En el año 2016 se llevó a cabo el estudio DIADERM para describir la actividad dermatológica ambulatoria en España1. En este trabajo se observó que la principal vía de origen de los pacientes a la consulta de dermatología era el propio dermatólogo en un 34% de casos, seguido de atención primaria (AP). Del mismo modo, el principal destino de los pacientes tras la consulta era el propio dermatólogo, y un 30% de las visitas eran altas1. Sin embargo, cabe suponer que estas rutas puedan depender de otras variables, como el carácter público o privado de la consulta, la edad de los pacientes, o si se trata de una consulta monográfica. El estudio de las rutas de derivación en función de estas variables y el conocimiento del porcentaje de consultas que resultan en el alta del paciente tiene interés desde el punto de vista de la gestión sanitaria. Aunque se ha descrito el destino de los pacientes vistos por dermatología en otros países2 carecemos de datos nacionales.

También en la teledermatología (TD), entendida como la atención sanitaria a distancia mediante el uso de tecnologías de telecomunicación3, el conocimiento de las rutas de derivación de los pacientes puede servirnos como un indicador sobre el uso que se está haciendo de esta modalidad asistencial en España. Múltiples estudios han mostrado su capacidad para reducir tiempos de espera, servir de triaje para las derivaciones desde AP, o permitir el acceso fácil a atención especializada desde localizaciones remotas4–10. España es uno de los países que más publicaciones tiene sobre TD11, y es una modalidad de consulta en auge en nuestro país, que en 2014 era llevada a cabo por 70 centros, más del 25% de todos los servicios de dermatología públicos de España12. Usando la información de la encuesta DIADERM podemos describir las rutas de derivación en TD y sus características.

El objetivo de este trabajo es describir las rutas de derivación de los pacientes vistos en consulta externa de dermatología en España, así como la frecuencia y características de las consultas por TD en España.

El estudio DIADERM ha permitido obtener estimaciones nacionales representativas sobre el origen y derivación de los pacientes en consulta ambulatoria dermatológica y sobre el uso de la TD en España. El origen principal de los pacientes de financiación pública es la AP y la propia consulta de dermatología, dado que el acceso directo no es posible teóricamente en este ámbito. Aun así, llama la atención que un 10% tiene un origen directo; posiblemente algunos de ellos correspondan a pacientes procedentes de la urgencia, variable que no se recogió. En el ámbito privado, la mayoría de pacientes tienen un origen directo y solo un 16% proceden de dermatología, cifra que incluye las revisiones. Debe tenerse en cuenta que, al ser el acceso directo teóricamente imposible en la sanidad pública, la diferencia que observamos con la consulta privada es estructural e impuesta por el sistema. El alto porcentaje de origen directo en la privada sugiere una alta demanda de atención dermatológica en España, y se puede asumir que algunos de estos pacientes sean vistos por AP en el sistema público.

Un indicador frecuentemente utilizado en gestión sanitaria para evaluar la actividad de consultas externas es el índice sucesivas/primeras, resultado de dividir las consultas sucesivas por las de primera visita13. Este índice ayuda a estimar la capacidad resolutiva de una consulta, aunque no tenga en cuenta las posibles reentradas de problemas no resueltos. En nuestro estudio, si asumiéramos que todos los pacientes que proceden del dermatólogo son revisiones, tendríamos un índice de 0,8 en el ámbito público y de 0,2 en el privado. Estos valores sugieren una alta capacidad resolutiva, aunque es llamativo que no cuadren con las derivaciones, donde, en los 2 ámbitos, 2/3 de los pacientes se revisan en dermatología. Desconocemos la causa, aunque podría deberse a que muchas de las revisiones sean a largo plazo, o a que exista una alta tasa de absentismo de pacientes en la consulta, especialmente la privada. Asimismo, las estadísticas oficiales arrojan un porcentaje superior de revisiones en la consulta privada, de un 41%14. Sin embargo, la población estudiada en su caso es distinta, ya que incluyen solo centros polivalentes con cirugía mayor ambulatoria o técnicas de diagnóstico por imagen, lo que probablemente deje fuera muchas de las consultas privadas incluidas en DIADERM.

Nuestros datos de destinos pueden compararse con el estudio de Bertanha et al., en el que se analizaba el destino de los pacientes vistos en una consulta de triaje de pacientes nuevos de dermatología en Brasil, que aporta una cifra parecida de altas (33%)2. Curiosamente, no hemos encontrado diferencias significativas en el destino de los pacientes entre el ámbito público y el privado. Este resultado es paradójico, dado que en función del origen de los pacientes sí se encontraba una posible mayor capacidad resolutiva en la consulta privada, algo que ya comentamos anteriormente. En cuanto al tipo de consulta la menor tendencia a dar altas en la consulta monográfica, comparada con la general, probablemente se deba a que en la primera hay una menor proporción de pacientes nuevos, y a que los diagnósticos más frecuentes son enfermedades crónicas u oncológicas (tabla 1) que requieren un mayor seguimiento.

En torno a un 1% de las consultas se realizó por telemedicina. Representa un porcentaje pequeño del total de consultas, aunque sabemos por un estudio reciente que la TD está implantada en más del 25% de los servicios de dermatología en España12, con cifras superiores a las de Estados Unidos, donde una reciente encuesta mostró que un 11% de los dermatólogos del país hacía uso de la TD15, e inferiores a Reino Unido, donde el porcentaje era del 48%16. El uso de la TD fue más frecuente en Galicia, Cataluña y Andalucía. Es posible que la implantación desigual de la historia clínica electrónica17, el interés dedicado por las comunidades u hospitales y la presencia de equipos de dermatólogos con interés en la materia expliquen estas diferencias regionales. Sabemos por recientes estudios que la TD está muy implantada en estas 3 comunidades, aunque es Madrid la comunidad en la que más servicios cuentan con ella12. El origen de los pacientes fue mayoritariamente de AP, algo esperable dado que su uso más frecuente es el de triaje para evitar derivaciones innecesarias y reducir los tiempos de espera7,11. Un 17% de los pacientes tenía origen directo. El acceso a TD mediante aplicaciones de smartphone podría ser una explicación, sin embargo esto no se investigó en nuestra encuesta. Una encuesta realizada en 2014 solo analizó el uso de la TD en centros públicos12, por lo que serían interesantes nuevos estudios que investiguen la implantación de la TD de acceso directo mediante aplicaciones en España. El ámbito de financiación y la edad de los pacientes no eran significativamente distintos de los vistos en consulta presencial.

Las limitaciones del estudio incluyen las propias de la encuesta, cuya participación no fue completa (el porcentaje de respuesta fue del 60%), si bien el tamaño de la muestra ya contemplaba esta dificultad y se había sobreestimado. En segundo lugar, admitimos que en el destino de los pacientes pudo haber ambigüedad entre las opciones «alta» y «alta con seguimiento por AP», especialmente en telemedicina, donde en el sistema público el paciente normalmente acude a AP a recibir el resultado, aunque no precise seguimiento; esto puede restar fiabilidad a dichos resultados. En tercer lugar, el número de pacientes vistos por TD fue pequeño, lo que hace que la precisión de sus resultados sea muy baja. Además, la distribución desigual de la actividad de TD puede hacer que la muestra dé un resultado sesgado. Por último, dado que el estudio de sus características no era no era un objetivo inicial de la encuesta, no han podido ser estudiadas muchas variables específicas a esta disciplina que podrían haber sido de interés.

Como conclusiones, nuestros resultados sugieren que las consultas de dermatología en España presentan una alta capacidad resolutiva. Algunas de las diferencias observadas entre ámbito público y privado obedecen a diferencias estructurales del sistema sanitario: hay más origen directo en la privada porque solo es posible derivar pacientes a dermatología en la pública desde otro especialista o desde AP. El gran porcentaje de origen directo en la privada indica una demanda alta de los servicios dermatológicos en España. Es asumible que un gran número de estos pacientes estén siendo vistos en AP. Podría ser interesante desarrollar trabajos que evalúen el coste efectividad del manejo de pacientes en AP frente a dermatología en el acceso directo.

La TD representa un porcentaje pequeño de las consultas dermatológicas, y su mayor uso se da en Galicia. Finalmente, el acceso a la TD en España se da en un porcentaje relevante por vía directa, lo que podría deberse al uso de aplicaciones de smartphone. En resumen, los datos presentados son los primeros, hasta donde sabemos, que recogen las rutas de derivación de los pacientes y la frecuencia y características de la TD en España. Creemos que la realización de estudios similares en el futuro puede tener interés para conocer la evolución temporal de estas variables. La inclusión de otras variables relativas a la TD, como el método usado (en vivo o en diferido), quién toma las fotos o el uso de aplicaciones de smartphone en futuras encuestas puede tener interés, dado el creciente uso e interés de esta disciplina.

El estudio DIADERM está promovido por la Fundación Piel Sana de la AEDV, que ha recibido ayuda económica de Novartis. La compañía farmacéutica no ha participado en la recogida de datos, ni en el análisis de los datos, ni en la interpretación de los resultados. Guillermo González-López ha recibido la beca Juan de Azúa de la Fundación Piel Sana de la AEDV, dentro de la cual se ha realizado el presente trabajo.

Los autores no reconocen ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.