La condrodermatitis nodularis helicis (CNH) es una enfermedad que afecta la piel y el cartílago del pabellón auricular, manifestándose como un nódulo solitario doloroso al nivel del hélix y en menor frecuencia del antehélix. Su etiopatogenia es desconocida, aunque se ha descrito que podría originarse por una disminución del flujo sanguíneo debido a periodos prolongados de presión sobre el cartílago auricular. El tratamiento es difícil, con numerosas recidivas tanto con el tratamiento conservador como con el quirúrgico.
Presentamos el caso de una mujer de 83 años que acudió a nuestra consulta por presentar un nódulo eritematoso con ulceración central en el hélix de la oreja izquierda, muy doloroso al tacto, de 2 años de evolución, que no había mejorado con la aplicación de tandas de corticoides tópicos (fig. 1). La biopsia cutánea mostró hiperqueratosis, una epidermis acantósica sin signos de displasia y una dermis superficial con numerosos capilares ectásicos.
Ante estos hallazgos, y descartada la malignidad de la lesión, se realizó el diagnóstico de CNH, y se inició tratamiento tópico con nitroglicerina al 2% en gel una vez cada 12 h durante 3 meses. Se observó mejoría en la apariencia de la lesión (fig. 2), y casi completa desaparición del dolor. Se realizó una valoración del dolor con una escala visual analógica (10=dolor insoportable/0=no dolor) que pasó de 8 en la primera visita a 1 a los 3 meses de tratamiento tópico. Por lo tanto, después de 4 meses desde el inicio del tratamiento, 3 de tratamiento y uno de control, la paciente presentó una importante mejoría de la clínica, sin haber sufrido ningún efecto adverso.
La CNH es una entidad inflamatoria caracterizada por un nódulo solitario de pocos milímetros al nivel del hélix, y en menor frecuencia del antehélix, de color rosado o rojizo, a veces con ulceración y costra central, bien delimitado y firme al tacto. Característicamente es muy doloroso a la presión, hecho que puede ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades tales como la queratosis actínica, el carcinoma escamoso o el carcinoma basocelular1.
Histológicamente se caracteriza por una capa córnea hiperqueratósica con áreas de paraqueratosis, acantosis y en ocasiones con presencia de una úlcera cubierta por una costra. En fases más avanzadas la dermis se encuentra degenerada, con aumento de los vasos así como de un infiltrado inflamatorio perivascular2. Si la biopsia incluye cartílago, hecho que no ocurre en hasta el 30% de las biopsias1, se observará degeneración de este tejido.
La etiopatogenia de esta entidad es desconocida. Se cree que un traumatismo repetitivo o periodos prolongados de presión, como los que ocurren durante el sueño nocturno, podrían inducir isquemia del cartílago y del pericondrio auricular, dada la ausencia de una capa gruesa de tejido celular subcutáneo que proteja dichas estructuras3. Una vez instaurada la isquemia se produciría la necrosis del cartílago con la consiguiente eliminación transepitelial de este material degenerado4, por lo que actualmente hay quien considera la CNH como una dermatosis perforante5.
Es por esta razón que recientemente se ha descrito el uso de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la CNH, dados sus conocidos efectos vasodilatadores. Flynn et al. describieron una serie de 12 pacientes con CNH tratados con nitroglicerina en gel al 2% una vez cada 12 h durante 3 meses, con tasas de mejoría de hasta el 92%. De estos el 61,5% presentaron desaparición completa de la lesión visible, así como del dolor, y en el 30,8% desaparición del dolor pero con persistencia de algún grado de lesión visible2.
La nitroglicerina tópica actuaría relajando la musculatura lisa arteriolar, reestableciendo el flujo sanguíneo y revirtiendo la necrosis del cartílago. El efecto adverso más frecuente de la nitroglicerina tópica para otras indicaciones es la cefalea transitoria, que puede afectar hasta al 72% de los pacientes, aunque en los casos tratados por CNH este efecto adverso solamente se observó en el 17% de los pacientes2.
Otros tratamientos conservadores para la CNH incluyen la aplicación de corticoides tópicos o intralesionales6, la terapia fotodinámica7, o el empleo de dispositivos para evitar la presión4,8, con tasas de curación del 61-87%. Las técnicas quirúrgicas, como la resección del cartílago conservando la piel9 o sin conservarla10, consiguen la curación hasta en el 83%. Sin embargo, en la mayoría de estudios no se especifica si la curación implica desaparición de la lesión visible o solamente del dolor, y los tiempos de seguimiento son muy dispares, por lo que resulta difícil establecer comparaciones entre los distintos tipos de tratamiento.
En resumen, presentamos un nuevo caso de CNH tratado con éxito con nitroglicerina al 2% en gel, mejorando sustancialmente la clínica de dolor por la que consultaba la paciente. Consideramos este tratamiento una buena alternativa posible a los tratamientos previamente usados, con buena tolerancia, sin efectos adversos y buenos resultados clínicos.
