Actas Dermosifiliogr., 1998;89:409-413

CASOS CLÍNICOS

Carcinoma de células de Merkel: Presentación de dos casos y revisión de la literatura

FAUSTINO ACEBAL***

JESUS TERCEDOR*

EMILIO REDONDO**

ELISABETH MASSARE**

SILVIA BUDIÑO***

DARIO SANCHEZ***

JOSÉ LUIS SALINAS***

VALENTIN GARCIA MELLADO*

Sección de Dermatología*, Servicio de Anatomía Patológica** y Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial***. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Correspondencia:

JESÚS TERCEDOR. Camino de Purchil, 54. 18004 Granada.

Aceptado el 23 de marzo de 1998.

Resumen.--Se presentan dos casos de carcinoma de células de Merkel (CMM) de la región facial. El primero es una mujer de 74 años, alcanzó en dos meses un diámetro de 2 cm en la mejilla derecha. Un mes después de la extirpación se detectó una metástasis ganglionar en región parotidea. Tras linfadenectomía y radioterapia, la enferma está libre de lesiones tras dos años de control. El segundo caso corresponde a una mujer de 82 años que mostraba en región preauricular un carcinoma basocelular y un CCM, de 3 cm, que recidivó al mes de su extirpación. La paciente murió poco después por un infarto de miocardio.

El CCM es una neoplasia poco frecuente de la piel pero que debe de entrar en el diagnóstico diferencial de las lesiones de crecimiento rápido. El tratamiento primario de esta lesión debe ser quirúrgico. A pesar de un diagnóstico y tratamiento precoz tiene un mal pronóstico debido a su gran agresividad y tendencia a metastatizar localmente y a distancia.

Palabras clave: Cabeza y cuello. Carcinoma de células de Merkel.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor maligno neuroendocrino con características de diferenciación epitelial. Fue descrito por primera vez por Toker en 1972 (1) como carcinoma trabecular de la piel, creyendo que derivaba de células de las glándulas sudoríparas. Posteriormente Tang y Toker demostraron mediante microscopía electrónica gránulos citoplasmáticos neurosecretores y sugirieron su origen en las células de Merkel (2) (CM), aunque ese origen no ha sido definitivamente probado (3). Esta neoplasia ha recibido una gran variedad de nombres, como carcinoma primario de células pequeñas de la piel (4), carcinoma de células de Murky (5), tumor maligno de células de Merkel (6) APUDoma cutáneo (7) carcinoma primario endocrino de la piel (8). Ha prevalecido la denominación de carcinoma de células de Merkel, aunque también se le llama carcinoma neuroendocrino de la piel (6, 9).

La incidencia aproximada de este tumor es desconocida. Si bien se presenta principalmente en la raza caucasiana, también se ha descrito en la raza negra (10) y en los polinesios (11). No hay una predilección en cuanto a sexos (12) pero sí en relación a la edad y la localización: típicamente aparece en personas mayores de 65 años (13) siendo su localización mas frecuente la piel de la cabeza y el cuello (14) (50%).

El aspecto clínico de este tumor es un nódulo solitario en forma de cúpula o como una placa indurada. Generalmente tienen un tamaño menor de 2 cm. Presenta una coloración rojo violácea y de superficie brillante. Puede estar ulcerado o no y con frecuencia tiene telangiectasias suprayacentes.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Mujer de 74 años con antecedentes personales de HTA y DMNID que presentaba en mejilla derecha una lesión eritemato-violácea, de superficie elevada, y con un período de evolución de alrededor de tres meses, la cual progresivamente aumentó de tamaño hasta alcanzar unos 2 cm de diámetro (Fig. 1). La palpación de cuello fue negativa. Se le realizó tumo- rectomía y cierre directo de los bordes. El estudio histológico mostró una formación constituida por elementos celulares redondeados con núcleo central y escaso borde citoplásmico; se disponían en trabéculas y nidos de localización dérmica. Se veían abundantes mitosis (Fig. 2). La inmunocitoquímica mostró una negatividad para el antígeno leucocitario común y positividad para la enolasa neuroespecífica. Un mes más tarde se detectó un nódulo localizado en polo inferior de parótida, de 2 x 1 cm de diámetro, móvil, doloroso y duro a la palpación. No evidencia de recidiva local. Por el servicio de Cirugía Maxilofacial se solicitaron estudios complementarios para diagnóstico de dicha tumoración y, ante la sospecha de recidiva regional de su enfermedad, estudio de extensión. La PAAF es informada como metástasis de carcinoma de células redondas; compatible con metástasis de carcinoma de células de Merkel. La gammagrafía ósea y la ecografía hepática eran normales.

FIG. 1.--Aspecto macroscópico de la lesión del caso 1.

FIG. 2.--Tinción con Hematoxilina-Eosina. Obsérvese una intensa actividad mitótica tumoral.

Valorado el caso por el comité oncologico se decidió hacer un tratamiento quirúrgico (parotidectomía y vaciamiento cervical funcional) y posterior radioterapia. En la pieza operatoria se observaban múltiples adenopatías siendo sólo una de ellas metastásica de carcinoma de células de Merkel (situada en cola parotidea, con rotura capsular e invasión de la glándula superficialmente) y el resto reactivas. En la parte correspondiente a la parotidectomía no se apreciaban metástasis tumorales. Se realizó tratamiento radioterápico de la zona. Dos años después no ha habido evidencia de enfermedad.

Caso 2

Paciente de 82 años, que acudió por presentar dos tumores en la hemicara derecha de unos seis-siete meses de evolución que habían crecido hasta alcanzar las dimensiones de su ingreso. Entre los antecedentes personales destacaban HTA, cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular, insuficiencia renal crónica, hiperuricemia, anemia ferropénica y poliquistosis renal.

En la exploración física se apreciaron dos tumores localizados en región preauricular derecha, de 3 y 1,5 cm de diámetro, con superficie elevada, bordes eritematosos, centro cubierto por costra y base infiltrada. La palpación cervical no demostró adenopatías cervicales locorregionales. Se intervino realizándosele extirpación con margen de 5 mm y cierre por planos del defecto. El estudio histológico informó la lesión de menor tamaño como de carcinoma basocelular. La de mayor tamaño era un tumor densamente celular con algunas agrupaciones trabeculares y cordonales en un estroma muy escaso. Los elementos celulares eran monomorfos y presentaban núcleos redondeados con escaso ribete citoplasmático, cromatina fina y varios nucleolos pequeños. Las mitosis eran muy frecuentes. Las técnicas de inmunoperoxidasa eran negativas para las citoqueratinas estándar (no para las de bajo peso molecular) y positivas para la enolasa neuroespecífica. La microscopía electrónica demostró la presencia de gránulos neurosecretores electrodensos de halo claro y filamentos intermedios perinucleares.

Recidivó al mes de la intervención y se intervino de nuevo realizando extirpación con 3 cm de margen. A los quince días de la intervención fue valorada decidiéndose dar radioterapia complementaria. Dos meses después falleció a consecuencia de un infarto de miocardio.

DISCUSIÓN

La histogénesis, diagnóstico y tratamiento de esta neoplasia son aún controvertidos. Las CM se encuentran principalmente en la dermis, y se han visto en gran número alrededor de los folículos pilosos (14) y en la matriz ungueal de los dedos de manos y pies. Hay similitudes entre los patrones de teñido inmunohistoquímico de las CM y de las células del CCM, pero algunos autores son escépticos en cuanto a su origen a partir de las CM pues consideran incongruente con dicha teoría que exista expresión en el CCM de neurofilamentos y algunos neurotransmisores (el más notable la metencefalina). Además agregan que las CM pueden ser encontradas en la epidermis, sitio poco frecuente para el CCM (15, 16). La etiología de este tumor es desconocida, pero el hecho de que se localice principalmente en zonas de la piel expuestas al sol y que con frecuencia hay sincrónicamente o metacrónicamente carcinoma de células basales (como en nuestro caso) o carcinomas espinocelulares hace pensar que pueda existir una asociación actínica (17).

Al microscopio óptico el carcinoma de células de Merkel es difícil de distinguir histológicamente de otros tumores de células pequeñas poco diferenciadas. Se describen tres patrones histológicos en este tumor (1): trabecular (es el más diferenciado y aparece en menos de un cuarto de los casos), de células intermedias y de células pequeñas cuya presencia se considera signo de mal pronóstico (18).

Al microscopio electrónico las células del CCM son similares a las CM normales. El estudio ultraestructural es el primer medio por el que se puede diferenciar el CCM de otros tumores poco diferenciados de células pequeñas (19). Este carcinoma contiene a nivel citoplásmico característicos gránulos electrodensos de halo claro (20), así como agregados paranucleares de filamentos intermedios compuestos por citoqueratinas solamente o en combinación con neurofilamentos (11).

Mediante técnicas de inmunocitoquímica se observa que los CCM expresan marcadores epiteliales y neuroendocrinos (21). Este tumor se marca con anticuerpos monoclonales anti-citoqueratinas de peso molecular bajo (marcador epitelial) y frente a la enolasa neuroespecífica (18, 22, 23), lo cual permite diferenciarlo del linfoma, melanoma y metástasis de carcinoma de células de avena de pulmón (24). No obstante, ocasionalmente la tinción para citoqueratinas de bajo peso molecular es negativa (23). Marcadores ausentes en este carcinoma son el antígeno leucocitario común que lo diferencia de las leucemias y linfomas, y la proteína S-100 que lo diferencia del melanoma y tumores fibrohistiocitarios (23).

Dada la naturaleza muy agresiva y una gran tendencia a metastatizar precozmente tanto regional como sistémicamente, una mala valoración prequirúrgica puede conducir a una escisión incompleta o con escasos márgenes del tumor debido a la extensión dérmica y subcutánea del mismo. Este patrón de crecimiento se ha comparado con el del melanoma por lo que se sugieren unos márgenes adecuados de unos 2,5-3 cm de reborde sano alrededor de la lesión. Hay consenso en realizar linfadenectomía cuando hay adenopatías palpables regionales, un tumor primario muy grande o una recurrencia, pero la controversia aparece cuando se plantea la linfadenectomía profiláctica (25). Rice y cols. (4) consideran que la linfadenectomía está indicada teniendo en cuenta que más del 25% de los pacientes tienen metástasis ocultas en el momento de presentación y hasta el 48% desarrollan metástasis a distancia en el curso de su enfermedad. Consideran también necesario hacer una parotidectomía cuando el tumor usa como vía linfática de drenaje los linfáticos parotideos. Ratner y cols. (3) no consideran necesario hacer una disección ganglionar profiláctica en ausencia de adenopatías, si bien se encuentra justificada cuando (26) hay algún factor de mal pronóstico (tamaño mayor de 2 cm, índice mitótico mayor de 10 por campo, evidencia histológica de invasión linfática, patrón histológico de células pequeñas). Goepfert y cols. (27) aconsejan una disección bilateral del cuello cuando el tumor primario se encuentra en o cerca de la línea media.

El CCM es radiosensible por lo que la radioterapia ha sido usada como tratamiento definitivo o como tratamiento adyuvante junto con cirugía y/o quimioterapia. La dosis es equivalente a la usada para el carcinoma espinocelular (45-60 Gy). La mayoría de los autores mantienen que el campo de radiación debe cubrir la zona del tumor primario, el lecho operatorio, cicatriz postoperatoria, linfáticos de drenaje del área y todo ello con un margen generoso (28).

Está ampliamente documentada la quimiosensibilidad del CCM (15), aunque las respuestas descritas han sido variables incluso aplicando la misma pauta de quimioterapia. Feun y cols. (29) recomiendan usar agentes quimioterápicos activos frente al carcinoma de células pequeñas del pulmón en pacientes con enfermedad irresecable. Se considera que la quimioterapia puede prolongar la vida de los pacientes que alcanzan una respuesta completa, pero que una vez que el tumor recurre el curso de la enfermedad se ve acelerado.

Algunos autores consideran el método de elección para el tratamiento del CCM de cabeza y cuello la escisión local con margen de 2,5-3 cm junto con disección ganglionar profiláctica (14, 30). Si el territorio de drenaje linfático atraviesa la parótida realizan parotidectomía. El tratamiento quirúrgico inicial se continúa con radioterapia y en ocasiones se le asocia quimioterapia. Tratamiento quimioterápico aislado solamente como paliativo en pacientes con enfermedad avanzada. Otros autores (3) ante la enfermedad localizada sólo hacen la disección ganglionar profiláctica cuando aparecen los signos de mal pronóstico.

Abstract.­This article reports two cases of Merkel Cell Carcinoma (MCC) of the head. The first one was a 74-year-old woman who presented with a nodule, 2 cm in diameter and 2-month datration on the right cheek. One month after excision, a lymph node metastasy appliared on the parotid area. After lymphadenectomy and radiotherapy. The patients is well and alive two years later. The second case was a 82-years-old woman with a basal cell carcinoma and a MCC, 3 cm in diameter, on the prearicular area. MCC recurred 1 month after excision. The patient died little after by myocardial infarction.

MCC is an uncommon neoplasm of the skin, but must be taken into account in the differential diagnosis of any tumour of rapid growth. Surgery should always be the primary treatment. Despite of an early diagnosis and treatment the prognosis is very poor due to its high aggressiveness and propensity for local and distant metastasis.

Acebal F, Tercedor J, Redondo E, Massare Elisabeth, Budiño S, Sánchez D, Salinas JL, García Mellado V. Merkel cell carcinoma: two cases and literature review. Actas Dermosifiliogr 1998;89: 409-413.

Key words: Head and neck. Merkel Cell Carcinoma.

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