Se ha llevado a cabo con el programa SAS (versión 9.1) y se ha considerado como nivel de significación estadística p < 0,05.

Para comprobar la existencia de relación entre variables cualitativas se ha usado la prueba de la Chi cuadrado; en los análisis en los que esta prueba resultó significativa, se aplicó posteriormente un análisis de correspondencias simples para determinar qué modalidades de las variables estaban relacionadas entre sí. Para determinar si existían diferencias con respecto a las variables cuantitativas se ha utilizado el análisis de la varianza (ANOVA), así como las pruebas estadísticas no paramétricas de la mediana, de Mann–Whitney, de Wilcoxon y de Kruskal-Wallis; para saber entre qué grupos existían diferencias se han realizado las pruebas múltiples de Duncan.

El conjunto de la muestra incluye 526 melanomas en 506 pacientes. En la tabla 2 se presentan los datos clínicos y patológicos completos. Los datos más relevantes son expuestos a continuación.

De los 526 MM, el 44,5 % fue en varones y el 55,5 % en mujeres, con una edad media de 56,6 años (desviación estándar [DE] 18,3) y sin diferencias entre ambos sexos. La mediana de la edad fue 56,8 años; el paciente más joven tenía 14,6 años y el de más edad 96,5.

El espesor medio de Breslow en conjunto fue de 2,63 mm (DE 4,84) y la mediana de 0,98 (intervalo 0–65 mm). El tamaño medio global fue de 16,59 mm (DE 12,11) y la mediana de 14 mm (2–80 mm). Los MM diagnosticados en varones tendieron a ser más profundos (Breslow medio 3,14 mm) y de mayor tamaño (media 17,77 mm) que los de las mujeres (2,23 mm y 15,67 mm, respectivamente), aunque estas diferencias no alcanzaron la significación estadística (p = 0,05).

Las localizaciones por orden decreciente en frecuencia global fueron el tronco, los miembros inferiores (MMII) y la cabeza y el cuello. Se encontraron diferencias significativas por sexos, de forma que en los varones hubo un claro predominio en el tronco, mientras que las mujeres tuvieron mayor frecuencia de MM en los MMII, seguidos del tronco y la cabeza (Chi cuadrado, análisis de correspondencias simples). El tipo histológico más frecuente en estos 15 años fue el melanoma de extensión superficial (MES), sin que hubiera diferencias entre sexos.

En la tabla 3 se detallan los datos de los MM según la edad a la que se diagnosticaron, con claras diferencias en todas las características clínico-patológicas entre los pacientes mayores y menores de 60 años.

Los MM detectados en los pacientes mayores de 60 años fueron significativamente más gruesos y de mayor tamaño que los de pacientes menores de esa edad (ANOVA, prueba de Duncan).

Las localizaciones más frecuentes hasta los 60 años fueron el tronco y los MMII, mientras que después de esa edad el predominio por unas zonas concretas no fue tan acusado, siendo la localización más frecuente la cabeza y el cuello; asimismo, destacó en mayores de 60 años la localización acral, que fue infrecuente en otros grupos de edad y aquí supuso el 16,8 % de todos los melanomas (fig. 1) (Chi cuadrado, análisis de correspondencias simples).

Figura 1.

Localización de los melanomas (MM) por edades (en porcentaje sobre el total de cada grupo). En mayores de 60 años destacaron los MM en la cabeza y en las zonas acrales (Chi cuadrado, análisis de correspondencias simples). MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores.

(0.1MB).

En cuanto a los tipos histológicos, en mayores de 60 años hubo mayor proporción de LM, melanomas sobre lentigo maligno (MsLM), melanomas nodulares (MN) y melanomas lentiginosos acrales (MLA) que en los pacientes jóvenes (Chi cuadrado, análisis de correspondencias simples), aunque en todas las edades el tipo más frecuente fue el MES.

En la tabla 4 se detallan todos los datos recogidos en este análisis, cuyos resultados más relevantes son los que desarrollamos a continuación.

El número total de MM en cada quinquenio aumentó desde 124 en el primero hasta 217 en el tercero. No hubo diferencias en la edad de diagnóstico.

Paralelamente al aumento en el número de casos, fue disminuyendo el espesor medio (con diferencias estadísticamente significativas entre el primer periodo y los otros dos, en los cuales se mantuvo la tendencia descendente, pero con diferencias menos acusadas; ANOVA, prueba de Duncan) y el tamaño de los MM (diferencias significativas entre los tres periodos; ANOVA, prueba de Duncan) en el momento del diagnóstico (fig. 2). El aumento del número de MM en estos años fue a expensas de MM de menos de 1 mm de Breslow. Sin embargo, aunque el porcentaje de MM de más de 4 mm fue disminuyendo progresivamente, apenas hubo cambios en el número absoluto.

Figura 2.

A lo largo de los 15 años incluidos en este trabajo, los melanomas se extirparon siendo cada vez más finos y más pequeños en superficie. En el espesor de Breslow hubo diferencias significativas entre el primer quinquenio y los dos siguientes; en el tamaño las diferencias fueron entre los tres periodos (ANOVA, prueba de Duncan).

(0.11MB).

En la distribución por localizaciones no hubo cambios con el tiempo, mientras que en los tipos histológicos hubo un aumento de los MM in situ y disminuyeron porcentualmente los MN (Chi cuadrado, análisis de correspondencias simples) (fig. 3), aunque estos últimos se mantuvieron estables en número absoluto.

Figura 3.

Evolución de los tipos histológicos de melanoma con el tiempo (en porcentaje sobre el total del periodo). Progresivamente fueron aumentando los melanomas in situ y disminuyendo los nodulares (Chi cuadrado, análisis de correspondencias simples). LM: lentigo maligno; M: melanoma; Mc: melanoma sobre nevus congénito; MES: melanoma de extensión superficial; MLA: melanoma lentiginoso acral; M: melanoma; MN: melanoma nodular; MsLM: melanoma sobre lentigo maligno.

(0.11MB).

Hemos podido comprobar que han aumentado los melanomas diagnosticados en el Hospital La Paz de Madrid y su área de influencia en los sucesivos quinquenios. Según datos proporcionados por el Gabinete de Comunicación del Hospital La Paz, la población oficial del área V de Madrid en 1990 era de 550.242 personas, aumentando hasta 787.962 en 2004 (aumento del 43 % respecto a la población inicial). El número de MM incluidos en este trabajo en cada quinquenio aumentó en estos 15 años un 75 % (de 124 en el primer periodo a 217 en el tercero).

Somos conscientes de que las revisiones de casos de centros individuales no permiten extraer conclusiones sobre la evolución de la incidencia poblacional, por la gran influencia en los mismos que pueden tener circunstancias ajenas a la epidemiología del MM. Por ejemplo, en nuestro caso no hemos contabilizado los MM del área V de Madrid detectados y extirpados en consultas u hospitales ajenos al Hospital La Paz, y sabemos que una parte de la población, de un poder adquisitivo acomodado, podría haber utilizado la medicina privada para este fin. Sin embargo, en España no hay un registro nacional que permita conocer la incidencia anual global de MM, por lo que las estimaciones sobre su aumento solo pueden realizarse desde series limitadas a uno o varios centros. El registro que reúne el mayor número de MM es el creado en 1997 por la Academia Española de Dermatología y Venereología 21, que recoge casos de toda España y proporciona una información epidemiológica de indudable valor, pero del que tampoco se pueden extraer datos exactos de incidencia pues solo incluye los casos voluntariamente comunicados por algunos dermatólogos.

Progresivamente han ido disminuyendo el espesor y el tamaño de los MM detectados en el Hospital La Paz y su área de influencia, tendencia que, junto con el aumento del número de casos, ya comenzó a finales de los años ochenta 22. Esta misma comparación entre melanomas de un mismo centro en los distintos periodos se ha llevado a cabo en otros hospitales españoles 13–15,17,23,24, comprobando en casi todos ellos cómo con el tiempo ha aumentado el número de melanomas diagnosticados, aunque, afortunadamente, también han ido disminuyendo los espesores tumorales, los niveles de invasión y la proporción de MN.

Desde nuestro punto de vista, la tendencia general al diagnóstico cada vez más precoz del melanoma está influida por varios factores, principalmente por una mayor información de la población general y una mejor formación de los médicos que intervienen en el diagnóstico y tratamiento de esta neoplasia, junto con la ayuda de algunos avances técnicos. En las últimas décadas, el seguimiento de pacientes de alto riesgo con controles fotográficos y la exploración con dermatoscopia se han ido implantando en distintos centros de todo el mundo, con el objetivo de facilitar la sospecha precoz de melanoma. Se han realizado múltiples trabajos evaluando la utilidad de ambas técnicas y los datos disponibles hasta la fecha sugieren que con ellas se pueden identificar algunos MM que pasarían desapercibidos con las exploraciones convencionales, al objetivar la inestabilidad de lesiones nuevas o preexistentes mediante fotografías 25,26, o al añadir criterios dermatoscópicos sospechosos de melanoma a la atipia clínica 27,28. En 1995 comenzó a funcionar una Consulta especializada en Lesiones Pigmentadas (CLP) en el Hospital La Paz, que ha utilizado ambas técnicas en su práctica habitual, pero en el presente trabajo no hemos analizado el peso específico de la CLP en la disminución del Breslow y el tamaño de los melanomas en cada periodo.

En la misma línea que en otros trabajos 14,19,20,29,30, hemos encontrado una disminución relativa de los tumores mayores de 4 mm de profundidad y de los MN, pero con un número absoluto estable en los distintos periodos. Parece que con las medidas dirigidas a conseguir un diagnóstico más precoz se detectan más MM finos, pero no desciende el número de melanomas gruesos ni el de los nodulares, responsables de la mayor parte del gasto sanitario y la mortalidad por melanoma 31. En este sentido, puede parecer que los esfuerzos realizados carecen de utilidad, aunque quizá sin ellos podrían haber aumentado ambos capítulos (mortalidad y gasto) por un mayor número de melanomas profundos en el momento del diagnóstico.

Desgraciadamente, el espesor de Breslow no siempre se correlaciona con la demora en consultar. Hay tumores especialmente agresivos que llaman la atención del paciente y, a pesar de que este consulta rápidamente, se extirpan alcanzando una profundidad considerable, y hay otros detectados de forma casual que posiblemente también serían finos aunque se extirpasen un tiempo después. En la población no informada, la demora sí se relaciona con el Breslow, pero entre los pacientes que saben lo que es un melanoma, la profundidad se relacionaría más con la agresividad tumoral 32,33.

En resumen, ante el aumento del número de MM y la falta de grandes avances en el tratamiento en estadios avanzados, la prevención primaria y el diagnóstico precoz son las mejores estrategias para disminuir la mortalidad por melanoma. La combinación de una mejor información de la población, el mejor acceso a las consultas médicas y la mejor formación de los facultativos implicados en el diagnóstico de MM está consiguiendo que este sea cada vez más precoz. Del análisis por sexos y por grupos de edad se deduce que los mensajes sobre el melanoma y su diagnóstico precoz no llegan bien a los varones ni a los mayores de cierta edad, que en ocasiones siguen consultando con tumores localmente avanzados. El hecho de que se mantengan constantes las cifras de MM mayores de 4 mm de profundidad y de MN sugiere que hay un grupo de MM biológicamente muy agresivos cuya epidemiología difiere de la de los MM habitualmente más finos, y cuya incidencia no parece modificarse por las medidas encaminadas a un diagnóstico precoz realizadas hasta ahora.