La incidencia de melanoma crece a un ritmo anual de un 3% a un 7% entre la población caucasiana1, lo que se atribuye a la confluencia de diversos factores como el envejecimiento de la población, la reducción de la capa de ozono y los cambios en los hábitos de vida como consecuencia del culto por el bronceado. Tal es así que la exposición solar se considera uno de los mayores factores de riesgo ambiental modificable para melanoma.

Al sur de España se encuentra la Costa del Sol malagueña, que cuenta con más de 300 días de sol al año y es un referente de turismo residencial y de ocio. Al menos un 31,8% de su población son residentes extranjeros que proceden de países europeos menos soleados (148.320 personas de las cuales 25.664 son mayores de 65 años. Censo de 2010). Nuestra climatología mediterránea cubre las necesidades de esta población extranjera con un fenotipo, un genotipo y unas costumbres de exposición solar muy diferentes a las nuestras, que acude a nuestro país en busca de golf, sol y playa.

La incidencia de melanoma en la provincia de Málaga se encuentra subestimada debido a la ausencia de registros. Se desconoce, asimismo, en qué modo el melanoma afecta a los extranjeros que residen en zonas turísticas como la Costa del Sol. La confluencia de fototipos bajos, conductas de exposición solar de riesgo, sol y una alta incidencia de melanoma convierten a nuestra área sanitaria en el enclave ideal para llevar a cabo estudios epidemiológicos comparativos entre poblaciones.

El objetivo de nuestro trabajo es analizar la casuística de melanoma del Hospital Costa del Sol (hospital de referencia de la Costa del Sol occidental que acoge una población censada de 465.217 habitantes comprendida entre los municipios de Fuengirola y Manilva. Censo de 2010) y estudiar las diferencias clínico patológicas entre grupos de población española y centro-norte europea.

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, que incluyó a todos aquellos pacientes con melanoma cutáneo primario confirmado histológicamente durante el periodo 2005-2011 en población española (ES) y centro-norte europea (EU). Los datos fueron extraídos del registro de cáncer de piel de anatomía patológica y de los formularios de la historia clínica electrónica. La nacionalidad de los pacientes fue extraída de los datos administrativos contenidos en la historia clínica del paciente. Todos los datos recogidos en este proyecto fueron registrados de forma anónima, siguiendo estrictamente las leyes y normas de protección de datos en vigor (Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre de autonomía del paciente).

Se analizaron variables epidemiológicas (país de origen, edad, sexo, fototipo, hábitos de exposición solar) y clinicopatológicas (localización, tipo anatomoclínico, espesor tumoral, antecedentes familiares de melanoma, presencia de melanomas múltiples y cáncer de piel no melanoma confirmado con histología) (tabla 1).

Para el análisis estadístico se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas, y distribución de frecuencias para las cualitativas. En el análisis univariado se tomó como variable de comparación de subgrupos el país de origen (España vs norte y centro de Europa), y se utilizó el test de la «t» de Student para variables cuantitativas, y el test de la Chi-cuadrado con corrección por continuidad, o test de Fisher en su caso para las variables cualitativas. Se estableció en p<0,05 el límite de significación estadística. Los cálculos se realizaron con el programa SPSS versión 15 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU) (tabla 2).

La muestra obtenida fue de 340 pacientes (387 melanomas), de los cuales 229 eran españoles y 74 procedentes del centro y norte de Europa (48,6% del Reino Unido). Poco más de la mitad eran varones (50,8%). La edad media fue de 58,3 años (DE 16,6). Predominaban los fototipos i-ii (72,3%) y los hábitos de exposición solar recreacional (73,6%). El tronco fue la localización más frecuente y el melanoma de extensión superficial el tipo anatomoclínico predominante (55,1%).

En el análisis univariado los centro-norte europeos presentaron una edad al diagnóstico 10 años superior a los españoles (66,2 vs 56,2; p<0,001). No hubo diferencias entre sexos en ambos grupos (H/M=1). Predominaban los fototipos i-ii en los centro-norte europeos (90,3% vs 67,1% p<0,001) así como la exposición solar recreacional (93,7% vs 66,2% p<0,001). En ambos grupos la localización más frecuente fue el tronco, seguido de la cabeza y el cuello. En el análisis por sexos, en las mujeres centro-norte europeas la localización más frecuente fue la cabeza y el cuello seguida del tronco, mientras que en las españolas fue el tronco seguido de las extremidades inferiores. No hubo diferencias en la localización por nacionalidad en el sexo masculino. Atendiendo a la edad y a la localización de los tumores los pacientes EU eran mayores a los ES en todas las localizaciones: cabeza y cuello (ES 67,9 vs EU 73,5; p=0,063), tronco (ES 51,7 vs EU 64,0; p<0,01), extremidades inferiores (ES 51,9 vs EU 62,9; p=0,037), y extremidades superiores (ES 53,6 vs EU 65,8 p=0,01).

El tipo anatomoclínico más frecuente en ambos grupos fue el melanoma de extensión superficial (MES), seguido por el lentigo maligno (LM). Atendiendo a la localización el MES se localizaba fundamentalmente en el tronco y el LM en la cabeza y el cuello. En relación con el espesor tumoral los centro norte europeos presentaron más formas in situ (54,7% vs 48,1% p=0,03). En relación con los antecedentes familiares de melanoma los EU presentaron mayor predisposición familiar al desarrollo de melanoma respecto de los ES (9,5 vs 2,3; p=0,01). Respecto a la presencia de segundos melanomas los centro-norte europeos presentaron una incidencia 4 veces superior a los españoles (17,6% vs 4,4%; p=0,001). Lo mismo sucedió con el cáncer de piel no melanoma (CCNM), donde los centro-norte europeos presentaron una incidencia 3 veces superior a los españoles (47,2% vs 15,7%; p<0,001). Analizando el tipo de CCNM este fue mayoritariamente el carcinoma basocelular.

Este es el primer estudio epidemiológico de melanoma llevado a cabo en España en una población multicultural que revela diferencias significativas de presentación entre población española y centro-norte europea.

El promedio de casos incidentes de melanoma al año registrados durante el periodo 2005 a 2011 en el ámbito hospitalario del Hospital Costa del Sol fue de 55 casos al año, de los que el 25% correspondían a pacientes de origen centro y norte-europeo, mayoritariamente del Reino Unido. Aunque encontramos una incidencia hospitalaria elevada (11,8 casos/100.000 hab/año) no es posible compararla con las tasas de incidencia a nivel nacional donde las cifras más elevadas se recogen en mujeres en Gerona (8,24/100.000 hab/año)2 o con las tasas de Reino Unido, donde las cifras ascienden a 13,2/100.000 hab/año, ya que estas se realizan sobre registros poblacionales3.

En comparación con los españoles, los centro y norte-europeos presentaron una edad al diagnóstico más avanzada, un fototipo bajo (i-ii) y un hábito de exposición solar recreacional. Estos rasgos reproducen los factores de riesgo asociados a melanoma4,5 y describen al prototipo de paciente extranjero que, una vez retirado, acude a nuestro país dedicando gran parte de su tiempo a realizar actividades deportivas y de ocio al aire libre. Desconocemos la incidencia de melanoma en personas más jóvenes que viajan a nuestro país durante el periodo vacacional en busca del sol y que no son atendidos en nuestro sistema sanitario. En algunos países como Noruega el incremento de estos viajes vacacionales a destinos de sol, con latitudes más bajas, han tenido un efecto detectable en la incidencia de melanoma6.

A diferencia de otros estudios epidemiológicos2,3 no hubo diferencias entre sexos en ambos grupos. Esta nueva tendencia viene constatándose en países donde la incidencia de melanoma es elevada, como EE. UU., Australia, Nueva Zelanda, Noruega, Finlandia e Italia, entre otros3. Se ha postulado que esta tasa varón/mujer está relacionada con la incidencia, de forma que en aquellos países donde la incidencia es alta y las radiaciones intensas la tasa será idéntica para ambos sexos7.

En relación con la localización, la mayoría de las series nacionales encuentran que la localización más frecuente es el tronco, seguido de las extremidades inferiores8,9. En nuestra serie el tronco fue la localización más frecuente en ambos grupos, seguido de la cabeza y el cuello. Nagore et al.10 encuentran esta misma distribución en población española, y también Lipsker et al.11 en población francesa. Estos últimos proponen la existencia de 3 tipos de melanoma en función de la localización: un tipo de melanoma de crecimiento lento, que tiende a localizarse en áreas expuestas de forma intermitente (tronco), cuya incidencia está incrementándose de forma casi epidémica y que se relaciona con los cambios en los hábitos de vida, un segundo tipo de melanoma de crecimiento muy lento, que tiende a localizarse en áreas expuestas de forma crónica (cabeza y cuello), cuya incidencia también está aumentando y que se relaciona con el envejecimiento de la población tal y como se refleja en nuestra serie, y un tercer tipo de melanoma de crecimiento muy rápido y curso agresivo cuya incidencia se mantiene estable en el tiempo. En las mujeres españolas el tronco fue la localización más frecuente, por encima de las extremidades inferiores que clásicamente venían ocupando la primera posición1,2. Al igual que en otros países esta nueva situación responde a los cambios en los hábitos de exposición solar y al uso de prendas que dejan el tronco al descubierto12.

Respecto al tipo anatomoclínico, el melanoma de extensión superficial fue el patrón predominante en ambos grupos. Este patrón se ha descrito como el más frecuente en distintos trabajos nacionales2,8,9. Respecto al espesor tumoral en los centro-norte europeos predominaron las formas in situ. No podemos comparar este hallazgo con otras series, ya que algunos registros de cáncer de piel excluyen las formas in situ13. Este mayor porcentaje de formas in situ puede explicarse por las campañas de prevención y diagnóstico precoz de una población considerada de riesgo, y quizás responda a un patrón de exposición solar aguda en una edad avanzada, en las que no transcurre tiempo suficiente para desarrollar formas invasivas. Es posible que otros factores, como el seguimiento protocolizado de pacientes en la Unidad de Melanoma del Hospital Costa del Sol, el uso sistemático de la dermatoscopia14, y el empleo de registros de historia clínica electrónica específicos, influyan no solo en un diagnóstico precoz, sino también en un mayor registro de los mismos.

Aproximadamente el 5% de todos los melanomas cutáneos invasivos ocurren en un ambiente familiar con 2 o más familiares cercanos afectos. Esto indica que en una pequeña minoría de pacientes con melanoma los genes de baja prevalencia/alta penetrancia están involucrados. Además, el fenotipo típico del paciente con melanoma con la piel caucásica blanca, el cabello rojo o rubio y los ojos azules indica que los genes de alta prevalencia/baja penetrancia, tales como el MC1R, pueden interactuar con los factores ambientales, particularmente con la exposición al sol15 como probablemente ocurre en la población extranjera de nuestra serie.

Es llamativo el alto porcentaje de melanomas múltiples y CCNM en los pacientes extranjeros de nuestra serie, que supera las cifras recogidas en trabajos nacionales8,16 e internacionales17–19 y que sin duda responde a la interacción de factores endógenos (fenotipo, condicionantes genéticos) y exógenos (índice de radiación UV, quemaduras solares) así como conductuales (hábitos de exposición solar recreativa) que concurren en nuestro ámbito. Aunque es obvio que el daño solar acumulado y la menor respuesta inmune de las personas mayores pueden justificar el aumento de la incidencia de segundos melanomas y CCNM, también es cierto que estas personas mayores suelen dar menos importancia a los cambios en la piel y se autoexaminan menos a menudo que las personas más jóvenes20. Quizás esta alta incidencia de melanomas múltiples y CCNM también sea debida a los programas de seguimiento sistematizado de estos pacientes que permite el diagnóstico precoz de tumores localizados en áreas menos fotoexpuestas y que de otra forma pasarían desapercibidos. El CCNM hallado con más frecuencia fue el carcinoma basocelular, lo cual parece lógico si tenemos en cuenta que su desarrollo está condicionado por exposiciones solares intensas e intermitentes21 acompañadas de quemadura solar al igual que en el melanoma.

Un estudio comparativo reciente sobre CCNM en nuestra área sanitaria en población española frente a población centro-norte europea reveló que los centro-norte europeos presentaban más carcinomas múltiples (22,5% vs 13,4%), con predominio de tipos histológicos menos agresivos (CB superficial y CE in situ: 48,3% vs. 34,7%) en comparación con los españoles22.

Son limitaciones de este trabajo la variabilidad en el seguimiento de los pacientes y el desconocimiento del tiempo de estancia media de los pacientes extranjeros en nuestro país. También lo es la categorización de los hábitos de exposición solar en 2 únicos ítems (laboral/recreacional), ya que así se recogía en la historia clínica electrónica. Por otra parte, nuestro estudio solo incluyó pacientes atendidos en el ámbito sanitario público, sin que se incluyera información procedente de la práctica privada.

En conclusión, las diferencias fenotípicas y en los estilos de vida entre la población española y la centro-norte europea parecen determinar patrones diferentes de presentación del melanoma. Conocer estas diferencias permitirá orientar más adecuadamente las estrategias de prevención, así como el seguimiento de los pacientes con melanoma en poblaciones multiculturales como la de la Costa del Sol.

Los futuros estudios debieran ir encaminados a evaluar los factores de riesgo individuales y medioambientales asociados al desarrollo de melanoma en poblaciones multiculturales como la aquí descrita.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.