La escabiosis es una enfermedad infecciosa producida por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, parásito obligado de la piel del ser humano, en la que desarrolla su ciclo vital completo de 14 días. La transmisión generalmente requiere contacto de piel con piel. A pesar de su similitud con el genoma de la sarna animal, no se considera una zoonosis1,2. Afecta a personas de todas las edades, latitudes y condiciones socioeconómicas, y representa un importante problema de salud pública global3. Su incidencia presenta variaciones en el tiempo, y no hay consenso sobre si existe variación estacional4,5. La escabiosis puede tener diferentes características clínicas, pero las habituales se definen como escabiosis clásica6 o típica7.

En la reciente hoja de ruta 2021-2030, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera prioritaria su cobertura sanitaria universal y la determinación de su carga poblacional8. Sin embargo, existen muchas lagunas en el conocimiento de su epidemiología dado que en la mayoría de países —como es el caso de España—, solo son de declaración obligatoria los brotes en instituciones9–13.

Diversos trabajos apoyan la hipótesis de que en España se está produciendo un aumento de incidencia de escabiosis y una resistencia del ácaro a los escabicidas indicados en primera línea14–16. Fuera del ámbito de las publicaciones científicas, distintos profesionales de la salud han comunicado su preocupación por el posible aumento de casos17,18, y dermatólogos de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) han puesto en común la impresión de estar enfrentándose a un mayor número de casos de escabiosis atípica.

De la misma manera, se ha comunicado un aumento de las ventas y prescripciones de escabicidas en el país19,20, y esta situación ha ido en aumento desde el inicio de la pandemia COVID-19, así como en otros países21,22. Múltiples factores podrían estar influyendo en esta tendencia al alza de la enfermedad, incluyendo algunos cambios en costumbres sociales, como el aumento del número de parejas sexuales; el aumento de la población anciana, inmovilizada y/o inmunosuprimida; y la tolerancia progresiva del ácaro a los escabicidas disponibles7,23,24.

Con el fin de contribuir a conocer mejor la situación de la escabiosis en nuestro país, la AEDV, en colaboración con el Grupo de Trabajo de Epidemiología y Promoción de la Salud, promovió este estudio. El objetivo principal fue caracterizar el perfil demográfico y clínico de los pacientes de escabiosis vistos por dermatólogos en España, y sus objetivos secundarios, identificar la posible aparición de escabiosis atípicas, así como describir la frecuencia de fracasos terapéuticos previos y explorar los posibles factores de riesgo para el fracaso terapéutico.

Durante los 2 meses de reclutamiento 44 dermatólogos registraron un total de 186 casos de escabiosis procedentes de 12 comunidades autónomas: Andalucía, 46; Asturias, 35; Cataluña, 25; Baleares, 21; Galicia, 20; Madrid, 13; Valencia, 12; Canarias, 5; La Rioja, 5; País Vasco, 2; Aragón, 1 y Murcia, 1. El 51% de los pacientes fueron mujeres. El rango de edad fue de 0 a 91 años. Los datos demográficos, clínicos y epidemiológicos de los casos se detallan en la tabla 2.

Respecto a las características clínicas, frente a una mayoría de 172 casos (92%) de escabiosis con clínica convencional, fueron comunicados 14 (8%) de escabiosis atípica, de los cuales 11 (79%) habían recibido tratamiento previo. En este grupo, además de las localizaciones habituales (manos, muñecas, pies, mamas, axilas, glúteos y genitales), un caso presentó lesiones en cabeza y cuello, 10 presentaron lesiones en tronco y 13 en extremidades no distales. Cómo manifestaciones cutáneas atípicas, en 3, 2 y 2 casos, respectivamente se encontraron costras extensas, fisuras, y habones/dermografismo. Otros signos atípicos minoritarios fueron nódulos extragenitales, 1; pustulosis, 1; eccema, 1; y pápulas monomorfas de distribución folicular, 1.

Un 65% de los pacientes había recibido tratamiento previo para el mismo episodio de escabiosis en los 3 meses anteriores a la consulta, bien por estar afectado (57%), o por ser contacto de un caso (9%). Los datos sobre tratamientos previos se detallan en la tabla 3. Los fármacos más frecuentemente empleados fueron los piretroides tópicos y la ivermectina oral, y casi la mitad de los pacientes (48%) emplearon al menos 2 opciones terapéuticas (tabla 3). De los pacientes usuarios de piretroides tópicos, un 88% realizó la pauta correcta (al menos 2 aplicaciones separadas por 7-14 días en casos y al menos una aplicación en contactos), pero solo un 59% estaba seguro de haber aplicado la crema correctamente. Lo mismo sucedió con los usuarios de ivermectina oral, ya que habían realizado la dosis y pauta correctas el 79 y 64%, respectivamente.

Solo un 50% de los previamente tratados afirmó haber recibido recomendaciones escritas (tabla 3), de los cuales un 18% afirmó haber tenido dudas al realizar el tratamiento, frente a un 35% de los que no las habían recibido (p=0,04). La ausencia de recomendaciones escritas se asoció con una mayor probabilidad de que el tratamiento no se realizara de forma correcta, esto es, incluyendo una pauta y aplicación adecuadas y el tratamiento simultáneo de convivientes (p<0,001). No obstante, un 51% de los pacientes que sí recibieron recomendaciones escritas no había realizado un tratamiento correcto.

La comparación entre el grupo de participantes que había recibido tratamiento previo y el que no lo había recibido muestra diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo, al número de convivientes con prurito, al número de convivientes diagnosticados de escabiosis, a la fuente de contagio probable y al tipo de contacto sospechoso cómo fuente de infestación (tabla 4).

Este trabajo describe las características de los pacientes atendidos por dermatólogos actualmente en España y ofrece orientación sobre las probables causas del eventual aumento de casos y fracasos terapéuticos. La escabiosis típica es la forma clínica que presentan la mayoría de los casos atendidos (92%). Más de la mitad de ellos (65%) han sido previamente tratados por el proceso y, en este grupo, se observan irregularidades corregibles en la cumplimentación del tratamiento que pueden justificar, en parte, los fracasos terapéuticos, y orientar sobre las actuaciones que podrían implementarse para mejorar el control de la enfermedad, tanto a nivel individual como comunitario.

El perfil demográfico de los casos recogidos no mostró preferencia por ningún sexo y la distribución de edades fue muy amplia, con afectación predominante de pacientes jóvenes (tabla 1), coincidiendo con trabajos previos realizados en España y en otros países13,26. La mayoría carecían de antecedentes de inmunosupresión, de infecciones de transmisión sexual y de episodios anteriores de escabiosis, lo que no apoya que la eventual curva ascendente se deba a comorbilidades o a la asociación de los factores clínicos de riesgo estudiados.

El grado de certeza diagnóstica fue superior al reflejado en las publicaciones citadas14–16, con el 94% de diagnósticos emitidos con nivel A o B de criterios IACS. La mayoría reconocieron situaciones personales no complejas, con núcleos de convivencia únicos (70%), no institucionales (95%), y sin contactos sexuales múltiples. Sin embargo, como factor sociodemográfico de riesgo, un elevado porcentaje (74%) convivía habitualmente con 3 o más personas, y con alguna diagnosticada de escabiosis (69%). En un 49%, la fuente de contagio probable procedía del ámbito familiar o de la pareja sexual, y en un 66% el contacto con la fuente de contagio era íntimo o estrecho. Estos datos hacen ver que los ambientes comunes, más cercanos o habituales, parecen ser los lugares más frecuentes de contagio, diseminación y permanencia de la infestación.

Respecto a las características clínicas, el 92% de participantes tenían escabiosis clásica y sus manifestaciones clínicas fueron las esperables: prurito intenso, surcos acarinos y pápulas, poniendo de manifiesto que la escabiosis con clínica atípica sigue siendo excepcional.

El elevado número de casos con escabiosis activa de esta serie que había recibido tratamiento previo (66%) está en línea con varias publicaciones de los últimos años, que señalan un aumento de casos atendidos y de fracasos terapéuticos4,13,21,22. Una revisión sistemática destaca la dificultad de poder establecer conclusiones sobre las causas de fracasos de las distintas opciones terapéuticas debido a las limitaciones de estudios disponibles27. En este sentido, nuestro trabajo explora algunas de las posibles causas y aporta datos novedosos: en algunos casos, los fracasos terapéuticos previos pueden ser atribuibles a errores en la prescripción (dosis y/o posologías inadecuadas en un 14% de los casos) mientras que, en otros, la escasa adherencia terapéutica hipotetizada en otros estudios26 parece la causa más probable. Los resultados apoyan que entre los motivos de esta falta de adherencia terapéutica se encuentra una mala comprensión del tratamiento (un 50% de los pacientes tuvieron dudas al realizarlo). Además, una publicación reciente describe una mutación en el canal de sodio sensible al voltaje del Sarcoptes scabiei var. hominis, que induciría una mayor tolerancia a la permetrina, que también podría explicar parte de los fracasos terapéuticos28. Dicho trabajo apunta que, para lograr la respuesta completa, podrían ser necesarias una exposición más prolongada a la permetrina o el uso combinado de permetrina e ivermectina. Un 38% de los fracasos terapéuticos de nuestra serie habían utilizado ambos fármacos, pero no se recogió si se usaron de forma concomitante o sucesiva. El coste de los fármacos y la dificultad para realizar adecuadamente el tratamiento también podrían haber contribuido29.

De este grupo de participantes previamente tratados es llamativo que al menos la mitad (51%), reconocía que no todos sus convivientes se habían tratado simultáneamente y que carecían de un documento que detallara las instrucciones para el tratamiento (50%). En opinión del dermatólogo, la ausencia de tratamiento simultáneo de contactos fue la causa de un tercio de los fracasos terapéuticos. Llama la atención que en los pacientes en que se sospechó resistencia al fármaco como causa del fracaso, un 32% no había utilizado la dosis adecuada o no había cumplimentado adecuadamente el tratamiento simultáneo de contactos. En cualquier caso, suponiendo que el control de fómites se hubiera llevado a cabo de forma correcta, solo un 36% de los pacientes que realizaron tratamiento previo habían recibido las pautas adecuadas y habían realizado correctamente el tratamiento. Esto constituye una grieta que no permite categorizar si el fármaco es o no eficaz, y hace ver que una mejor información y seguimiento pueden ofrecer beneficio al control de esta enfermedad.

Es también destacable que hasta un 50% de los pacientes que recibieron recomendaciones escritas no realizaron el tratamiento adecuado. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de implementar mejoras en la cadena de asistencia a los afectados. Es imprescindible dedicar a los pacientes y convivientes el tiempo necesario para que alcancen el correcto entendimiento del tratamiento y las medidas de control; los afectados deberían contar con apoyo para la identificación, notificación y acceso rápido al tratamiento para sus contactos; teniendo en cuenta el elevado porcentaje de jóvenes entre los afectados, además de documentos escritos y folletos apoyados en imágenes claras también parece necesario explorar soportes alternativos para la transmisión de esta información, como los basados en gamificación, redes sociales, vídeos y otros recursos online30,31. Implementar todas estas mejoras no es posible desde las consultas con el tiempo por paciente del que se dispone32, por lo que es imprescindible la colaboración de los distintos estamentos implicados y la dedicación de suficientes recursos económicos y humanos.

La presencia de algún tratamiento previo para el episodio actual de escabiosis en pacientes con síntomas previos apoya que estos casos fueran fracasos terapéuticos. Para poder evaluar los factores de riesgo de que se produzca un fracaso terapéutico, sería ideal comparar entre el grupo de personas que responden al tratamiento y el de personas que no han respondido. Sin embargo, el carácter transversal del estudio impide esta comparación. Consideramos que los pacientes que han recibido tratamientos previos en el estudio sí son fracasos terapéuticos, pero de los que no han recibido tratamientos previos, algunos responderán y otros serán fracasos terapéuticos por no responder al tratamiento. Ambos grupos son más similares de lo que debieran. Por ello, si se encuentran diferencias en la comparación realizada (tabla 4), es muy probable que realmente las haya entre respondedores y no respondedores. Sin embargo, la ausencia de diferencias podría ser real o debida a este sesgo.

Comparando el grupo de previamente tratados y no tratados, se observan diferencias en cuanto al sexo del paciente, con una proporción mayor de varones entre los fracasos terapéuticos previos. Es posible que el grupo de mujeres hubiera dedicado más esfuerzo a la aplicación correcta de la crema y al control de los fómites. También se observa entre los previamente tratados un aumento esperable del número de convivientes con prurito o con diagnóstico de escabiosis (p<0,01). Así mismo, se detectaron diferencias entre grupos en cuanto a la fuente probable de contagio (p<0,001). En los tratados, las fuentes de contagio probables fueron, predominantemente, aquellas de convivencia «obligada» (familia, pareja y residencias), mientras que entre los no tratados las fuentes más probables fueron desconocidas o bien contactos más esporádicos como amistades (tabla 4). Es adecuado pensar que la escabiosis es más difícil de eliminar cuando el contacto con la fuente de contagio no puede evitarse, como sucede con las personas de la propia familia y el domicilio familiar. Por otro lado, no se encontró ninguna asociación con el contacto con animales con pelo, lo cual apoya que no se hayan producido cambios en la transmisión de la infestación y que la escabiosis humana siga siendo exclusivamente humana (y, por tanto, una enfermedad no zoonótica)33.

Este estudio cuenta con varias limitaciones. Al tratarse de un estudio descriptivo y transversal, no se han generado datos prospectivos sobre los nuevos tratamientos, lo que conlleva las limitaciones para comparar grupos en función de la respuesta al tratamiento. La población analizada puede no ser representativa de la población general. Por un lado, se incluyen aquellos casos que son derivados al servicio de dermatología o que pueden acceder a las consultas privadas de los dermatólogos reclutadores y, por otro, es probable que en las consultas dermatológicas se atiendan más fracasos terapéuticos y casos complejos que en otro tipo de ámbitos sanitarios. A pesar de que están representadas 12 de las 17 comunidades autónomas del país, los investigadores adheridos al estudio no representan de manera homogénea al territorio, si bien tampoco hay motivos para pensar que existan diferencias geográficas en las características de la escabiosis.

Por otra parte, este estudio cuenta con varias fortalezas. La recogida de datos se ha realizado de forma prospectiva en los ámbitos público y privado de salud, contando con 31 centros participantes con una gran cobertura geográfica y un grado de certeza diagnóstica muy elevado, habiendo sido todos los diagnósticos realizados por dermatólogos, la mayoría con niveles de certeza A y B. Estas fortalezas permiten ofrecer una imagen de las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes diagnosticados actualmente de escabiosis en España por parte de dermatólogos, dando fiabilidad a los hallazgos que ponen de manifiesto la oportunidad y la necesidad de mejora en la atención a estos pacientes. La proporción de niveles de certeza A y B fue similar, siendo deseable alcanzar a futuro una mayor proporción de nivel de certeza A (confirmación microbiológica), lo cual podría lograrse dotando a las consultas de los métodos diagnósticos necesarios, optimizando el tiempo de dedicación al paciente y mejorando la formación del personal sanitario en entodermatoscopia y/o en otras herramientas diagnósticas7,34,35.

Confiamos en que este trabajo servirá como piloto de otros estudios prospectivos y longitudinales que generen mayor evidencia sobre las causas de fracasos terapéuticos y sobre la efectividad de los tratamientos actualmente disponibles en la vida real.

La mayoría de los casos diagnosticados en esta serie presentan formas clínicas clásicas de escabiosis, situaciones de vivienda estándar y ausencia de inmunosupresión. Una elevada proporción de los casos ha recibido tratamiento escabicida previo para el episodio en curso sin haber alcanzado la resolución de este, y presenta defectos en la dosificación, pauta o aplicación del tratamiento, o no recibió suficiente información escrita sobre cómo cumplimentarlo. Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de mejora, y de que los servicios de salud dediquen una mayor atención al control y al tratamiento del afectado y de las personas de su entorno, asegurando el correcto entendimiento del proceso terapéutico y que este se acompañe de material escrito claro y fácilmente comprensible. También son necesarios estudios que evalúen la eficacia de nuevas pautas terapéuticas como los tratamientos combinados, un mayor tiempo de contacto con la permetrina, y de fármacos nuevos o no considerados como primera opción terapéutica. Trabajar en la mejora de las deficiencias encontradas en el control de escabiosis ayudará a describir la efectividad clínica de los escabicidas disponibles y a orientar los proyectos de investigación necesarios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.