Actas Dermosifiliogr., 1998;89:271-278

ARTÍCULO ESPECIAL

Calidad asistencial en Dermatología

MARÍA JONES CABALLERO*

PABLO F. PEÑAS**

PABLO LÁZARO OCHAÍTA***

SUSANA LORENZO****

* Consulta de Dermatología de Ambulatorio «Hermanos Sangro» del Área de Salud 1 de Madrid.

** Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid.

*** Servicio de Dermatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

**** Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid.

Correspondencia:

MARÍA JONES CABALLERO.

Ambulatorio Hermanos Sangro. Dermatología.

C/. Peña Prieta 4 (Puente de Vallecas).

28038 Madrid. España.

Aceptado el 9 de enero de 1998.

Resumen.--E1 estudio de la calidad del proceso asistencial es complejo y se aborda con metodologfas muy diversas. Hemos realizado una búsqueda de las publicaciones que en este campo se han realizado en Dermatología. Siguiendo el esquema de Donabedian las clasificamos en estudios de:

Estructura.--Analizan el equipamiento de una consulta dermatológica, los recursos humanos actuales y aspectos organizativos de accesibilidad, equidad...

Proceso.--Estudian los perfiles de asistencia y la capacidad diagnóstica o terapéutica de los facultativos.

Resultado.--Evalúan la efectividad de terapéuticas, desarrollan índices para medirla o analizan la satisfacción del paciente. Otros realizan cálculo de costes de procesos diagnósticos o terapéuticos.

Por último, dentro de los estudios de estrategias de mejora de calidad hay análisis de campañas de educación sanitaria y estudios verificando la efectividad de programas de acción.

Hemos comprobado que existen numerosas publicaciones, sobre todo en revistas extranjeras, que evalúan diferentes aspectos de la calidad asistencial en nuestra especialidad. Con este artículo intentamos clarificar la terminología básica de este campo y familiarizar al dermatólogo con la metodología de evaluación de calidad asistencial cuya finalidad última es una mejora global de la atención al paciente.

Palabras clave: Calidad asistencial. Dermatología.

Abstract.--The study of Quality of Care is a complex process and needs the use of different methods. We have searched for dermatological publications carried out in this field. We have classified them following Donabedian scheme:

Structure.--They offer guidelines for office surgical facilities, study present human resources and organizational aspects as accessibility or equity...

Process.--They study assistance profiles and diagnostic and therapeutic capacities of faculty personal.

Result.--They evaluate the efficacy of treatment, develop indexes to measure it or analyze patient satisfaction. Others make economic evaluations of diagnostic or therapeutic procedures.

Finally, there are analysis of Improving Quality Strategies that study public education campaigns and studies verifying effectiveness of programs.

Therefore there are many publications, specially from abroad, that evaluate different aspects of Quality of Care in our speciality. With this article we intend to clarify the basic terminology in this field and to familiarize the dermatologist with the methods of Evaluating Quality of Care to achieve a global improvement in the patient''s care.

Jones Caballero M, F. Peñas P, Lázaro Ochaíta P, Lorenzo S. Quality of care in Dermatology. Actas Dermosifiliograf 1998;89:271-278.

Key words: Quality Assurance. Dermatology.

INTRODUCCIÓN. CONCEPTO

Los primeros datos conocidos sobre calidad asistencial se remontan al siglo X a. C. cuando fue promulgado el Código de Hammurabí, reinando éste en Babilonia. Se trataba de un bloque de piedra de 2,5 metros de altura que recogía en un pequeño apartado normas que regulaban la praxis médica, estableciendo tarifas e infracciones (1, 2). También Hipócrates, ya en el siglo IV a. C., fue un pionero en el tema, resaltando la necesidad de registrar con exactitud los datos y demandando unos estándares morales y éticos elevados. Además cuestionaba la eficacia de muchos tratamientos de moda en aquella época (1, 3).

Situándonos en nuestros días, el concepto de calidad se puede entender, de una forma general, como el grado de cumplimiento de los objetivos para los que fue creado un producto determinado. La definición está necesariamente unida a las personas que la contemplan. En el mundo sanitario el enfoque de las distintas personas implicadas en los cuidados de salud, es decir, pacientes, personal sanitario asistencial y gestores, puede ser muy diferente. Para el paciente pueden ser fundamentales aspectos como calidad de vida, trato personal, información, hostelería, etc.; para el facultativo son primordiales efectividad y calidad científico-técnica; y para el gestor, la reducción de costes y, en menor medida la efectividad y aspectos relativos a la satisfacción del paciente. Entre el personal sanitario y los pacientes, principalmente, existe tendencia a no considerar el coste económico como aspecto incluido dentro del concepto de calidad, buscando lo que se ha llamado la calidad «máxima». Sin embargo, los recursos económicos son limitados y los beneficios de salud que se pueden lograr a partir de una determinada cantidad son mínimos, por lo que se intenta perseguir la llamada calidad «óptima», entendiendo por ésta la más cercana a la calidad máxima obtenible en función de los recusos disponibles (1, 4). De todo ello se deduce que, a nivel práctico, puede resultar imposible desarrollar una definición que llegue a satisfacer a todos.

La calidad es un concepto que surgió en el ámbito industrial, extendiéndose paulatinamente en el mundo sanitario (1). Existen similitudes entre el desarrollo de la fabricación industrial y el modelo sanitario. Pero también hay diferencias notorias: en la industria la materia prima es homogénea y en sanidad heterogénea; en la industria el producto puede ser desmontado para identificar la causa de los defectos y el hecho de descartar los productos deficientes sólo supone un coste adicional mientras que en la sanidad los errores pueden ser irreparables.

DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Donabedian considera tres enfoques diferentes: estructura, proceso y resultado (5).

Estructura: viene determinada por los recursos humanos, materiales y organizativos. En estos últimos se estudian parámetros como accesibilidad (facilidad para conseguir una asistencia determinada), adecuación (relación existente entre las necesidades de servicios de una población y los recursos disponibles) y equidad (posibilidad de la población de acceder a un mismo tipo de servicio).

Proceso: consiste en la actividad del personal sanitario en cuanto a la administración de cuidados de salud. En el proceso se incluye como aspecto fundamental la calidad científico-técnica. En los países más pobres dan mayor prioridad a la equidad e incluso pueden llegar a considerar el alto nivel de calidad cientifico-técnica como un lujo que no pueden pagarse; sin embargo, los países ricos ponen én fasis en la excelencia médica dependiente de alta tecnología y especialización. Algunos autores incluyen la continuidad, la cual se refiere al tratamiento del paciente como un todo, en un sistema de asistencia integrado (4), aunque a nosotros nos parece que se podría incluir en el apartado de organización del sistema.

Resultado: es el producto final, es decir, los efectos de la asistencia sobre el paciente. Su estudio incluye diversos conceptos (4): Eficacia: es una tarea de investigación básica que demuestra hechos concretos, por ejemplo, si un antibiótico es eficaz in vitro; efectividad: es el nivel de resultados clínicos logrados a través de la práctica asistencial, es decir, si nuestro hipotético antibiótico, in vivo, se puede utilizar con fines terapéuticos; eficiencia: costes generados por los servicios sanitarios prestados en relación con sus resultados, en el ejemplo, ¿es factible el uso del antibiótico en función de su coste?; calidad de vida: percepción por parte del paciente de su estado de salud en relación a su vida familiar, social y laboral. La utilidad es un concepto íntimamente relacionado que implica una forma de medir resultados en función de la calidad de vida y su duración (6). Algunos consideran la utilidad como parte de la efectividad; satisfacción del paciente: valoración del paciente y de su familia de los diversos servicios recibidos; satisfacción del personal sanitario.

EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Definición. Motivaciones

Consiste en el análisis, evaluación e introducción de posibles medidas correctoras en los diversos enfoques de los cuidados de la salud. La evaluación de diferentes parámetros reflejan la situación de las distintas dimensiones. Una vez conocidos los problemas se plantea realizar un plan de mejora de calidad (1).

Los principales motivos que ha originado esta corriente son (4):

-- El crecimiento de los costes, es decir, motivos de eficiencia.

-- La variabilidad (en las actitudes diagnósticas y terapéuticas entre los distintos profesionales), que es el segundo factor que ha hecho incrementar el interés por la calidad.

Existen otros motivos para evaluar y mejorar la calidad como son:

-- Éticos, por los derechos de los pacientes y la responsabilidad del personal sanitario en asegurar la calidad de su trabajo.

-- De seguridad, para garantizar la calidad de instalaciones y equipamientos.

-- Legales, para que se cumplan las normas vigentes, poder variar las reglamentaciones si es necesario y detectar el fraude.

-- Sociales, principalmente asociados con equidad y accesibilidad, de protección al consumidor y relacionados con la política de planificación.

-- Educativos, para lograr una actuación profesional actualizada.

En cuanto a los promotores (4), la mayor parte de los programas de control de calidad en Europa estan patrocinados por las autoridades sanitarias nacionales; las asociaciones profesionales están relativamente inactivas e incluso hostiles a veces, pero profesionales individuales han abierto camino introduciendo programas específicos; hasta ahora los consumidores se han interesado fundamentalmente por la equidad y la accesibilidad de los servicios, pero hay signos de que se están concienciando de otros componentes de la calidad.

Metodología de la evaluación

La evaluación de la calidad se realiza mediante el método de control-verificación, que consiste en la inspección de la actividad asistencial desde los tres puntos de vista ya mencionados (1, 4).

Para evaluar la estructura se puede verificar por ejemplo la acreditación, que analiza qué instituciones cumplen unos requisitos mínimos para garantizar un funcionamiento adecuado (7, 8). En España, como ejemplo, están las Normas para la Acreditación de Centros para la Docencia Médica Postgraduada que delimitan las condiciones de los centros para la formación de médicos especialistas. Las Licenciaturas o sistemas de control de credenciales de formación adecuada suponen otro control de la estructura.

Para analizar el proceso podemos realizar una observación directa, método costoso, subjetivo y que puede llevar a enfrentamientos personales. Es más frecuente la observación indirecta cuyo método más clásico es la auditoría médica, que evalúa (habitualmente de forma retrospectiva) tomando como fuente de datos principal la historia clínica. Se basa en el análisis del grado de cumplimiento de criterios y estándares o de protocolos y/guidelines.

Los criterios son los aspectos del proceso susceptibles de ser evaluados y los estándares son especificaciones precisas del estado de los criterios. Es decir, se acuerda un estándar mínimo para cada criterio que indicará el límite que separa la calidad aceptable de la no aceptable. Aunque los incluimos en este apartado, los criterios también pueden analizar estructura y resultados.

Las guías de práctica clínica o guidelines son protocolos de actuación seriados, con especificaciones estandarizadas para el desarrollo de cuidados mediante un procedimiento formal que incorpora las mejores evidencias científicas (según bibliografía y opinión de expertos) de efectividad, eficiencia y calidad de vida. Se diferencian de los protocolos por ser de más amplia difusión al estar consensuados con carácter más universal. Sus funciones son: evitar procedimientos innecesarios, disminuir costes, dar seguridad al profesional y asistencia adecuada a los pacientes, establecer estándares de buena calidad, disminuir variaciones indeseables en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, promover un uso adecuado de la tecnología médica, incorporar hallazgos de investigación en la práctica médica, reducir los riesgos penales (9).

La evaluación del resultado se realiza valorando sus componentes:

-- Eficacia y sobre todo efectividad: consideran aspectos como el cese de una sintomatología, la concordancia diagnóstica (acierto en el diagnóstico), morbimortalidad de un proceso asistencial, respuestas terapéuticas..., etc.

-- Eficiencia: existen diversas formas de medida: coste-minimización, coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio, estudios de utilización de recursos... (10). Su elección depende, entre otros factores, de las fuentes de información, del tiempo y de los recursos disponibles.

-- Calidad de vida: son numerosas las escalas que abordan este aspecto (Escala de Rosser, Perfil de Salud de Nottingham, la Escala de Calidad del Bienestar...) (11-13).

-- Satisfacción del paciente se puede conocer con encuestas, obteniendo información de las reclamaciones, grupos de enfoque, identificación de lideres de opinión..., etc. (14).

-- Satisfacción del personal, un tema que está ganando importancia, entre otros motivos, por la aparición del denominado cuadro del «profesional quemado» (burn-out) (15).

Metodología de la mejora

La Mejora Continua de la Calidad supone análisis, evaluación y corrección de errores, de una manera permanente y realizado por los propios trabajadores (1, 4). Se basa en la Rueda de Deming (Fig. 1). La aplicación de la filosofia de Deming al campo sanitario dio origen el ciclo FOCUS-PDCA (16) cuyas iniciales representan: Find (encontrar un proceso susceptible de mejora), Organize (organizar un equipo y el trabajo a realizar), Clarify (clarificar la situación general y los problemas existentes), Understand (entender el proceso), Select (seleccionar oportunidades de mejora). Y para cada una de las oportunidades de mejora se realiza un ciclo evaluativo, Plan (planificar el proyecto de mejora de calidad, con menos de 10 criterios en cada ciclo), Do (realizar la modificación n ecesaria), Check (controlar los cambios reales de calidad, evaluar el resultado del ensayo), Act (actuar implantando como estándar la modificación si fuera positiva).

Con este sistema se pretende alcanzar la calidad total. Este concepto persigue una garantía de calidad que abarque todos los procesos y todos los trabajadores en todos los niveles y en todo momento (17).

FIG. 1.--Rueda de Deming (78).

CALIDAD ASISTENCIAL EN DERMATOLOGÍA

Los programas se han realizado principalmente a nivel hospitalario. Sin embargo, la expansión más importante de los estudios de calidad ha sido hacia la atención primaria. El crecimiento y la maduración de la investigación de servicios de salud han sido paralelos al desarrollo de trabajos similares en Dermatología (18). Algunos estudios pueden ser difíciles de encuadrar y sin embargo hacen clara referencia a la calidad, como por ejemplo el artículo de George y cols. que analiza la exactitud de los artículos científicos que contribuyen a la formación continuada de los facultativos (19). Sin embargo, la mayoría de las publicaciones pueden clasificarse aplicando métodos de análisis basados en las diferentes dimensiones.

Estudios de estructura

En cuanto a recursos humanos, la Organización Médica colegial ofrece un libro donde se recogen numerosos datos sobre especialistas, partiendo de los registros de los Colegios de Médicos de cada una de las provincias, a 31 de diciembre de 1994. En Dermatología se recogen 1.164 especialistas (entre un total de 53.009), lo que supone 2.97 especialistas por 100.000 habitantes. Con respecto a otros países europeos nos encontramos en una situación intermedia destacando en los extremos Francia con 6,24 dermatólogos/100.000 habitantes (datos de 1992) e Inglaterra y Gales con 1,64 (datos de 1991). La provincia que cuenta con mayor número de dermatólogos por 100.000 habitantes es Ceuta con 5,49 y la que menos tiene es Lugo con 1,26. Sin embargo, no se dispone de estudios que permitan determinar el número ideal de médicos especialistas e incluso las estadísticas disponibles de la dotación real de especial istas presentan lagunas importantes (20). Otro aspecto de los recursos humanos se ha abordado estudiando la calidad de los contratos de los dermatólogos como proveedores de servicios (21).

Los recursos materiales se han estudiado en trabajos donde se especifican los requerimientos necesarios para una consulta dermatológica (22), o la utilización de equipos informáticos (23) o de fotografía en la misma (24).

Los recursos organizativos tienen en la accesibilidad de los pacientes un tema muy debatido. Existen varias publicaciones defendiendo el acceso directo del paciente a Dermatologia (25-29) y en contra del mismo (30, 31). En un estudio en el que se recogen las opiniones de 115 pacientes respecto al acceso directo al dermatólogo, el 87% de ellos describen dicho acceso como «muy importante» para el cuidado de su salud y sólo un 6% creen que un generalista podría tratar su enfermedad cutánea adecuadamente (32). En nuestro país el acceso del paciente al dermatólogo se realiza como norma por derivación del médico de Atención Primaria, si bien pueden llegar, en una proporción mucho menor, a través de otros especialistas o referidos de un Servicio de Urgencias. El debate sobre el acceso directo fue planteado en el XXVI Congreso Nacional de la Academia Española de Dermatología y Venereología (33); se trata de un tema controvertido que en la actualidad está pendiente de aclaración.

Un aspecto novedoso en lo relativo a accesibilidad y equidad es la teledermatología (34), que permite el diagnóstico dermatológico a pacientes que viven en áreas dificilmente accesibles, igualando sus posibilidades de asistencia al resto de la población (35).

Estudios de proceso

Se pueden incluir como estudios de proceso los que determinan perfil es de tipo de asistencia, es decir estudios que contabilizan la frecuencia de las diversas patologías, bien en la consulta (36), bien a nivel de urgencias ambulatorias (37) u hospitalarias (38, 39).

También se incluyen aquellos que investigan la capaddad diagnóstica y terapéutica de los médicos, es decir cómo realizan su actividad profesional. En este sentido algunos se han centrado en comparar médicos generales con dermatólogos (40-42), mientras que otros realizan comparaciones entre dermatólogos (43, 44).

Otros estudios de proceso analizan la capacidad de los dermatólogos para adherirse a protocolos (45) o reflejan el papel que en la actualidad tienen en Dermatología las guías de actuación clinica (46). La Academia Americana de Dermatología incluso ha elaborado un manual de garantía de calidad (17).

Estudios de proceso

Dentro del apartado de resultados es donde encontramos mayor número de referencias. Recientemente se ha publicado una revisión de estudios de resultados en el que resumen, de una forma poética, que este tipo de estudios usan la ciencia para asistir al arte de la medicina. Exponen cómo el conocimento clinico se ha basado en muchas ocasiones en evidencias anecdóticas y concluyen que los estudios de resultado proveerán de evidencia a la efectividad de la terapéutica (47).

Se ha estudiado la efectividad de pruebas diagnósticas como las pruebas del parche (48). Para cuantificar la efectividad de los resultados terapéuticos se han desarrollado diferentes medidas: para la psoriasis se ha creado el Indice de Severidad de Actividad de Psoriasis (PASI) y el PASI-like adaptado para automedición por parte de los pacientes (49, 50), y para la dermatitis atópica está el índice SCORAD (51). Es decir, existen varios índices de severidad de enfermedad para procesos específicos y recientemente ha aparecido un indice de estadiaje de severidad de enfermedades inflamatorias cutáneas (52).

Para el estudio de la calidad de vida y de la utilidad se han validado múltiples índices que están recogidos de una forma práctica en una reciente revisión del tema (53). La calidad de vida de los pacientes dermatológicos se puede analizar con medidas de salud general (13, 54, 55), medidas específicas para Dermatología (56-59) o específicas de enfermedad (60-62). También se pueden usar medidas de utilidad en los que se adjudica un valor cuantitativo a la esperanza de vida del paciente en función de sus condiciones de vida (53, 63).

Existen numerosos trabajos que analizan los aspectos referidos a la eficiencia. En 1978 Johnson y cols. estudian la prevalencia y la morbilidad de las enfermedades cutáneas haciendo especial referencia a los aspectos económicos. Relaciona el número de consultas anuales con el número de ingresos, absentismo y costes (cuidados hospitalarios, gastos por medicamentos...) (64). El estudio de coste-efectividad de una campaña de diagnóstivo precoz del melanoma realizado en Italia mostró los beneficios de dicho tipo de campañas (65). Del mismo modo se han realizado trabajos de valoraciones económicas sobre dermatitis atópica (66), dermatitis de contacto alérgica (67), acné (68), onicomicosis (69), melanoma (70)..., etc., con resultados satisfactorios. Otros estudios en esta línea sugieren que el cuidado de la patología cutánea por médicos no dermatólogos resulta más costoso que el proporcionado por dermatólogos (27, 42).

La satisfacción de los pacientes se ha estudiado mediante cuestionarios preguntándoles acerca de su percepción personal sobre diversos aspectos de la atención recibida (32, 71, 72).

La satisfacción de los dermatólogos también se ha abordado con esta metodologia. El 88% de los dermatólogos señaló estar satisfecho con su trabajo. Esta satisfacción se correlacionó con la percepción que tenían de poder dar calidad en sus cuidados, con el uso de sus habilidades y con el desarrollo de nuevas habilidades (73).

Estudios de evaluación y mejora de la calidad asistencial

Como ejemplo de estrategias de mejora encontramos el trabajo de Rademaker y cols. (74). En 1987 realizaron una auditoría en dos centros y sólo en uno de ellos establecieron una política de cambios. En 1989 realizaron una segunda auditoría en ambos centros, observando una mejoría significativa en la recogida de datos de las historias en el centro con la política de cambios respecto al otro.

Las campañas de educación pública para la prevención del melanoma se pueden encuadrar también en este apartado (75, 76).

CONCLUSIONES

De los múltiples artículos analizados se desprende que existe una condencia cada vez mayor, entre las autoridades y los profesionales, que la calidad de los servicios sanitarios debe ser estudiada de una manera objetiva (77). Factores que han contribuido a este cambio pueden ser el hecho de que la equidad y la eficiencia se hayan convertido en un nuevo e importante foco de interés, la revelación de grandes variaciones de la calidad entre profesionales y entre centros, el aumento del interés y participación del consumidor en la producción de servicios sanitarios, el aumento del coste de la atención sanitaria, la intención de garantizar una sanidad cualitativamente adecuada y por último, la cooperación económica entre países europeos.

Como hemos visto, existen numerosos trabajos, sobre todo en revistas extranjeras, y menos en las nacionales, que evalúan los diferentes aspectos de la calidad asistencial en nuestra especialidad. Hemos intentado clarificar la terminología básica de este campo, para que así vayamos introduciéndonos en este nuevo vocabulario que, dadas las perspectivas sanitarias que se plantean, va a ser cada vez más necesario.

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