El texto europeo que más profundiza en la regulación de la telemedicina es la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza1. En su articulado indica que para el ejercicio de la misma se considerará prestada en el Estado miembro donde esté establecido el prestador (art.3,d), equiparándose a la atención presencial («el Estado miembro de afiliación puede imponer a un asegurado […] incluida la asistencia sanitaria recibida mediante telemedicina, las mismas condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos […] que impondrían si la asistencia sanitaria se prestase en su territorio») (art.7.7).

Dado que la teledermatología es una forma de atención sanitaria, se aplican a la misma con carácter supletorio todas las leyes que regulan los aspectos generales de la prestación de servicios relacionados con la salud (tabla 1).

No se encontraron referencias expresas a la telemedicina en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad2, ni en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica3. Se aplican en todo caso las disposiciones de esta ley relativas a la confidencialidad de la atención sanitaria y a la intimidad del paciente (art.7), al consentimiento informado (art. 8) y a la custodia adecuada de la historia clínica (art.19), entre otros.

Por otra parte, en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud4 se encuentran algunas previsiones en relación con las nuevas tecnologías aplicadas a la atención sanitaria. Estos aspectos requieren evaluación en relación con los aspectos de seguridad, de calidad, de eficacia, de eficiencia y de efectividad (arts.21 y28). Así mismo, se podrán elaborar Planes Integrales de Salud, en los que se incorporarían los servicios de teledermatología (art.64).

Por último, dado que la teledermatología utiliza las nuevas tecnologías de la información y la comunicación para el envío y almacenamiento de datos personales de los pacientes, le serán de aplicación las disposiciones contenidas en la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico5, y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales6,7.

En algunos supuestos se ha considerado que en la teleconsulta establecida entre dos profesionales sanitarios la responsabilidad de la decisión clínica final corresponde al médico solicitante10. Se la considera un consejo clínico del/de la dermatólogo/a al médico de atención primaria11, siendo este el responsable asistencial último del paciente. Es en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre3, donde se encuentra la definición del término médico responsable: «el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal […] durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales» (art.3).

En otros casos se ha considerado la teleconsulta como una prueba complementaria más en el proceso asistencial del paciente y se reconoce el deber de consultar al/a la dermatólogo/a si se producen dudas diagnósticas durante el mismo12.

También se ha advertido que la no utilización de un medio rápido como es la teledermatología podría ser fuente de responsabilidad profesional si este no se utilizase estando disponible, si dicha falta de empleo deriva en un retraso diagnóstico o terapéutico en perjuicio del paciente13.

Por otra parte, se recomienda consultar si las pólizas de seguros de responsabilidad civil para profesionales sanitarios cubren la asistencia prestada a través de sistemas de teledermatología12,14.

Con carácter general, se considera que la teledermatología se incluye en la misma como cualquier otra modalidad asistencial. No obstante, la delimitación geográfica de la cobertura en el caso de las teleconsultas se considera un aspecto a tener en cuenta. La actividad realizada en nuestro país y con reclamaciones ante tribunales españoles estaría en todo caso cubierta por la póliza, mientras que, por el contrario, estaría excluida de la cobertura de la póliza si se prestase asistencia en otro país o se atendiese a pacientes extranjeros cuando las reclamaciones se presentasen ante tribunales extranjeros, salvo aceptación expresa por parte de la compañía de seguros.

Se ha destacado la necesidad de integrar la teledermatología en un proceso asistencial que cuente con sistemas de evaluación y validación periódicos para garantizar la seguridad clínica y el control de calidad15,16,17, y con un/a dermatólogo/a que preste asistencia presencial. Sin embargo, la posibilidad de una menor seguridad en los diagnósticos y el posible aumento de los errores diagnósticos recomiendan el uso cauteloso de esta modalidad de acto médico15.

Un aspecto primordial de la asistencia sanitaria a distancia es asegurar la confidencialidad en la transmisión de imágenes y de los datos personales de los pacientes, en especial de aquellos que permitan su identificación mediante sistemas de encriptación, limitaciones de acceso12 y formas de envío seguras15, respetando la legislación española y europea sobre derechos de los pacientes. El buen mantenimiento del equipamiento y de los sistemas electrónicos y de imagen es necesario para reducir en lo posible el error médico achacable a su mal funcionamiento18.

La teledermatología, como cualquier otra modalidad de asistencia médica, debe respetar la autonomía del paciente, siendo el consentimiento informado el instrumento básico e imprescindible mediante el que se materializa este principio. Dado que se requiere el envío de fotografías y datos que pueden permitir la identificación del paciente, es necesario que el mismo conozca bien la dinámica de este modelo asistencial, debiendo recibir una información adecuada por parte del profesional consultante. No se requiere consentimiento informado escrito para la práctica de la teledermatología, pues esta no queda comprendida entre los supuestos que recoge la Ley 41/2002, de 14 de noviembre3: «intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y [...] procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente» (art.8.2). Por otra parte, de acuerdo con la legislación europea y española de protección de datos6,19,20, es preciso recabar la autorización del paciente si la fotografía permite su identificación y esta va a usarse para fines docentes o científicos. Dichas fotografías clínicas recibirán el mismo tratamiento y precauciones que se aplican a cualquier otro elemento de la historia clínica del paciente20.

La rápida expansión mundial del SARS-CoV-2 y las medidas de urgencia adoptadas para su control han condicionado gravemente el desarrollo de la asistencia sanitaria presencial.

En estas circunstancias, la teledermatología es una herramienta muy útil para facilitar la continuidad asistencial, evitando el contacto personal directo y el desplazamiento de pacientes21. El Real Decreto-ley 8/2020, de 17 de marzo, de medidas urgentes extraordinarias para hacer frente al impacto económico y social de la COVID-1922, habilita la prestación de servicios y continuación de la actividad laboral mediante el teletrabajo (art.7). La práctica de la teledermatología puede encuadrarse dentro de este apartado.

Dado el auge de la telemedicina durante la pandemia de SARS-CoV-2, la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España emitió un comunicado23 en el que efectuaba una serie de recomendaciones sobre el empleo de la misma, considerándola un modelo eficaz, accesible y que aprovecha las ventajas de las nuevas tecnologías en beneficio del paciente en estos momentos en que, o bien la atención presencial no es posible, o los riesgos superan a los beneficios. Para una teleasistencia adecuada se recomienda que las teleconsultas sean consensuadas con el paciente, que se identifique adecuadamente a los profesionales que intervienen y que se deje constancia de las mismas en la historia clínica. Es prioritario asegurar la intimidad y la confidencialidad del paciente en todo momento. Si se considera necesario por motivos clínicos, el profesional citará al paciente para una evaluación presencial. Sin embargo, se reconoce que aún surgen numerosas dudas deontológicas y jurídicas a las que se deberá dar respuesta en el futuro.

Por otra parte, hasta la fecha no se han aprobado normas de fuente europea que incluyan la regulación, las instrucciones o las recomendaciones, en relación con la utilización de la telemedicina durante la epidemia de SARS-CoV-2.

Fuera de nuestras fronteras, en Estados Unidos la Oficina de Derechos Civiles (Office of Civil Rights [OCR]) ha indicado que se aplicarán criterios restrictivos a la admisión de demandas sobre protección de datos y privacidad si se ha hecho uso de buena fe de un sistema de telemedicina para tratar a los pacientes beneficiarios del sistema Medicare durante la pandemia de SARS-CoV-2.

Dicha organización no considerará que la práctica de la telemedicina sirviéndose de aplicaciones de comunicación (Apple FaceTime, Facebook Messenger, Google Hangouts o Skype) estén violando la legislación de protección de datos estadounidense en vigor —es decir, la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act [HIPAA])—.

Y finalmente ha efectuado la recomendación a los profesionales sanitarios de avisar a sus pacientes que dichos sistemas podrían no ser los idóneos para la transmisión segura de datos e imágenes, aunque no se considera obligatorio comunicar dicho riesgo24.