Dupilumab es un fármaco biológico que bloquea el receptor de las interleucinas IL-4 e IL-13, y que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la dermatitis atópica (DA) grave1–3. Si bien los resultados de dupilumab en la práctica clínica real son limitados, nuestra propia experiencia ha demostrado un comportamiento semejante al obtenido en los ensayos clínicos previos4,5. Por el contrario, otros investigadores han observado una incidencia mayor de efectos adversos (EA), principalmente alteraciones oculares y una eosinofilia transitoria6. Debido a esta discordancia y al tratarse de un mecanismo de acción totalmente novedoso, creemos conveniente profundizar en el perfil de seguridad resultante del bloqueo de esta vía inmunológica.

En los ensayos clínicos, los EA más frecuentes fueron las infecciones e infestaciones, los trastornos oculares, las reacciones en el sitio de la inyección, la cefalea y las infecciones cutáneas (no herpéticas y herpéticas), aunque la incidencia de estos fue, en general, baja. De hecho, la aparición de EA graves que conducen a la suspensión del fármaco fue inferior al brazo tratado con placebo1,2, lo cual indica que este mecanismo de acción presenta un perfil de seguridad favorable. Dupilumab parece asociarse con una disminución en la incidencia de infecciones cutáneas y de eccema herpético en adultos con DA moderada a grave. El mecanismo subyacente a esta asociación es incierto, pero parece probable que esté relacionado con la mejora de la DA6.

Entre los EA novedosos observados en el tratamiento con dupilumab, ha resultado llamativa una mayor incidencia de EA oculares, principalmente conjuntivitis alérgica, en los grupos de tratamiento. La mayoría de los casos fueron leves-moderados y autolimitados, sin haberse registrado casos graves. Parece observarse en los ensayos una tendencia a una mayor gravedad de estos trastornos oculares en los pacientes de mayor edad, con una mayor duración de DA, que tenían una enfermedad de base más activa y, sobre todo, una historia previa de enfermedades oculares1–3.

Algunos autores proponen que los casos de conjuntivitis alérgica podrían ser en realidad casos de queratoconjuntivitis, frecuentemente relacionados con la propia DA, en los que el bloqueo de la señalización de IL-4 y IL-13 pudiese incrementar la actividad de ligandos específicos involucrados en la queratoconjuntivitis atópica en el ojo, lo que sugeriría un mecanismo dependiente de la DA y no necesariamente relacionado con dupilumab. Además, no todos los casos han sido diagnosticados por oftalmólogos, tanto en los ensayos clínicos como en la práctica clínica real7–10. El tratamiento de la conjuntivitis debe incluir agentes que puedan ser administrados por largos periodos de tiempo y que tengan un perfil de seguridad favorable. Parece que las gotas oculares de fluorometolona son una opción segura a corto plazo y el uso de colirio o ungüento ocular de tacrolimus 0,03% lo sería a largo plazo.

Analizamos una serie de 30 pacientes de cinco hospitales andaluces, incluidos en el uso extendido español de dupilumab para pacientes adultos con DA de moderada a grave, durante 52 semanas. La población incluida presentó una carga significativa de enfermedad, con un promedio de 28,5 años de evolución de la DA. Las comorbilidades más frecuentes en la visita basal eran rinitis alérgica (50%), conjuntivitis (38,8%) y asma extrínseco (22,2%). Todos los pacientes habían recibido tratamiento previo con corticoides orales y el 94,4% había sido tratado con ciclosporina.

El perfil de seguridad de dupilumab se evaluó en las semanas cuatro, 12, 24 y 52. El EA más frecuente fue la conjuntivitis, con cinco (16%) casos informados. Otros EA observados fueron queilitis, brote leve de EA, ginecomastia unilateral y aftas orales. Todos los EA fueron transitorios y se manejaron con éxito sin necesidad de retirada del fármaco.

Con respecto a la efectividad del tratamiento con dupilumab, en la visita basal, el SCORAD medio fue de 59,4, el EVA del prurito fue de 8,3 y el DLQI fue de 19. En la semana 52 de seguimiento, el SCORAD fue de 10,5 (una disminución del 82,3% respecto al basal), el EVA del prurito se redujo a 2,1 (una disminución del 74,7% vs. basal) y el DLQI a 2 (una reducción del 89,5% vs. el basal). Los resultados en los distintos puntos de corte pueden verse en la tabla 1.

La seguridad clínica y la eficacia de dupilumab en nuestra serie fueron acordes con las observadas en los ensayos clínicos. La conjuntivitis se consideró como el EA más frecuente, pero fue tratada por los dermatólogos que participaron en este estudio con colirios de corticoides oftálmicos y no obligó a la suspensión del tratamiento. Se requieren estudios más amplios y con un mayor seguimiento sobre la relación entre conjuntivitis y dupilumab para aclarar su posible, pero ambigua, causalidad, ya que este evento adverso no se observó en estudios de dupilumab para otras indicaciones, y ?puede ser exclusivo de la población con DA y, por lo tanto, relacionarse con la fisiopatología de la enfermedad.