La Dermatitis Alérgica de Contacto (DAC) es un problema frecuente y con una importante repercusión personal, social y económica, que exige el desarrollo de programas de investigación clínica y epidemiológica1. La European Surveillance System on Contact Allergies (ESSCA) es un proyecto activo de la European Society of Contact Dermatitis (ESCD) cuyo objetivo es el estudio epidemiológico de la DAC a nivel europeo2. En España, estos datos son recogidos en el Registro Español de Dermatitis de Contacto (REIDAC)3, en el seno del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC).

Las pruebas epicutáneas son el método fundamental para detectar la sensibilización a alérgenos de contacto y una herramienta necesaria para la confirmación diagnóstica de la DAC. El estudio de cualquier paciente con sospecha de DAC debe incluir una batería estándar nacional o internacional de pruebas epicutáneas y, opcionalmente, una o más baterías específicas ampliadas con los productos propios4.

Clásicamente, se considera que un alérgeno debe incluirse en una batería estándar o «basal» si presenta una frecuencia de sensibilización mayor del 0,5-1% en las pruebas epicutáneas de pacientes no seleccionados. Además de este criterio, también se consideran otros, como que sea especialmente importante para un grupo de pacientes o ámbito de exposición, o que se trate de un alérgeno emergente en la literatura dermatológica o frecuente en países colindantes5. Aunque la inclusión también debería guiarse por el hecho de tener una relevancia presente, la variabilidad en la apreciación de esa relevancia origina que este parámetro solo se utilice en casos particulares5. Como una medida de eficiencia en la realización de pruebas epicutáneas, recientemente se ha descrito como criterio el «número de pacientes parcheados necesario para conseguir un paciente con relevancia presente»6.

La batería estándar española es una batería dinámica que se actualiza periódicamente por los miembros del GEIDAC7. Para determinar qué alérgenos permanecen, se añaden o eliminan en cada actualización, además de considerar lo comentado anteriormente, se analiza de forma prospectiva la frecuencia de sensibilización de los alérgenos de la propia batería y de otros posibles alérgenos candidatos. La última actualización se realizó en 20164.

Por otro lado, la última actualización de la batería basal europea tuvo lugar en 2019 y supuso la inclusión del propóleo, el 2-hidroextil-metacrilato (HEMA) y la mezcla de caínas III8, proponiéndose revisar nuevamente la serie europea en 2021 con un grupo de alérgenos emergentes8,9 (tabla 1).

El objetivo de nuestro trabajo es analizar la frecuencia de sensibilización y la relevancia de estos alérgenos para valorar si debieran ser incluidos en la batería estándar española y europea.

Desarrollamos un estudio observacional transversal de manera prospectiva de los enfermos sucesivos a los que se les realizaron pruebas epicutáneas de contacto en los centros asociados al REIDAC, desde el 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020, estudiando los alérgenos a las concentraciones descritas en la tabla 1. Las pruebas epicutáneas fueron realizadas según la guía ESCD con dos lecturas, considerándose positivas las pruebas con (+), (++) o (+++). Las relevancias se consideraron presentes según los datos de la historia clínica10. Los alérgenos analizados se obtuvieron de las marcas comerciales Chemotechnique® (Chemotechnique MB Diagnostics AB, Vellinge, Sweden) y allergEAZE® (SmartPractice, Calgary, Canada), según la disponibilidad en cada centro. Algunos de los centros parchearon el bronopol, la diazolidinil urea y la imidazolidinil con el True Test® (SmartPractice Denmark ApS. Herredsvejen 2. 3400 Hillerød. Dinamarca).

Todos los centros participantes en el estudio pertenecen al GEIDAC e incluyen sistemáticamente los resultados de todas las pruebas epicutáneas realizadas en su práctica clínica habitual. Idealmente, el volcado de los datos se realiza el día de la última lectura, obteniéndose los datos epidemiológicos en tiempo real. El estudio ha sido aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria y, en su caso, por los del resto de los centros. Para garantizar la normativa de privacidad de los datos, éstos son anonimizados en origen. Los datos clínicos son los mismos y de las mismas categorías que los establecidos en el minimal data sheet de la ESSCA2,11, lo que permite su exportación a otras bases de datos con idénticas categorías. Para la recogida de datos se utiliza la plataforma OpenClinica (OpenClinica LLC and collaborators, Waltham, MA, USA), y para el análisis de los datos se utiliza el paquete estadístico Stata 16 (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC).

La estructura de la base de datos es modular, lo cual permite realizar estudios epidemiológicos prospectivos, en los que se recogen datos específicos durante un periodo de tiempo acotado. Para el presente estudio, dentro de la estructura original en OpenClinica se añadieron los alérgenos de la tabla 1 a la batería estándar española, originándose una «batería española extendida». Los datos epidemiológicos y resultados de las pruebas epicutáneas se registraron según el método estandarizado en el REIDAC. Además de las positividades y relevancias presentes, se recogieron los datos necesarios para obtener el índice Male, Occupational dermatitis, Atopic dermatitis, Hand dermatitis, Leg dermatitis, Facial dermatitis, Age > 40 years (MOAHLFA)12.

El número total de pacientes incluidos en el REIDAC durante el periodo de estudio fue de 4.654. Debido a las dificultades por la crisis de la pandemia del coronavirus (COVID-19), solo se pudieron estudiar con la batería española extendida 1.890 pacientes (40,6%) de 14 centros hospitalarios. Los datos del bronopol, diazolidinil urea e imidazolidinil urea se obtuvieron de los parcheados en vaselina y True Test procedentes de 19 centros (tabla 2). La tabla 3 describe el índice MOAHLFA de la población del estudio. Los datos globales de sensibilización y relevancia pueden verse en la tabla 4.

Los alérgenos que mostraron una frecuencia de sensibilización mayor del 1% fueron: hidroperóxido de linalool (4,4% parcheado al 1% vs. 3,4% parcheado al 0,5%), HEMA (3,7%), benzisotiazolinona (3,5%), hidroperóxido de limoneno (3,2% parcheado al 0,3% vs. 1,4% parcheado al 0,2%), mezcla textil (3,1%), metabisulfito sódico (1,9%) y propóleo (1,4%). Los alérgenos que mostraron una frecuencia de relevancia mayor del 1% fueron: hidroperóxido de linalool (2,7% parcheado al 1% vs. 2,1% parcheado al 0,3%), HEMA (2,5%) e hidroperóxido de limoneno (2% parcheado al 0,3% vs. 0,9% parcheado al 0,2%). Dos alérgenos mostraron una frecuencia de relevancia de entre el 0,9 y el 1%: benzisotiazolinona (0,96%) y mezcla textil (0,9%).

Los alérgenos que asociaron un número de pacientes parcheados necesario para conseguir un paciente con relevancia presente menor de 100 fueron: hidroperóxido de linalool (36 parcheado al 1%), HEMA (39) e hidroperóxido de limoneno (49). Dos alérgenos asociaron un número de pacientes parcheados necesario para conseguir un paciente con relevancia presente de entre 100 y 110: benzisotiazolinona (101) y mezcla textil (108).

Nuestros resultados indican que, por su frecuencia de sensibilización, debería considerarse la inclusión de siete nuevos alérgenos en la batería estándar española: hidroperóxido de linalool, hidroperóxido de limoneno, HEMA, benzisotiazolinona, mezcla textil, propóleo y metabisulfito sódico. Esta recomendación viene reforzada por el hecho de que todos ellos, con excepción del propóleo y el metabisulfito sódico, asociaron una alta relevancia presente y un bajo número de parches necesarios para detectar una relevancia presente. Hay que destacar que los hidroperóxidos de linalool y limoneno deberían incluirse a sus concentraciones mayores (1% y 0,3% respectivamente), dada la mayor frecuencia de sensibilización y relevancia.

El linalool y limoneno son fragancias terpénicas muy utilizadas. Los hidroperóxidos que se originan a partir de estas moléculas con la exposición ambiental son los haptenos que tienen capacidad de sensibilización13. En nuestro estudio, hemos encontrado altas frecuencias de sensibilización y relevancia, mayores cuando ambos alérgenos se parchean a su concentración más alta (1 y 0,3%, respectivamente). Hallazgos similares han sido documentados en diversas cohortes europeas13–15.

El 2-hidroxietil-metacrilato (HEMA) ha demostrado ser muy efectivo como marcador de la sensibilización a acrilatos16. El HEMA fue añadido a la batería estándar europea en la última actualización de 20198. En nuestra serie, hemos encontrado una frecuencia de sensibilización y relevancia muy altas, hallazgos en consonancia con los documentados en otros estudios con grandes cohortes en Reino Unido17 e Italia18.

La benzisotiazolinona (BIT) y octilisotiazolinona (OIT) son derivados de las isotiazolinonas con acción microbicida que están siendo estudiados en el contexto de la epidemia de sensibilización a metilisotiazolinona (MIT)8. En nuestro estudio, solo la BIT asoció un alto porcentaje de sensibilización y relevancia. Un estudio de Geier et al. en una cohorte alemana multicéntrica documentó una prevalencia de sensibilización a MIT, BIT y OIT del 4,6%, 1,6% y 1%, respectivamente19.

La mezcla textil incluye un conjunto de ocho colorantes disperse (tabla 1). Este alérgeno fue incluido en la batería basal europea en 201520. Dadas las altas frecuencias de sensibilización y relevancia que hemos encontrado, nuestro estudio justificaría su inclusión también en la española, quedando por dilucidar el porcentaje de casos que corresponden a una verdadera sensibilización al Disperse Orange 3 o una reacción cruzada a para-fenilendiamina21.

El metabisulfitosódico y otros sulfitos son utilizados por su capacidad microbiostática y antioxidante en cosméticos, medicamentos y alimentos. Aunque la frecuencia de sensibilización a metabisulfito sódico es alta en la mayoría de los estudios epidemiológicos, su relevancia es difícil de determinar por ser un conservante ubicuo y poder generar reacciones irritativas o dudosas en las pruebas epicutáneas22. En nuestra cohorte encontramos una alta frecuencia de sensibilización y una baja relevancia presente. No obstante, algunos trabajos han evidenciado una alta relevancia si se lleva a cabo una anamnesis cuidadosa22,23.

El propóleo es un componente estructural de las colmenas de las abejas cada vez más utilizado en biocosméticos. Fue añadido a la batería estándar europea en la actualización de 20198. En nuestro grupo existió una alta frecuencia de sensibilización, pero escasa relevancia. Un estudio multicéntrico en Reino Unido documentó una frecuencia de sensibilización cercana al 2%24. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de sensibilización concomitante con componentes del Myroxylon pereirae (bálsamo del Perú), la colofonia y la mezcla de fragancias I25.

El bronopol es un liberador de formaldehído (FA) que se emplea como conservante en numerosos productos. Algunos estudios epidemiológicos han observado frecuencias de sensibilización de en torno al 1% en Europa26,27, y en la última década se ha observado una disminución progresiva de la sensibilización en Norteamérica28. Su relevancia actual es objeto de debate. En nuestro estudio, encontramos una moderada frecuencia de positivos con baja relevancia presente.

La mezcla de compuestas II incluye seis alérgenos de la familia de plantas Compositae (tabla 1), que es el principal responsable de la DAC por plantas en Europa29. Las lactonas sesquiterpénicas son la principal fuente de sensibilización. La mezcla de lactonas sesquiterpénicas forma parte de las baterías estándar europea y española, y su parcheo simultáneo con la mezcla de compuestas II ha mostrado aumentar notablemente la sensibilidad para detectar DAC por Compositae en Dinamarca29. En nuestro grupo, hallamos bajas frecuencias de sensibilización y relevancia presente.

El decilglucósido y laurilglucósido son alquil glucósidos empleados como surfactantes en muchos compuestos. En Norteamérica se ha observado un aumento lentamente progresivo de la frecuencia de sensibilización en años pasados, hasta un 2% en 201628. La prevalencia en el Reino Unido e Irlanda es del 1,5%30,31. En nuestro trabajo, la frecuencia de sensibilización y relevancia fueron bajas, probablemente por un uso menos extendido de estos surfactantes en los cosméticos.

La diazolidinilurea (Germal II, DIAZ) y la imidazolidinilurea (Germal 115, IMID) son liberadores de FA ubicuamente usados como conservantes, incluidos en la batería estándar española en 20164. Algunos trabajos europeos han mostrado frecuencias de sensibilización del 0,5-1,5%26,27, y su relevancia actual es desconocida. En nuestro estudio hemos encontrado una baja frecuencia de sensibilización y relevancia presente.

Nuestro trabajo muestra la factibilidad de organizar la información en dermatitis de contacto en un registro multicéntrico adaptado a Internet, lo cual garantiza una estandarización completa de los datos, permitiendo realizar una vigilancia epidemiológica en tiempo real11.

Nuestro estudio tiene dos limitaciones fundamentales. La crisis de la COVID-19 conllevó dificultades para conseguir algunos alérgenos y una importante disminución de la participación de los centros del REIDAC durante el año 2020. Otra limitación es la valoración subjetiva de la relevancia de las pruebas epicutáneas, siendo ésta una limitación inherente a la mayoría de los estudios epidemiológicos en DAC5.

Dado que el número de alérgenos en la batería estándar es limitado, y en sus actualizaciones se debe valorar la inclusión de alérgenos nuevos y eliminar los obsoletos, nuestro trabajo aporta datos epidemiológicos que sustentan estas posibles modificaciones.

Asimismo, ponemos de manifiesto la utilidad de organizar la información en dermatitis de contacto mediante un registro multicéntrico basado en Internet, a partir del cual se pueden desarrollar, de forma práctica y flexible, estudios que contribuyen a la actualización epidemiológica en este campo.

El REIDAC ha recibido financiación de Sanofi, GlaxoSmithKline y Novartis en forma de donaciones no condicionadas. Los laboratorios financiadores no han participado en el diseño, análisis ni revisión del artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.