La aftosis oral recidivante (AOR) se caracteriza por la aparición recurrente de úlceras dolorosas, redondeadas, bien definidas, de borde eritematoso y fondo pseudomembranoso amarillo-grisáceo en la cavidad oral, en pacientes que por lo demás están sanos. Las úlceras pueden ir precedidas de una sensación de ardor de 2 a 48h antes1.

La AOR es la causa más frecuente de aparición de úlceras en la mucosa oral. Afecta a entre el 5 y el 25% de la población general2, aunque la prevalencia puede variar según los estudios desde el 5 al 60%3 en función de la población estudiada, los criterios diagnósticos del estudio o factores ambientales.

El pico de inicio de la enfermedad se sitúa entre los 10 y los 19 años, y aunque es menos frecuente en la edad adulta, la AOR puede persistir a lo largo de toda la vida. No se han visto diferencias en la prevalencia por género4.

La AOR pertenece al grupo de las enfermedades inflamatorias crónicas de la mucosa oral. Su etiopatogenia es desconocida, pero se considera una enfermedad multifactorial. Se han descrito diferentes factores desencadenantes de la enfermedad (fig. 1). Se ha propuesto que, en pacientes genéticamente predispuestos, el efecto de determinados factores inicia una cascada de citocinas proinflamatorias dirigidas contra áreas concretas de la mucosa oral5.

Figura 1.

Factores considerados influyentes en la patogenia de la aftosis oral recidivante.

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Factores genéticos: la herencia genética juega un papel importante en el desarrollo de AOR. La probabilidad de padecer AOR está aumentada si uno o ambos padres padecen la enfermedad, existiendo hasta en un 24-46% de los pacientes antecedentes familiares6,7. Además, los pacientes con antecedentes familiares tienen recurrencias con más frecuencia y presentan cuadros más severos8–10.

En los pacientes con AOR, hay una mayor incidencia de HLA-A33, HLA-B35, HLA-B81, HLA-B12, HLA-B51, HLA-DR7 y HLA-DR5 en comparación con controles sanos5.

Por otro lado, existen factores de riesgo genéticos que modifican la susceptibilidad individual a la AOR, como varios polimorfismos de ADN distribuidos por el genoma humano, sobre todo relacionados con el metabolismo de las interleucinas (IL-1beta, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12), el interferón-gamma y el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa11–20.

Traumatismos locales: se consideran un agente causal en individuos genéticamente predispuestos21,22. Los traumatismos predisponen a la AOR produciendo edema e inflamación celular temprana junto con un aumento de la viscosidad de la matriz extracelular de la submucosa oral23. No todos los traumatismos locales llevan a una AOR, ya que los portadores de dentadura no tienen un aumento del riesgo de AOR24. Por otro lado, se ha relacionado el tabaco como un factor protector en el desarrollo de la AOR25,26.

Factores bacterianos y virales: se han intentado asociar diferentes microorganismos con la AOR. Hay estudios llevados a cabo para relacionar la AOR con bacterias del género Streptococcus, sobre todo con el S. sanguinis 2A27, con Helicobacter pylori28, con Lactobacillus29 o con el virus de Epstein-Barr30, pero los resultados hasta la fecha no han demostrado una relación causal clara.

Estrés: los acontecimientos estresantes pueden desencadenar nuevas lesiones en pacientes predispuestos. Un estudio llegó a la conclusión de que el estrés psicológico se asocia más a episodios de AOR que el estrés físico, y que este se asociaba más con la aparición de los episodios que con la duración de los mismos31. Así mismo, se han publicado casos que cursan con aftas orales, como la enfermedad de Behçet, que empeoraron tras un estrés emocional fuerte32.

Alergias alimentarias: se ha propuesto la alergia como una causa de AOR. La hipersensibilidad a determinadas sustancias, microorganismos orales como el S. sanguinis o proteínas de choque térmico se han planteado como factores causales, pero hasta la fecha no hay evidencias concluyentes de que sean una causa mayor de la enfermedad33,34.

Déficits vitamínicos y de microelementos: hay un 5-10% de pacientes con niveles bajos de hierro, ácido fólico, cinc o vitaminas B1, B2, B6 y B1235. A veces estas deficiencias se pueden asociar a otras enfermedades subyacentes, como malabsorción o enteropatía por gluten.

Factores inmunológicos: se ha encontrado que en pacientes con AOR, la función del sistema inmune se modifica en respuesta a algún tipo de factor desencadenante todavía no muy bien conocido (como podrían ser antígenos bacterianos/virales o el estrés). Se cree que los 2 tipos de respuesta inmune, innata y adquirida (humoral y celular), se ven alterados en los pacientes con AOR. Muchos autores creen que la respuesta Th1 es la que juega el papel más importante en el desarrollo de la enfermedad15,36.

Enfermedades sistémicas subyacentes: la AOR aparece con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) y en enfermedad celíaca6,37,38. Esta relación podría ser el resultado de déficits nutricionales, complicación frecuente en estas enfermedades. La AOR es también más frecuente en pacientes con infección por el VIH, probablemente en relación con la alteración del cociente CD4/CD8 y la disminución del recuento de neutrófilos39,40.

Factores hormonales: se ha visto una relación entre la aparición de las aftas y los ciclos menstruales en las mujeres, siendo más frecuentes las úlceras en la fase lútea del ciclo o en la menopausia, y menos frecuentes en el embarazo y en tratamientos anticonceptivos hormonales41.

Fármacos: ha habido publicaciones de aftosis oral desencadenada por fármacos. Hay un estudio de casos y controles en el que se asoció un aumento de riesgo de AOR con la toma de medicamentos, sobre todo de antiinflamatorios no esteroideos y betabloqueantes43. También el nicorandil, la calcineurina y los inhibidores de mTOR se han asociado a úlceras orales severas44–46.

Existen 3 formas clínicas de AOR: major, minor y herpetiforme. Los 3 tipos de presentación clínica difieren en la morfología, la distribución, la severidad y el pronóstico. En la tabla 1 se resumen las principales diferencias. A pesar de estas, todos los tipos de AOR provocan un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes e interfieren con las actividades de la vida diaria47. La AOR minor (fig. 2) es la forma de presentación más frecuente, afectando al 80% de los pacientes. La evolución de la AOR minor cursa sin secuelas cicatriciales, a diferencia de la AOR major (fig. 3), en la que las úlceras tardan más tiempo en curar y suele evolucionar dejando cicatrices e incluso sinequias residuales. La AOR herpetiforme es el tipo menos frecuente de AOR; puede haber hasta 100 úlceras a la vez, que pueden confluir, apreciándose entonces úlceras de mayor tamaño y bordes irregulares.

Figura 2.

Imagen de aftas minor en labio y mucosa de labio inferior.

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Figura 3.

A. Afta major en mucosa de labio inferior. B. Afta en paladar blando.

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En la tabla 2 se recogen las principales causas de úlceras tanto crónicas como agudas de la mucosa oral.

Dado el complejo diagnóstico diferencial de la AOR, es necesario realizar una anamnesis minuciosa para poder orientar correctamente el diagnóstico y, antes de llegar al mismo, debemos descartar otros cuadros en los que las úlceras orales son uno de sus signos frecuentes (fig. 4).

Figura 4.

A. Eritema multiforme major con afectación de la mucosa oral. B. Lengua geográfica. C. Reticulado blanquecino en liquen plano oral. D. Primoinfección herpética.

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El diagnóstico de AOR se basa en la historia clínica y la exploración física. Sin embargo, siempre hay que descartar una causa sistémica subyacente cuando aparecen las úlceras por primera vez, sobre todo en personas adultas48,49. En la figura 5 se propone un algoritmo diagnóstico a seguir ante un paciente con aftas orales.

Figura 5.

Algoritmo diagnóstico para el manejo de los pacientes con aftas orales.

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Las pruebas complementarias que se recomienda hacer son:

Pruebas hematológicas: hemograma completo, niveles de hierro, ferritina, ácido fólico, cinc, magnesio, vitaminas B1, B2, B6 y B12. También se recomienda solicitar anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio para descartar enfermedad celíaca, así como anticuerpos antinucleares. Por otra parte, hay estudios en los que se ha visto una relación de la AOR con positividad de anticuerpos contra células parietales gástricas, anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea50.

Pruebas microbiológicas: citodiagnóstico de Tzanck o PCR de virus herpes, cultivo de hongos y bacterias.

Biopsia cutánea: hay 3 indicaciones de biopsia cutánea51:

• a.

  Úlcera de origen desconocido que permanece más de 2 semanas sin signos de que se esté resolviendo.

• b.

  Úlcera de etiología probable (tras hacer las pruebas diagnósticas correspondientes) que no responde tras 2 semanas de tratamiento adecuado.

• c.

  Úlcera que se achaca a factores desencadenantes, que tras 2 semanas de haber suprimido esos factores no cura.

Biopsia punch o incisional: debe realizarse del borde de la lesión, incluyendo el área de la úlcera y la mucosa perilesional.

Estudio histopatológico de las aftas: se puede apreciar una infiltración por leucocitos, que puede variar en función de la duración y la severidad de la enfermedad. En fases iniciales, que preceden a la formación de las úlceras, predomina un infiltrado inflamatorio de linfocitos T y monocitos, junto con mastocitos aislados y células plasmáticas, que se acumulan bajo la capa basal. En estadios más avanzados predominan los leucocitos polimorfonucleares en el centro de la úlcera y células mononucleares en la periferia5. De acuerdo con Poulter y Lehner52, este tipo de inflamación no es específica de la AOR y se puede apreciar en otras úlceras como las del eritema multiforme, la enfermedad de Behçet, el lupus eritematoso o las úlceras traumáticas.

A día de hoy no existe una terapia curativa definitiva para la AOR, por lo que el tratamiento tiene como objetivos primarios aliviar el dolor, acelerar la curación de las úlceras y disminuir la frecuencia y la gravedad de los episodios de AOR53.

Como ya hemos comentado previamente, ante la aparición de aftas recurrentes en la mucosa oral, debemos realizar un correcto diagnóstico diferencial y descartar enfermedades sistémicas asociadas y otras causas tratables, antes de llegar al diagnóstico de AOR y plantearnos el tratamiento de la misma.

El enfoque terapéutico debe realizarse según la gravedad clínica, la frecuencia y duración de los brotes, el historial médico del paciente y su capacidad para tolerar la medicación. En aquellos pacientes que presentan episodios aislados de AOR simple que duran solo unos pocos días, bastaría con tratamientos tópicos para aliviar el dolor y una serie de medidas generales, entre las que destaca mantener una buena higiene bucal. La terapia sistémica está indicada en pacientes que sufren múltiples episodios de AOR y/o casos severos que presentan dolor intenso, dificultad para alimentarse, y que no responden a la medicación tópica53,54.

A pesar de la frecuencia de esta dolencia, se han publicado escasos estudios de calidad que evalúen adecuadamente el tratamiento de la AOR, por lo que no existe una terapia estandarizada53. Por ello, se han empleado múltiples tratamientos tópicos y sistémicos con un éxito variable.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.