array:24 [
  "pii" => "S0001731015004081"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2015.09.009"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
  "aid" => "1267"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2015"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2016;107:15-22"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 3260
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 3
      "HTML" => 1400
      "PDF" => 1857
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S157821901500311X"
      "issn" => "15782190"
      "doi" => "10.1016/j.adengl.2015.11.002"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
      "aid" => "1267"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and AEDV"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2016;107:15-22"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 2349
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 59
          "HTML" => 1813
          "PDF" => 477
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>"
        "titulo" => "Update on Mastocytosis &#40;Part 2&#41;&#58; Categories&#44; Prognosis&#44; and Treatment"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "15"
            "paginaFinal" => "22"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Actualizaci&#243;n en mastocitosis&#46; Parte 2&#58; categor&#237;as&#44; pron&#243;stico y tratamiento"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0020"
            "etiqueta" => "Figure 4"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr4.jpeg"
                "Alto" => 750
                "Ancho" => 1000
                "Tamanyo" => 100204
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diffuse cutaneous mastocytosis in an infant&#46; Spontaneous formation of vesicles and blisters triggered by rubbing&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Aza&#241;a, A&#46; Torrelo, A&#46; Matito"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;M&#46;"
                "apellidos" => "Aza&#241;a"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "A&#46;"
                "apellidos" => "Torrelo"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "A&#46;"
                "apellidos" => "Matito"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0001731015004081"
          "doi" => "10.1016/j.ad.2015.09.009"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731015004081?idApp=UINPBA000044"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157821901500311X?idApp=UINPBA000044"
      "url" => "/15782190/0000010700000001/v2_201704190205/S157821901500311X/v2_201704190205/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0001731015003762"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2015.08.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
    "aid" => "1250"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2016;107:23-33"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1932
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 745
        "PDF" => 1184
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Controversias en Dermatolog&#237;a</span>"
      "titulo" => "Toxicodermias graves&#58; &#191;existen las formas combinadas&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "23"
          "paginaFinal" => "33"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Severe Cutaneous Drug Reactions&#58; Do Overlapping Forms Exist&#63;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 813
              "Ancho" => 900
              "Tamanyo" => 107551
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exantema maculopapuloso&#44; reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; forma m&#225;s frecuente de toxicodermia&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "C&#46; Horcajada-Reales, A&#46; Pulido-P&#233;rez, R&#46; Su&#225;rez-Fern&#225;ndez"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Horcajada-Reales"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Pulido-P&#233;rez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Su&#225;rez-Fern&#225;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219015003121"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2015.11.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219015003121?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731015003762?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010700000001/v1_201512300105/S0001731015003762/v1_201512300105/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0001731015004019"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2015.09.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
    "aid" => "1264"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2016;107:5-14"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2139
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 1223
        "PDF" => 913
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Actualizaci&#243;n en mastocitosis&#46; Parte 1&#58; fisiopatolog&#237;a&#44; cl&#237;nica y diagn&#243;stico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "5"
          "paginaFinal" => "14"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Update on Mastocytosis &#40;Part 1&#41;&#58; Pathophysiology&#44; Clinical Features&#44; and Diagnosis"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1559
              "Ancho" => 1661
              "Tamanyo" => 120752
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estructura del receptor KIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En rojo&#44; localizaci&#243;n de alguna de las mutaciones activantes&#44; en el dominio yuxtamembrana y en el tirosina cinasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;D816V&#44; mutaci&#243;n m&#225;s frecuente en mastocitosis&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Aza&#241;a, A&#46; Torrelo, A&#46; Matito"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Aza&#241;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Torrelo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Matito"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219015003108"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2015.11.001"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219015003108?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731015004019?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010700000001/v1_201512300105/S0001731015004019/v1_201512300105/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:20 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Actualizaci&#243;n en mastocitosis&#46; Parte 2&#58; categor&#237;as&#44; pron&#243;stico y tratamiento"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "15"
        "paginaFinal" => "22"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Aza&#241;a, A&#46; Torrelo, A&#46; Matito"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "J&#46;M&#46;"
            "apellidos" => "Aza&#241;a"
            "email" => array:1 [
              0 => "jmazana8&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;"
            "apellidos" => "Torrelo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;"
            "apellidos" => "Matito"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Complejo Hospitalario Universitario&#44; Albacete&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha&#44; Hospital Virgen del Valle&#44; Toledo&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Update on Mastocytosis &#40;Part 2&#41;&#58; Categories&#44; Prognosis&#44; and Treatment"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 750
            "Ancho" => 1000
            "Tamanyo" => 83378
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocitosis nodular &#40;mastocitoma solitario&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Categor&#237;as de mastocitosis</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la OMS y las reuniones de consenso se distinguen las categor&#237;as de mastocitosis que quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Para su desarrollo vamos a dividirlas en formas cut&#225;neas y sist&#233;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mastocitosis cut&#225;neas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista dermatol&#243;gico&#44; y aunque todav&#237;a no se ha establecido una clasificaci&#243;n ideal que correlacione el tipo de lesi&#243;n con el pron&#243;stico&#44; entendido con tendencia a involucionar o con riesgo de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; se han descrito 5 morfolog&#237;as para las lesiones cut&#225;neas presentes en las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;culo-papulosa&#46; Es la forma cl&#237;nica cut&#225;nea m&#225;s com&#250;n&#44; cl&#225;sicamente conocida como urticaria pigmentosa&#44; caracterizada por m&#225;culas y p&#225;pulas de coloraci&#243;n eritematosa&#44; o con una pigmentaci&#243;n marr&#243;n m&#225;s o menos intensa&#44; de tama&#241;o y n&#250;mero variable y de localizaci&#243;n preferencial en el tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones tienden a persistir en los adultos mientras que en los casos pedi&#225;tricos se produce una regresi&#243;n parcial o completa en 2&#47;3 de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En placas&#44; t&#237;pica de la infancia y con evoluci&#243;n habitualmente favorable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitoma o mastocitosis nodulares &#40;lesi&#243;n &#250;nica o varias lesiones&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El mastocitoma cut&#225;neo solitario aparece preferentemente en la infancia&#44; aunque se han descrito casos aislados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En una serie de 33 pacientes el 60&#37; de los mastocitomas eran cong&#233;nitos y m&#225;s de la mitad de los casos se localizaban en las extremidades&#44; aunque no en las palmas ni en las plantas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas suelen ser cut&#225;neas y limitadas a la lesi&#243;n&#58; prurito discreto&#44; con episodios de urticaci&#243;n tras la fricci&#243;n de la misma &#40;el conocido como signo de Darier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; patognom&#243;nico de las lesiones de mastocitosis&#44; pero que puede desencadenar s&#237;ntomas agudos sist&#233;micos secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; sobre todo en las lesiones de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; y la formaci&#243;n de ves&#237;culas o ampollas tras la fricci&#243;n&#44; esta &#250;ltima manifestaci&#243;n solo en lactantes o ni&#241;os peque&#241;os&#46; Presentan una evoluci&#243;n benigna&#44; con tendencia a la desaparici&#243;n a lo largo de la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea difusa&#46; Es una forma cut&#225;nea poco frecuente&#44; con presentaci&#243;n neonatal o en los primeros meses de vida&#44; y caracterizada por una sintomatolog&#237;a intensa secundaria a una mayor infiltraci&#243;n mastocitaria de la piel&#46; La primera manifestaci&#243;n puede ser la presencia de ampollas&#44; incluso hemorr&#225;gicas&#44; que plantean un amplio diagn&#243;stico diferencial en el neonato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Suelen presentar una sintomatolog&#237;a intensa secundaria a la liberaci&#243;n de mediadores&#44; incluso con compromiso vital&#44; sobre todo en los primeros 18 meses desde el inicio&#44; que sin embargo se va atenuando durante la evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este t&#233;rmino se ha empleado para referirse a lesiones de mastocitosis con amplia afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; de modo que se han incluido formas m&#225;culo-papulosas y&#47;o nodulares muy extensas&#44; as&#237; como las formas eritrod&#233;rmicas generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; deber&#237;a reservarse para las formas eritrod&#233;rmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea telangiect&#225;sica&#46; Forma cl&#237;nica presente en adultos&#44; y solo de forma ocasional en la infancia&#46; Se caracteriza por la presencia de telangiectasias eritematosas y&#47;o parduzcas de predominio en el tronco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En esta clasificaci&#243;n se presenta como una forma individualizada&#44; en lugar de incluirla como una variante de la m&#225;culo-papulosa&#46; Ser&#237;a la conocida en clasificaciones anteriores como telangiectasia macular eruptiva persistente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;telangiectasia macularis eruptiva perstans&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otros procesos cut&#225;neos&#44; se han descrito formas cl&#237;nicas con lesiones cut&#225;neas limitadas a un segmento o &#225;rea corporal&#44; publicadas como nevoides&#44; lineales o unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; De acuerdo con Happle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> ser&#237;an la expresi&#243;n en mosaico de la enfermedad &#40;mosaicismo tipo 1&#41;&#44; en las que el evento mutacional&#44; si bien no se ha confirmado&#44; estar&#237;a limitado a esa zona&#46; En cualquier caso son excepcionales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas de mastocitosis se encuentra bastante limitada tanto desde el aspecto cl&#237;nico &#40;las lesiones en las formas pedi&#225;tricas tienen mayor heterogeneidad que en adultos&#41; como en el pron&#243;stico &#40;tendencia a regresar o evolucionar hacia una forma sist&#233;mica&#41;&#44; y se encuentra actualmente sometida a revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mastocitosis sist&#233;micas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas sist&#233;micas indolentes &#40;MSI&#41; son las m&#225;s frecuentes entre los adultos&#44; pudiendo encontrarse casos con lesi&#243;n cut&#225;nea &#40;MSIp&#43;&#41;&#44; que corresponden al 79&#37; de las mastocitosis sist&#233;micas en seguimiento por la Red Espa&#241;ola de Mastocitosis &#40;REMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; as&#237; como casos sin lesiones cut&#225;neas de mastocitosis &#40;MSIp&#8211;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que cursan con cuadros de anafilaxia en los que predomina la sintomatolog&#237;a cardiovascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS ha definido unos criterios para establecer el car&#225;cter agresivo de las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las MSI no cumplen los criterios &#171;B&#187; ni &#171;C&#187;&#44; sin embargo la clasificaci&#243;n de la OMS incluye la subcategor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">smouldering</span> o sist&#233;mica latente que se caracteriza por presentar 2 o m&#225;s signos &#171;B&#187;&#44; pero no signos &#171;C&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las MSIp&#8211; el porcentaje de mastocitos &#40;MC&#41; en la m&#233;dula &#243;sea&#44; as&#237; como el n&#250;mero de casos con agregados mastocitarios medulares es menor que en las MSIp&#43;&#46; Los MC presentan un inmunofenotipo activado en la mayor&#237;a de los casos y el patr&#243;n de mutaciones es diferente&#44; ya que en un 6&#37; de los casos se detectan mutaciones del c-Kit en el ex&#243;n 17 diferentes de la t&#237;pica D816V como se ha expuesto anteriormente&#46; Adem&#225;s&#44; el porcentaje de casos con mutaci&#243;n multilineal del c-Kit &#40;factor de riesgo para presentar progresi&#243;n de la enfermedad&#41; es mucho menor que en las MSIp&#43; &#40;6&#37; frente a 23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; tambi&#233;n existe otra categor&#237;a de mastocitosis denominada mastocitosis sist&#233;mica bien diferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se trata de una forma poco com&#250;n que corresponde al 6&#37; de las MS del adulto &#40;REMA&#44; datos no publicados&#41;&#46; Se caracteriza por su inicio pedi&#225;trico en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; la presencia de lesiones cut&#225;neas nodulares de tama&#241;o variable que afectan fundamentalmente el tronco&#44; el cuello y las ra&#237;ces de los miembros&#44; as&#237; como la presencia de s&#237;ntomas de liberaci&#243;n&#46; Los MC de m&#233;dula &#243;sea son de mayor tama&#241;o&#44; redondos&#44; con n&#250;cleo central&#44; granulaci&#243;n abundante con distribuci&#243;n regular y son frecuentes las vacuolas citopl&#225;smicas&#59; no expresan el ant&#237;geno CD25 y su inmunofenotipo es maduro&#44; similar al de los MC normales&#44; aunque suelen expresar CD30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span></a>&#46; Las mutaciones del c-Kit en el ex&#243;n 17 est&#225;n presentes en una proporci&#243;n muy baja de casos &#40;29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; si bien se han descrito casos aislados con mutaciones en otros puntos del gen c-Kit&#44; como la mutaci&#243;n transmembrana Phe522Cys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mastocitosis sist&#233;micas agresivas representan el 6&#37; de los casos de MS controlados por la REMA y el 60&#37; tienen lesiones cut&#225;neas &#40;REMA&#44; datos no publicados&#41;&#46; Cl&#237;nicamente pueden cursar con hepatomegalia y esplenomegalia de gran tama&#241;o&#44; adenomegalias abdominales de tama&#241;o superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con frecuencia ascitis y derrame pleural&#44; malabsorci&#243;n grave con hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#44; citopenias secundarias a hiperesplenismo&#44; infiltraci&#243;n medular&#44; fibrosis o a una combinaci&#243;n de todas estas manifestaciones&#44; con cifras de triptasa superiores a 200 ng&#47;ml&#46; El estudio histol&#243;gico de la m&#233;dula &#243;sea revela una infiltraci&#243;n mastocitaria marcada&#44; los MC expresan CD25 y tienen un patr&#243;n inmunofenot&#237;pico inmaduro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y la mutaci&#243;n de c-Kit es multilineal &#40;afecta tambi&#233;n a otras l&#237;neas hematopoy&#233;ticas&#41;&#44; implicando en el 50&#37; de los casos las l&#237;neas mieloide y linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucemia de mastocitos es una categor&#237;a infrecuente de la enfermedad que se define por la existencia en el aspirado de m&#233;dula &#243;sea de un porcentaje de MC igual o superior al 20&#37; del total de las c&#233;lulas nucleadas y presencia &#40;formas leuc&#233;micas&#41; o no &#40;formas aleuc&#233;micas&#41; de un 10&#37; o m&#225;s de MC circulantes en sangre perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarcoma mastocitario &#40;tumor s&#243;lido de mal pron&#243;stico&#41; y el mastocitoma extracut&#225;neo son formas cl&#237;nicas de mastocitosis muy poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pron&#243;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico se considera favorable en la edad pedi&#225;trica&#58; la mayor&#237;a de casos se resuelven alrededor de la pubertad&#44; aunque la cifra de pacientes en los que la mastocitosis pedi&#225;trica persiste en la vida adulta parece estar subestimada&#46; La informaci&#243;n disponible sobre la persistencia en la edad adulta de las mastocitosis pedi&#225;tricas es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones solitarias habitualmente desaparecen antes de llegar a edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29&#8211;31</span></a>&#46; Las lesiones nodulares m&#250;ltiples tambi&#233;n pueden regresar de forma espont&#225;nea&#44; pero si persisten en la edad adulta tienen una afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa y asocian s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#59; probablemente se trate de una mastocitosis sist&#233;mica bien diferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; al igual que ocurre con las mastocitosis cut&#225;neas difusas &#40;eritrod&#233;rmicas&#41;&#44; en las que los s&#237;ntomas mejoran durante la evoluci&#243;n&#44; la piel suele adquirir un aspecto hiperpigmentado e infiltrado &#40;&#171;piel de elefante&#187;&#41; y el estudio de m&#233;dula &#243;sea con frecuencia revela una mastocitosis bien diferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que se diagnostic&#243; una afectaci&#243;n sist&#233;mica en la infancia&#44; la enfermedad persisti&#243; en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se han descrito casos aislados de mastocitosis pedi&#225;tricas con evoluci&#243;n fatal por desarrollo de formas sist&#233;micas agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; y al no haberse identificado factores predictivos en las mastocitosis pedi&#225;tricas&#44; es necesario realizar un seguimiento prolongado de estos pacientes&#44; as&#237; como estudios prospectivos que permitan evaluar el significado pron&#243;stico de diversos hallazgos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adultos la enfermedad tiende a persistir&#46; En las formas sist&#233;micas indolentes&#44; las m&#225;s frecuentes&#44; la probabilidad de progresi&#243;n a una forma m&#225;s agresiva de la enfermedad est&#225; directamente relacionada con el patr&#243;n de mutaciones del c-Kit&#59; as&#237;&#44; en las formas con mutaci&#243;n restringida al mastocito&#44; la probabilidad de progresi&#243;n a 30 a&#241;os es nula&#44; mientras que en las formas multilineales es del 1&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#37; a los 10 a&#241;os&#44; y del 8&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; a los 20 y 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone en la actualidad de un tratamiento curativo para esta enfermedad&#44; por lo que el objetivo terap&#233;utico en la mayor&#237;a de los casos&#44; en los que como se ha descrito previamente el pron&#243;stico es favorable&#44; ser&#225; el control de los s&#237;ntomas&#46; Para ello se recomiendan una serie de medidas generales dirigidas a prevenir aquellos factores que pueden dar lugar a la degranulaci&#243;n mastocitaria masiva&#44; el control de los s&#237;ntomas asociados a la liberaci&#243;n aguda o persistente de mediadores mastocitarios&#44; y en las formas agresivas el tratamiento citorreductor para disminuir la carga mastocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Medidas generales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con otras enfermedades raras o poco frecuentes&#44; el manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario y en contacto con los centros de referencia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes y&#47;o sus cuidadores deben recibir informaci&#243;n por escrito sobre la enfermedad&#46; Esta debe incluir informaci&#243;n general sobre los factores que pueden inducir s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; as&#237; como personalizada para cada caso seg&#250;n el patr&#243;n de tolerancia que presente a estos posibles desencadenantes&#46; El Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha ha elaborado esos cuadernos de informaci&#243;n&#44; que se pueden obtener en su p&#225;gina Web &#40;<a href="http://www.mastocitosis.org/">www&#46;mastocitosis&#46;org</a>&#41; o en la de la asociaci&#243;n de pacientes &#40;<a href="http://www.mastocitosis.com/">www&#46;mastocitosis&#46;com</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de las mastocitosis pedi&#225;tricas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas f&#237;sicas pueden resultar de gran importancia para disminuir la activaci&#243;n mastocitaria y disminuir la necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Incluyen evitar cambios bruscos de temperatura&#44; el calor y el roce o la fricci&#243;n de las lesiones&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ser&#225; individualizado dependiendo de la gravedad y del tipo de manifestaciones cl&#237;nicas y la frecuencia de presentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; instaur&#225;ndose de forma escalonada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean preparados t&#243;picos en fase acuosa de cromoglicato dis&#243;dico en una concentraci&#243;n del 0&#44;21-4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Los corticoides t&#243;picos tambi&#233;n han sido eficaces&#44; en cura abierta o en oclusi&#243;n nocturna en mastocitomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> e incluso en infiltraci&#243;n intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Como antihistam&#237;nicos se utilizan antihistam&#237;nicos tipo 1 sedantes y no sedantes en pauta continua o a demanda&#44; y antihistam&#237;nicos tipo 2&#46; El cromoglicato v&#237;a oral &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; se prescribe si no ceden los s&#237;ntomas con antihistam&#237;nicos&#44; el paciente presenta dolor abdominal&#44; diarrea&#44; irritabilidad o trastornos del sue&#241;o&#44; o se detectan cifras disminuidas de colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; ferritina o vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> no relacionadas con otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; su mecanismo de acci&#243;n no est&#225; plenamente establecido&#44; ya que su absorci&#243;n es m&#237;nima&#46; Los antagonistas de leucotrienos tambi&#233;n se administran a casos con dif&#237;cil control de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La fototerapia&#44; ya sea con psoraleno y ultravioleta A o ultravioleta B se reserva para casos excepcionales con afectaci&#243;n cut&#225;nea masiva&#44; con cuadros graves y repetidos de formaci&#243;n de ampollas y otros s&#237;ntomas de liberaci&#243;n masiva de mediadores sin respuesta a los tratamientos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;34&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastocitosis cut&#225;nea difusa&#44; forma poco frecuente&#44; debe considerarse una verdadera urgencia m&#233;dica por el alto riesgo de crisis de liberaci&#243;n mastocitaria&#44; por lo que requieren ingreso en unidades especializadas con experiencia en su tratamiento y empleo de los tratamientos anteriores a dosis plenas&#44; incluida la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con citost&#225;ticos&#44; moduladores de la respuesta biol&#243;gica como el interfer&#243;n o inhibidores de tirosina cinasa&#44; est&#225; formalmente contraindicado en las mastocitosis pedi&#225;tricas&#44; excepto en casos realmente excepcionales con riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento de las mastocitosis del adulto</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las medidas generales&#44; en cada paciente se establece una pauta de tratamiento dirigido a controlar la aparici&#243;n de s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios en funci&#243;n del perfil y gravedad de s&#237;ntomas que habitualmente presenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se emplean diferentes combinaciones de f&#225;rmacos seg&#250;n las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En general&#44; los pacientes recibir&#225;n tratamiento con cromoglicato dis&#243;dico oral&#44; antihistam&#237;nicos tipo 1&#44; sedantes o no sedantes&#44; pautados o a demanda y antihistam&#237;nicos tipo 2&#46; Los corticosteroides sist&#233;micos se emplear&#225;n en casos refractarios al tratamiento anterior&#44; y los pacientes dispondr&#225;n de adrenalina autoinyectable para tratar eventuales episodios de anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que la ansiedad y&#47;o estr&#233;s suponga un desencadenante para los s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores&#44; se indicar&#225; valoraci&#243;n psiqui&#225;trica y psicol&#243;gica&#44; junto con tratamiento con ansiol&#237;ticos y&#47;o antidepresivos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se recomienda administrar inmunoterapia espec&#237;fica frente al veneno de himen&#243;pteros en los pacientes que hayan presentado una anafilaxia desencadenada por hipersensibilidad inmediata al veneno de uno de estos insectos&#44; y suplementos con calcio&#44; vitamina D&#44; e incluso bifosfonatos&#44; si se detecta un d&#233;ficit de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antiIgE con omalizumab se ha utilizado con &#233;xito en algunos pacientes con mastocitosis&#44; y se reserva para casos con s&#237;ntomas graves secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; refractarios al tratamiento antimediador convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Est&#225; en curso un ensayo cl&#237;nico controlado para evaluar la eficacia del omalizumab en el tratamiento de las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas avanzadas de la enfermedad&#44; con elevada carga mastocitaria&#44; se emplea tratamiento citorreductor como hidroxiurea&#44; interfer&#243;n alfa 2b y cladribina &#40;2-CDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la tirosina cinasa se perfilan como f&#225;rmacos prometedores en el tratamiento de las mastocitosis sist&#233;micas&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual solo el imatinib ha demostrado su utilidad en aquellos infrecuentes casos de mastocitosis en los que la mutaci&#243;n de c-Kit se produce fuera del dominio tirosina cinasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; donde se encuentra la t&#237;pica mutaci&#243;n D816V que confiere una ausencia de respuesta a este f&#225;rmaco&#46; Otros inhibidores como el masatinib y dasatinib se han empleado en un n&#250;mero muy limitado de pacientes&#44; obteni&#233;ndose resultados modestos en la reducci&#243;n de carga mastocitaria en la m&#233;dula &#243;sea&#46; Por &#250;ltimo&#44; el midostaurin &#40;PKC412&#41; parece un f&#225;rmaco inhibidor de tirosina cinasa en mastocitosis sist&#233;micas avanzadas&#44; tanto con la mutaci&#243;n D816V de c-Kit o ausencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mastocitosis son enfermedades clonales&#44; con mutaciones en el receptor KIT de membrana en un alto porcentaje de casos&#44; que cursan con manifestaciones cl&#237;nicas heterog&#233;neas&#46; Las mastocitosis pedi&#225;tricas suelen tener una afectaci&#243;n que generalmente se acepta como limitada a la piel&#44; presentan un comportamiento benigno y pueden regresar antes de alcanzar la edad adulta&#46; Las formas del adulto permanecen&#44; y asocian afectaci&#243;n sist&#233;mica en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#44; aunque el curso suele ser indolente&#46; El tratamiento va principalmente dirigido a&#58; prevenir la aparici&#243;n de s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; evitando los factores desencadenantes&#59; controlar estos s&#237;ntomas empleando tratamiento antimediador pautado y&#47;o a demanda y reducir la carga mastocitaria en aquellos casos con mastocitosis sist&#233;micas avanzadas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres593702"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec608676"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres593701"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec608677"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:3 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Categor&#237;as de mastocitosis"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0010"
              "titulo" => "Mastocitosis cut&#225;neas"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Mastocitosis sist&#233;micas"
            ]
          ]
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Pron&#243;stico"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Tratamiento"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Medidas generales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Tratamiento de las mastocitosis pedi&#225;tricas"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Tratamiento de las mastocitosis del adulto"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "xack199701"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2015-06-14"
    "fechaAceptado" => "2015-09-12"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec608676"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Mastocitosis"
            1 => "Mastocitoma"
            2 => "Mastocitosis cut&#225;nea"
            3 => "Mastocitosis sist&#233;mica"
            4 => "Urticaria pigmentosa"
            5 => "Triptasas"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec608677"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Mastocytosis"
            1 => "Mastocytoma"
            2 => "Cutaneous mastocytosis"
            3 => "Systemic mastocytosis"
            4 => "Urticaria pigmentosa"
            5 => "Tryptases"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las mastocitosis constituyen un grupo heterog&#233;neo de enfermedades caracterizadas por la proliferaci&#243;n clonal de mastocitos en distintos &#243;rganos&#44; siendo la localizaci&#243;n cut&#225;nea la m&#225;s frecuente&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; clasifica las mastocitosis cut&#225;neas en mastocitomas&#44; mastocitosis m&#225;culo-papulosas y mastocitosis cut&#225;nea difusa&#44; mientras que las formas sist&#233;micas incluyen las mastocitosis indolentes&#44; las agresivas&#44; las asociadas a otra hematopat&#237;a monoclonal y la leucemia mastocitaria&#59; el sarcoma mastocitario y el mastocitoma extracut&#225;neo son variantes muy poco frecuentes&#46; Aunque la evoluci&#243;n de la enfermedad en los ni&#241;os es impredecible&#44; con frecuencia las lesiones desaparecen durante la infancia&#59; en los adultos la enfermedad tiende a persistir&#46; El tratamiento se dirige a controlar las manifestaciones cl&#237;nicas debidas a la acci&#243;n de los mediadores mastocitarios&#44; mientras que las formas agresivas requerir&#225;n de tratamientos dirigidos a reducir la masa mastocitaria&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocytosis is a term used to describe a heterogeneous group of disorders characterized by clonal proliferation of mast cells in different organs&#46; The organ most often affected is the skin&#46; The World Health Organization classifies cutaneous mastocytosis into mastocytoma&#44; maculopapular cutaneous mastocytosis&#44; and diffuse mastocytosis&#46; The systemic variants in this classification are as follows&#58; indolent systemic mastocytosis &#40;SM&#41;&#44; aggressive SM&#44; SM with an associated clonal hematological non-mast cell lineage disease&#44; mast cell leukemia&#44; mast cell sarcoma&#44; and extracutaneous mastocytoma&#46; The two latest systemic variants are rare&#46; Although the course of disease is unpredictable in children&#44; lesions generally resolve by early adulthood&#46; In adults&#44; however&#44; the disease tends to persist&#46; The goal of treatment should be to control clinical manifestations caused by the release of mast cell mediators and&#44; in more aggressive forms of the disease&#44; to reduce mast cell burden&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:9 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 750
            "Ancho" => 1000
            "Tamanyo" => 103235
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea m&#225;culo-papulosa&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 750
            "Ancho" => 1000
            "Tamanyo" => 99848
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea en placas&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 750
            "Ancho" => 1000
            "Tamanyo" => 83378
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocitosis nodular &#40;mastocitoma solitario&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 750
            "Ancho" => 1000
            "Tamanyo" => 96855
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea difusa en un lactante&#46; Formaci&#243;n espont&#225;nea de ves&#237;culas y ampollas desencadenadas por la fricci&#243;n&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 666
            "Ancho" => 1000
            "Tamanyo" => 99307
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea telangiect&#225;sica&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MC&#58; mastocitos&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitosis cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Urticaria pigmentosa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis cut&#225;nea difusa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitoma cut&#225;neo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica indolente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mastocitosis asociada a otra hemopat&#237;a monoclonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome mielodispl&#225;sicoS&#237;ndrome mieloproliferativoLeucemia mieloide agudaLinfoma no Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica agresiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Leucemia de MC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Sarcoma de MC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitoma extracut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab970928.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">O <span class="elsevierStyleItalic">smouldering</span>&#44; definida por presentar al menos 2 criterios &#171;B&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Fuente&#58; Valent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; Valent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; Akin y Valent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; Horny et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de las mastocitosis</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carga mastocitaria elevada&#44; con infiltraci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea superior al 30&#37; y triptasa mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dula &#243;sea hipercelular o signos de mielodisplasia o alteraciones en los recuentos en sangre perif&#233;rica sin progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepato y&#47;o esplenomegalia sin alteraci&#243;n funcional&#46; Adenomegalias mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en ecograf&#237;a o TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n de la funci&#243;n de &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Citopenias &#40;una o m&#225;s&#41;&#44; leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#47;&#956;l&#44; hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatoesplenomegalia con ascitis&#44; funci&#243;n hep&#225;tica anormal o hipertensi&#243;n portal&#46; Bazo palpable con hiperesplenismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malabsorci&#243;n intestinal con hipoalbuminemia y p&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n &#243;sea con oste&#243;lisis y&#47;u osteoporosis severa con fracturas patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab970927.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0010"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Criterio retirado en la &#250;ltima reuni&#243;n de consenso de 2012&#46;</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Fuente&#58; Valent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; Valent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; Horny et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de la OMS para establecer al car&#225;cter agresivo de las mastocitosis</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AntiH1&#58; antihistam&#237;nicos tipo 1&#59; AntiH2&#58; antihistam&#237;nicos tipo 2&#59; UVA&#58; ultravioleta A&#46;</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Conejos-Miquel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; de la Hoz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medidas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar desencadenantesEvitar cambios bruscos de temperaturaEvitar frotar las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hidrataci&#243;nCromoglicato dis&#243;dico &#40;0&#44;21-4&#37; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;Corticoides t&#243;picosPimecrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento espec&#237;fico mastocitoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas locales&#47;tratamiento t&#243;picoEventual extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento espec&#237;fico de la mastocitosis m&#225;culo-papulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas generalesAntihistam&#237;nicos antiH1 &#40;sedantes&#47;no sedantes&#41;Antihistam&#237;nicos antiH2Cromoglicato dis&#243;dico oral &#40;15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a dividido en 3 tomas&#44; siempre con el est&#243;mago vac&#237;o&#41;Antileucotrienos &#40;montelukast&#41;Fotoquimioterapia &#40;psoralenos y UVA&#44; UVB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento espec&#237;fico mastocitosis cut&#225;nea difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas generalesManejo en unidad especializada&#47;eventual cuidados intensivosDosis plenas de tratamientos anterioresFotoquimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab970926.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico de los s&#237;ntomas y signos secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios en las mastocitosis pedi&#225;tricas</p>"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS&#58; &#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; IBP&#58; inhibidores de la bomba de protones&#59; ICOX2&#58; inhibidores de la ciclooxigenasa&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signo y s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihistam&#237;nicos H1 y H2Cromoglicato s&#243;dico t&#243;pico &#40;0&#44;21-4&#37; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;Cromoglicato dis&#243;dico oral &#40;200 mg cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con el est&#243;mago vac&#237;o&#41;Coticoides t&#243;picosCorticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastrointestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cromoglicato dis&#243;dico oralAntihistam&#237;nicos antiH2 e IBPCorticoides orales o ICOX2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cromoglicato dis&#243;dico oralAntihistam&#237;nicos H1 y H2Antileucotrienos &#40;montelukast&#41;Corticoides orales&#47;AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Epinefrina autoinyectable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anafilaxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epinefrina autoinyectableCorticoides sist&#233;micosAnithistam&#237;nicos H1Cromoglicato dis&#243;dico oralAntihistam&#237;nicos H1 y H2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Antileucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de masa &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calcio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vitamina DBifosfonatosInterfer&#243;n alfa 2b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab970925.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:5 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0015"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Si persisten s&#237;ntomas intensos a pesar del tratamiento previo&#46;</p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0020"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Si persisten el dolor abdominal y&#47;o diarrea a pesar del tratamiento previo se emplear&#225;n los AINE que cada caso tolere&#46;</p>"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0025"
              "etiqueta" => "c"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Hipotensi&#243;n en el contexto de anafilaxia&#46;</p>"
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0030"
              "etiqueta" => "d"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">Tratamiento pautado para prevenir la aparici&#243;n de cuadros agudos por liberaci&#243;n masiva de mediadores mastocitarios&#46;</p>"
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0035"
              "etiqueta" => "e"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045">En casos seleccionados&#46;</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0050">Fuente&#58; Conejos-Miquel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; de la Hoz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico de los s&#237;ntomas y signos secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios en las mastocitosis del adulto</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:40 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Standards and standardization in mastocytosis&#58; Consensus statements on diagnostics&#44; treatment recommendations and response criteria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Valent"
                            1 => "C&#46; Akin"
                            2 => "L&#46; Escribano"
                            3 => "M&#46; Fodinger"
                            4 => "K&#46; Hartmann"
                            5 => "K&#46; Brockow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2362.2007.01807.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Invest"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "435"
                        "paginaFinal" => "453"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17537151"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic criteria and classification of mastocytosis&#58; A consensus proposal"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Valent"
                            1 => "H&#46;P&#46; Horny"
                            2 => "L&#46; Escribano"
                            3 => "B&#46;J&#46;J&#46; Longley"
                            4 => "C&#46;L&#46; Li"
                            5 => "L&#46;B&#46; Schwartz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Leuk Res"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "603"
                        "paginaFinal" => "625"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11377686"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic criteria and classification of mastocytosis in 2014"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46; Akin"
                            1 => "P&#46; Valent"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.iac.2014.02.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Immunol Allergy Clin North Am"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "207"
                        "paginaFinal" => "218"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24745670"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;P&#46; Horny"
                            1 => "D&#46;D&#46; Metcalfe"
                            2 => "J&#46;M&#46; Bennet"
                            3 => "B&#46;J&#46; Bain"
                            4 => "C&#46; Akin"
                            5 => "L&#46; Escribano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues"
                        "paginaInicial" => "54"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "serieFecha" => "2008"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Classification of cutaneous mastocytosis&#58; A modified consensus proposal"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46; Hartmann"
                            1 => "B&#46;M&#46; Henz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Leuk Res"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "483"
                        "paginaFinal" => "484"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11916523"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cutaneous mastocytosis- Clinical heterogeneity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46; Hartmann"
                            1 => "B&#46;M&#46; Henz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "48187"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int Arch Allergy Immunol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "143"
                        "paginaFinal" => "146"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11919426"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mastocytosis in children and adults&#58; Clinical disease heterogeneity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Lange"
                            1 => "B&#46; Nedoszytko"
                            2 => "A&#46; Gorska"
                            3 => "A&#46; Zawrocki"
                            4 => "M&#46; Sobjanek"
                            5 => "D&#46; Kozlowski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5114/aoms.2012.29409"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Med Sci"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "533"
                        "paginaFinal" => "541"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22852012"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Paediatric mastocytosis&#58; A systematic review of 1&#44;747 cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Meni"
                            1 => "J&#46; Bruneau"
                            2 => "S&#46; Georgin-Lavialle"
                            3 => "P&#46;L&#46; de Le Sache"
                            4 => "G&#46; Damaj"
                            5 => "S&#46; Hadj-Rabia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/bjd.13567"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "172"
                        "paginaInicial" => "642"
                        "paginaFinal" => "651"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25662299"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A red-brown plaque on the nape&#46; Solitary mastocytoma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "I&#46;J&#46; Chang"
                            1 => "C&#46;Y&#46; Yang"
                            2 => "F&#46;Y&#46; Sung"
                            3 => "K&#46;Y&#46; Ng"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.140.10.1275-a"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "1275"
                        "paginaFinal" => "1280"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15492197"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Solitary mastocytoma in an adult with an unusual clinical presentation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46; Khan"
                            1 => "M&#46;E&#46; Kupferman"
                            2 => "J&#46;M&#46; Gardner"
                            3 => "D&#46; Ivan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2010.08.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "683"
                        "paginaFinal" => "684"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839341"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mastocitomas&#58; revisi&#243;n de 33 casos infantiles"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Aza&#241;a"
                            1 => "E&#46; Velasco"
                            2 => "A&#46; Torrelo"
                            3 => "I&#46;G&#46; Mediero"
                            4 => "A&#46; Zambrano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "559"
                        "paginaFinal" => "562"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Darier sign&#58; A historical note"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46;C&#46; Skrabs"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "1253"
                        "paginaFinal" => "1254"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12224998"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased serum baseline tryptase levels and extensive skin involvement are predictors for the severity of mast cell activation episodes in children with mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            1 => "S&#46; Va&#241;&#243;-Galv&#225;n"
                            2 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            3 => "J&#46;M&#46; Morgado"
                            4 => "A&#46; Matito"
                            5 => "A&#46; Torrelo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1398-9995.2012.02812.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Allergy"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "813"
                        "paginaFinal" => "821"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22458675"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Childhood mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Torrelo"
                            1 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            2 => "L&#46; Escribano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MOP.0b013e328355b248"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Pediatr"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "480"
                        "paginaFinal" => "486"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22790101"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A segmental rash in a Young male&#58; A quiz&#46; Naevoid urticaria pigmentosa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46;E&#46; Merika"
                            1 => "C&#46;B&#46; Bunker"
                            2 => "N&#46; Francis"
                            3 => "S&#46; Singh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2340/00015555-1644"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "254"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23828224"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Unilateral facial telangiectasia macularis eruptiva perstans"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "U&#46; Gonz&#225;lez-Castro"
                            1 => "J&#46; Luelmo-Aguilar"
                            2 => "A&#46; Castells-Rodellas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "123"
                        "paginaFinal" => "124"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8440554"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Unilateral telangiectasia macularis eruptiva perstans of the breast"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Patel"
                            1 => "D&#46; Stranahan"
                            2 => "N&#46;A&#46; Fenske"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cutis"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "28"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22908729"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mosaic manifestation of autosomal dominant skin disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46; Happle"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Mosaicism in human skin"
                        "paginaInicial" => "122"
                        "paginaFinal" => "159"
                        "serieFecha" => "2014"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of adult mastocytosis&#58; Role for bone marrow analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Escribano"
                            1 => "A&#46; Garc&#237;a-Montero"
                            2 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            3 => "C&#46; Teodosio"
                            4 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            5 => "M&#46; Jara-Acevedo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Laboratory hematology practice&#46;"
                        "paginaInicial" => "388"
                        "paginaFinal" => "398"
                        "serieFecha" => "2012"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical&#44; biological and molecular characteristics of systemic mast cell disorders presenting with severe mediator-related symptoms"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            1 => "D&#46; Gonz&#225;lez de Olano"
                            2 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            3 => "A&#46; Matito"
                            4 => "M&#46;I&#46; Esteban-L&#243;pez"
                            5 => "A&#46; Vega"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaci.2010.02.019"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "1269"
                        "paginaFinal" => "1278"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20434205"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A novel form of mastocytosis associated with a transmembrane c-kit mutation and response to imatinib"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Akin"
                            1 => "G&#46; Fumo"
                            2 => "A&#46;S&#46; Yavuz"
                            3 => "P&#46;E&#46; Lipsky"
                            4 => "L&#46; Neckers"
                            5 => "D&#46;D&#46; Metcalfe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1182/blood-2003-11-3816"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Blood"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "3222"
                        "paginaFinal" => "3225"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15070706"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Flow cytometry in mastocytosis&#58; Utility as a diagnostic and prognostic tool"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            1 => "C&#46; Teodosio"
                            2 => "J&#46;M&#46; Morgado"
                            3 => "O&#46; Perbellini"
                            4 => "A&#46; Mayado"
                            5 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.iac.2014.01.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Immunol Allergy Clin North Am"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "313"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24745675"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Molecular defects in mastocytosis&#58; KIT and beyond KIT"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Bibi"
                            1 => "F&#46; Langenfeld"
                            2 => "S&#46; Jeanningros"
                            3 => "F&#46; Brenet"
                            4 => "E&#46; Soucie"
                            5 => "O&#46; Hermine"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.iac.2014.01.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Immunol Allergy Clin North Am"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "239"
                        "paginaFinal" => "262"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24745672"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mast cells from different molecular and prognostic subtypes of systemic mastocytosis display distinct immunophenotypes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Teodosio"
                            1 => "A&#46;C&#46; Garc&#237;a-Montero"
                            2 => "M&#46; Jara-Acevedo"
                            3 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            4 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            5 => "R&#46; N&#250;&#241;ez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaci.2009.10.020"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "719"
                        "paginaFinal" => "726"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20061010"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "KIT mutation in mast cells and other bone marrow haematopoietic cell lineages in systemic mast cell disorders&#46; A prospective study of the Spanish Network on Mastocytosis &#40;REMA&#41; in a series of 113 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;C&#46; Garc&#237;a-Montero"
                            1 => "M&#46; Jara-Acevedo"
                            2 => "C&#46; Teodosio"
                            3 => "M&#46;L&#46; Sanchez"
                            4 => "R&#46; N&#250;&#241;ez"
                            5 => "A&#46; Prados"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1182/blood-2006-04-015545"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Blood"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "2366"
                        "paginaFinal" => "2372"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16741248"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical impact of pregnancy in mastocytosis&#58; A study of the Spanish Network on Mastocytosis &#40;REMA&#41; in 45 cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Matito"
                            1 => "I&#46; Alvarez-Towse"
                            2 => "J&#46;M&#46; Morgado"
                            3 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            4 => "A&#46; Orfao"
                            5 => "L&#46; Escribano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000321954"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int Arch Allergy Immunol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "156"
                        "paginaInicial" => "104"
                        "paginaFinal" => "111"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21447966"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The natural course of urticaria pigmentosa&#46; Analysis and follow-up of 112 cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46;M&#46; Caplan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "1963"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "146"
                        "paginaFinal" => "157"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14018418"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pediatric-onset mastocytosis&#58; A long term clinical follow-up and correlation with bone marrow histopathology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Uzzaman"
                            1 => "I&#46; Maric"
                            2 => "P&#46; Noel"
                            3 => "B&#46;V&#46; Kettelhut"
                            4 => "D&#46;D&#46; Metcalfe"
                            5 => "M&#46;C&#46; Carter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/pbc.22125"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "629"
                        "paginaFinal" => "634"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19526526"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Urticaria pigmentosa&#58; A review of 67 pediatric cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Aza&#241;a"
                            1 => "A&#46; Torrelo"
                            2 => "I&#46;G&#46; Mediero"
                            3 => "A&#46; Zambrano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "102"
                        "paginaFinal" => "106"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041646"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mastocytosis in childhood"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Heide"
                            1 => "B&#46; Tank"
                            2 => "A&#46;P&#46; Oranje"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "375"
                        "paginaFinal" => "381"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12383091"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pediatric cutaneous mastocytosis&#58; A review of 180 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Ben-Amitai"
                            1 => "A&#46; Metzker"
                            2 => "H&#46;A&#46; Cohen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Isr Med Assoc J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "320"
                        "paginaFinal" => "322"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15909466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology&#44; prognosis&#44; and risk factors in mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "K&#46; Brockow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.iac.2014.01.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Immunol Allergy Clin North Am"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "295"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24745674"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognosis in adult indolent systemic mastocytosis&#58; A long-term study of the Spanish network on mastocytosis in a series of 145 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Escribano"
                            1 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            2 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            3 => "A&#46; Garc&#237;a-Montero"
                            4 => "R&#46; N&#250;&#241;ez"
                            5 => "J&#46; Almeida"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaci.2009.05.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "514"
                        "paginaFinal" => "521"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19541349"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Utilidad del cromoglicato en el tratamiento de las mastocitosis pedi&#225;tricas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Matito"
                            1 => "L&#46; Escribano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr Contin"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "196"
                        "paginaFinal" => "200"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of adult mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            1 => "A&#46; Matito"
                            2 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            3 => "J&#46;M&#46; Morgado"
                            4 => "L&#46; Escribano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Expert Opin Orphan Drugs"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "336"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mastocitosis&#58; actualizaci&#243;n y aspectos de inter&#233;s para el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;D&#46; Conejos-Miquel"
                            1 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            2 => "M&#46; Gil-Diaz"
                            3 => "I&#46; Sevilla Machuca"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Semergen"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "342"
                        "paginaFinal" => "347"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;as cl&#237;nicas para el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de las mastocitosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; De la Hoz"
                            1 => "D&#46; Gonz&#225;lez de Olano"
                            2 => "I&#46; Alvarez"
                            3 => "L&#46; S&#225;nchez"
                            4 => "R&#46; N&#250;&#241;ez"
                            5 => "I&#46; S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Sist Sanit Navar"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "11"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18496577"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment strategies in mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "F&#46; Siebenhaar"
                            1 => "C&#46; Akin"
                            2 => "C&#46; Bindslev-Jensen"
                            3 => "M&#46; Maurer"
                            4 => "S&#46; Broesby-Olsen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.iac.2014.01.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Immunol Allergy Clin North Am"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "433"
                        "paginaFinal" => "447"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24745685"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anaphylaxis as a clinical manifestation of clonal mast cell disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Matito"
                            1 => "I&#46; Alvarez-Towse"
                            2 => "J&#46;M&#46; Morgado"
                            3 => "L&#46; S&#225;nchez-Mu&#241;oz"
                            4 => "A&#46; Orfao"
                            5 => "L&#46; Escribano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11882-014-0450-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Allergy Asthma Rep"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "450"
                        "paginaFinal" => "460"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24947681"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Short-term omalizumab treatment in an adolescent with cutaneous mastocytosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Matito"
                            1 => "C&#46; Bl&#225;zquez-Go&#241;i"
                            2 => "J&#46;M&#46; Morgado"
                            3 => "I&#46; Alvarez-Twose"
                            4 => "M&#46; Mollejo"
                            5 => "L&#46; S&#225;nchez Mu&#241;oz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.anai.2013.08.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Allergy Asthma Immunol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "425"
                        "paginaFinal" => "426"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24125156"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack199701"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr&#46; Luis Escribano por su liderazgo&#44; compromiso y motivaci&#243;n en el estudio de las mastocitosis&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010700000001/v1_201512300105/S0001731015004081/v1_201512300105/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6158"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010700000001/v1_201512300105/S0001731015004081/v1_201512300105/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731015004081?idApp=UINPBA000044"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 107. Núm. 1.
Páginas 15-22 (enero - febrero 2016)
Visitas
29318
Vol. 107. Núm. 1.
Páginas 15-22 (enero - febrero 2016)
Revisión
Acceso a texto completo
Actualización en mastocitosis. Parte 2: categorías, pronóstico y tratamiento
Update on Mastocytosis (Part 2): Categories, Prognosis, and Treatment
Visitas
29318
J.M. Azañaa,
Autor para correspondencia
jmazana8@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Torrelob, A. Matitoc
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Albacete, España
b Servicio de Dermatología, Hospital del Niño Jesús, Madrid, España
c Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha, Hospital Virgen del Valle, Toledo, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (5)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (4)
Tabla 1. Clasificación de las mastocitosis
Tabla 2. Criterios de la OMS para establecer al carácter agresivo de las mastocitosis
Tabla 3. Tratamiento farmacológico de los síntomas y signos secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios en las mastocitosis pediátricas
Tabla 4. Tratamiento farmacológico de los síntomas y signos secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios en las mastocitosis del adulto
Mostrar másMostrar menos
Resumen

Las mastocitosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de mastocitos en distintos órganos, siendo la localización cutánea la más frecuente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las mastocitosis cutáneas en mastocitomas, mastocitosis máculo-papulosas y mastocitosis cutánea difusa, mientras que las formas sistémicas incluyen las mastocitosis indolentes, las agresivas, las asociadas a otra hematopatía monoclonal y la leucemia mastocitaria; el sarcoma mastocitario y el mastocitoma extracutáneo son variantes muy poco frecuentes. Aunque la evolución de la enfermedad en los niños es impredecible, con frecuencia las lesiones desaparecen durante la infancia; en los adultos la enfermedad tiende a persistir. El tratamiento se dirige a controlar las manifestaciones clínicas debidas a la acción de los mediadores mastocitarios, mientras que las formas agresivas requerirán de tratamientos dirigidos a reducir la masa mastocitaria.

Palabras clave:
Mastocitosis
Mastocitoma
Mastocitosis cutánea
Mastocitosis sistémica
Urticaria pigmentosa
Triptasas
Abstract

Mastocytosis is a term used to describe a heterogeneous group of disorders characterized by clonal proliferation of mast cells in different organs. The organ most often affected is the skin. The World Health Organization classifies cutaneous mastocytosis into mastocytoma, maculopapular cutaneous mastocytosis, and diffuse mastocytosis. The systemic variants in this classification are as follows: indolent systemic mastocytosis (SM), aggressive SM, SM with an associated clonal hematological non-mast cell lineage disease, mast cell leukemia, mast cell sarcoma, and extracutaneous mastocytoma. The two latest systemic variants are rare. Although the course of disease is unpredictable in children, lesions generally resolve by early adulthood. In adults, however, the disease tends to persist. The goal of treatment should be to control clinical manifestations caused by the release of mast cell mediators and, in more aggressive forms of the disease, to reduce mast cell burden.

Keywords:
Mastocytosis
Mastocytoma
Cutaneous mastocytosis
Systemic mastocytosis
Urticaria pigmentosa
Tryptases
Texto completo
Categorías de mastocitosis

De acuerdo con la OMS y las reuniones de consenso se distinguen las categorías de mastocitosis que quedan recogidas en la tabla 11–4. Para su desarrollo vamos a dividirlas en formas cutáneas y sistémicas.

Tabla 1.

Clasificación de las mastocitosis

Mastocitosis cutánea  Urticaria pigmentosa
  Mastocitosis cutánea difusa
  Mastocitoma cutáneo
Mastocitosis sistémica  Mastocitosis sistémica indolente
  Mastocitosis sistémica latentea
  Mastocitosis asociada a otra hemopatía monoclonal  Síndrome mielodisplásicoSíndrome mieloproliferativoLeucemia mieloide agudaLinfoma no Hodgkin 
  Mastocitosis sistémica agresiva
  Leucemia de MC
  Sarcoma de MC
Mastocitoma extracutáneo     

MC: mastocitos.

a

O smouldering, definida por presentar al menos 2 criterios «B»2 (tabla 2).

Fuente: Valent et al.1; Valent et al.2; Akin y Valent3; Horny et al.4.

Mastocitosis cutáneas

Desde un punto de vista dermatológico, y aunque todavía no se ha establecido una clasificación ideal que correlacione el tipo de lesión con el pronóstico, entendido con tendencia a involucionar o con riesgo de afectación sistémica, se han descrito 5 morfologías para las lesiones cutáneas presentes en las mastocitosis5,6.

  • 1)

    Máculo-papulosa. Es la forma clínica cutánea más común, clásicamente conocida como urticaria pigmentosa, caracterizada por máculas y pápulas de coloración eritematosa, o con una pigmentación marrón más o menos intensa, de tamaño y número variable y de localización preferencial en el tronco2,7 (fig. 1).

    Figura 1.

    Mastocitosis cutánea máculo-papulosa.

    (0.1MB).

    Las lesiones tienden a persistir en los adultos mientras que en los casos pediátricos se produce una regresión parcial o completa en 2/3 de los casos8.

  • 2)

    En placas, típica de la infancia y con evolución habitualmente favorable (fig. 2).

    Figura 2.

    Mastocitosis cutánea en placas.

    (0.1MB).
  • 3)

    Mastocitoma o mastocitosis nodulares (lesión única o varias lesiones) (fig. 3). El mastocitoma cutáneo solitario aparece preferentemente en la infancia, aunque se han descrito casos aislados en adultos9,10. En una serie de 33 pacientes el 60% de los mastocitomas eran congénitos y más de la mitad de los casos se localizaban en las extremidades, aunque no en las palmas ni en las plantas11. Las manifestaciones clínicas suelen ser cutáneas y limitadas a la lesión: prurito discreto, con episodios de urticación tras la fricción de la misma (el conocido como signo de Darier12, patognomónico de las lesiones de mastocitosis, pero que puede desencadenar síntomas agudos sistémicos secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios, sobre todo en las lesiones de mayor tamaño11) y la formación de vesículas o ampollas tras la fricción, esta última manifestación solo en lactantes o niños pequeños. Presentan una evolución benigna, con tendencia a la desaparición a lo largo de la infancia2,11.

    Figura 3.

    Mastocitosis nodular (mastocitoma solitario).

    (0.08MB).
  • 4)

    Mastocitosis cutánea difusa. Es una forma cutánea poco frecuente, con presentación neonatal o en los primeros meses de vida, y caracterizada por una sintomatología intensa secundaria a una mayor infiltración mastocitaria de la piel. La primera manifestación puede ser la presencia de ampollas, incluso hemorrágicas, que plantean un amplio diagnóstico diferencial en el neonato (fig. 4). Suelen presentar una sintomatología intensa secundaria a la liberación de mediadores, incluso con compromiso vital, sobre todo en los primeros 18 meses desde el inicio, que sin embargo se va atenuando durante la evolución de la enfermedad8,13.

    Figura 4.

    Mastocitosis cutánea difusa en un lactante. Formación espontánea de vesículas y ampollas desencadenadas por la fricción.

    (0.09MB).

    Este término se ha empleado para referirse a lesiones de mastocitosis con amplia afectación cutánea, de modo que se han incluido formas máculo-papulosas y/o nodulares muy extensas, así como las formas eritrodérmicas generalizadas14. Sin embargo, debería reservarse para las formas eritrodérmicas14.

  • 5)

    Mastocitosis cutánea telangiectásica. Forma clínica presente en adultos, y solo de forma ocasional en la infancia. Se caracteriza por la presencia de telangiectasias eritematosas y/o parduzcas de predominio en el tronco (fig. 5). En esta clasificación se presenta como una forma individualizada, en lugar de incluirla como una variante de la máculo-papulosa. Sería la conocida en clasificaciones anteriores como telangiectasia macular eruptiva persistente (telangiectasia macularis eruptiva perstans)4,5.

    Figura 5.

    Mastocitosis cutánea telangiectásica.

    (0.09MB).

Como en otros procesos cutáneos, se han descrito formas clínicas con lesiones cutáneas limitadas a un segmento o área corporal, publicadas como nevoides, lineales o unilaterales15–17. De acuerdo con Happle18 serían la expresión en mosaico de la enfermedad (mosaicismo tipo 1), en las que el evento mutacional, si bien no se ha confirmado, estaría limitado a esa zona. En cualquier caso son excepcionales.

Esta clasificación de las lesiones cutáneas de mastocitosis se encuentra bastante limitada tanto desde el aspecto clínico (las lesiones en las formas pediátricas tienen mayor heterogeneidad que en adultos) como en el pronóstico (tendencia a regresar o evolucionar hacia una forma sistémica), y se encuentra actualmente sometida a revisión.

Mastocitosis sistémicas

Las formas sistémicas indolentes (MSI) son las más frecuentes entre los adultos, pudiendo encontrarse casos con lesión cutánea (MSIp+), que corresponden al 79% de las mastocitosis sistémicas en seguimiento por la Red Española de Mastocitosis (REMA)19, así como casos sin lesiones cutáneas de mastocitosis (MSIp–)20 que cursan con cuadros de anafilaxia en los que predomina la sintomatología cardiovascular.

La OMS ha definido unos criterios para establecer el carácter agresivo de las mastocitosis1,2,4 (tabla 2). Las MSI no cumplen los criterios «B» ni «C», sin embargo la clasificación de la OMS incluye la subcategoría smouldering o sistémica latente que se caracteriza por presentar 2 o más signos «B», pero no signos «C».

Tabla 2.

Criterios de la OMS para establecer al carácter agresivo de las mastocitosis

Criterios B 
Carga mastocitaria elevada, con infiltración de médula ósea superior al 30% y triptasa mayor de 200ng/ml 
Médula ósea hipercelular o signos de mielodisplasia o alteraciones en los recuentos en sangre periférica sin progresión 
Hepato y/o esplenomegalia sin alteración funcional. Adenomegalias mayores de 2cm en ecografía o TAC 
Criterios C 
Alteración de la función de órganos 
Citopenias (una o más), leucocitos<1.000/μl, hemoglobina<10g/dl, plaquetas<100.000/μl 
Hepatoesplenomegalia con ascitis, función hepática anormal o hipertensión portal. Bazo palpable con hiperesplenismo 
Malabsorción intestinal con hipoalbuminemia y pérdida de peso 
Lesión ósea con osteólisis y/u osteoporosis severa con fracturas patológicasa 
a

Criterio retirado en la última reunión de consenso de 2012.

Fuente: Valent et al.1; Valent et al.2; Horny et al.4.

En las MSIp– el porcentaje de mastocitos (MC) en la médula ósea, así como el número de casos con agregados mastocitarios medulares es menor que en las MSIp+. Los MC presentan un inmunofenotipo activado en la mayoría de los casos y el patrón de mutaciones es diferente, ya que en un 6% de los casos se detectan mutaciones del c-Kit en el exón 17 diferentes de la típica D816V como se ha expuesto anteriormente. Además, el porcentaje de casos con mutación multilineal del c-Kit (factor de riesgo para presentar progresión de la enfermedad) es mucho menor que en las MSIp+ (6% frente a 23%)20.

Por otra parte, también existe otra categoría de mastocitosis denominada mastocitosis sistémica bien diferenciada21. Se trata de una forma poco común que corresponde al 6% de las MS del adulto (REMA, datos no publicados). Se caracteriza por su inicio pediátrico en la gran mayoría de los casos, la presencia de lesiones cutáneas nodulares de tamaño variable que afectan fundamentalmente el tronco, el cuello y las raíces de los miembros, así como la presencia de síntomas de liberación. Los MC de médula ósea son de mayor tamaño, redondos, con núcleo central, granulación abundante con distribución regular y son frecuentes las vacuolas citoplásmicas; no expresan el antígeno CD25 y su inmunofenotipo es maduro, similar al de los MC normales, aunque suelen expresar CD303,22. Las mutaciones del c-Kit en el exón 17 están presentes en una proporción muy baja de casos (29%)23, si bien se han descrito casos aislados con mutaciones en otros puntos del gen c-Kit, como la mutación transmembrana Phe522Cys21.

Las mastocitosis sistémicas agresivas representan el 6% de los casos de MS controlados por la REMA y el 60% tienen lesiones cutáneas (REMA, datos no publicados). Clínicamente pueden cursar con hepatomegalia y esplenomegalia de gran tamaño, adenomegalias abdominales de tamaño superior a 2cm, con frecuencia ascitis y derrame pleural, malabsorción grave con hipoproteinemia e hipoalbuminemia, citopenias secundarias a hiperesplenismo, infiltración medular, fibrosis o a una combinación de todas estas manifestaciones, con cifras de triptasa superiores a 200 ng/ml. El estudio histológico de la médula ósea revela una infiltración mastocitaria marcada, los MC expresan CD25 y tienen un patrón inmunofenotípico inmaduro24 y la mutación de c-Kit es multilineal (afecta también a otras líneas hematopoyéticas), implicando en el 50% de los casos las líneas mieloide y linfoide25.

La leucemia de mastocitos es una categoría infrecuente de la enfermedad que se define por la existencia en el aspirado de médula ósea de un porcentaje de MC igual o superior al 20% del total de las células nucleadas y presencia (formas leucémicas) o no (formas aleucémicas) de un 10% o más de MC circulantes en sangre periférica3.

El sarcoma mastocitario (tumor sólido de mal pronóstico) y el mastocitoma extracutáneo son formas clínicas de mastocitosis muy poco frecuentes3.

Pronóstico

El pronóstico se considera favorable en la edad pediátrica: la mayoría de casos se resuelven alrededor de la pubertad, aunque la cifra de pacientes en los que la mastocitosis pediátrica persiste en la vida adulta parece estar subestimada. La información disponible sobre la persistencia en la edad adulta de las mastocitosis pediátricas es limitada8,26–28.

Las lesiones solitarias habitualmente desaparecen antes de llegar a edad adulta8,29–31. Las lesiones nodulares múltiples también pueden regresar de forma espontánea, pero si persisten en la edad adulta tienen una afectación cutánea extensa y asocian síntomas secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios; probablemente se trate de una mastocitosis sistémica bien diferenciada14, al igual que ocurre con las mastocitosis cutáneas difusas (eritrodérmicas), en las que los síntomas mejoran durante la evolución, la piel suele adquirir un aspecto hiperpigmentado e infiltrado («piel de elefante») y el estudio de médula ósea con frecuencia revela una mastocitosis bien diferenciada13.

En aquellos pacientes en los que se diagnosticó una afectación sistémica en la infancia, la enfermedad persistió en la edad adulta32. Se han descrito casos aislados de mastocitosis pediátricas con evolución fatal por desarrollo de formas sistémicas agresivas8.

Actualmente, y al no haberse identificado factores predictivos en las mastocitosis pediátricas, es necesario realizar un seguimiento prolongado de estos pacientes, así como estudios prospectivos que permitan evaluar el significado pronóstico de diversos hallazgos clínicos y analíticos.

En los adultos la enfermedad tiende a persistir. En las formas sistémicas indolentes, las más frecuentes, la probabilidad de progresión a una forma más agresiva de la enfermedad está directamente relacionada con el patrón de mutaciones del c-Kit; así, en las formas con mutación restringida al mastocito, la probabilidad de progresión a 30 años es nula, mientras que en las formas multilineales es del 1,7%±1,2% a los 10 años, y del 8,4%±5% a los 20 y 25 años24,33.

Tratamiento

No se dispone en la actualidad de un tratamiento curativo para esta enfermedad, por lo que el objetivo terapéutico en la mayoría de los casos, en los que como se ha descrito previamente el pronóstico es favorable, será el control de los síntomas. Para ello se recomiendan una serie de medidas generales dirigidas a prevenir aquellos factores que pueden dar lugar a la degranulación mastocitaria masiva, el control de los síntomas asociados a la liberación aguda o persistente de mediadores mastocitarios, y en las formas agresivas el tratamiento citorreductor para disminuir la carga mastocitaria34,35.

Medidas generales

Como ocurre con otras enfermedades raras o poco frecuentes, el manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario y en contacto con los centros de referencia.

Todos los pacientes y/o sus cuidadores deben recibir información por escrito sobre la enfermedad. Esta debe incluir información general sobre los factores que pueden inducir síntomas secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios, así como personalizada para cada caso según el patrón de tolerancia que presente a estos posibles desencadenantes. El Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha ha elaborado esos cuadernos de información, que se pueden obtener en su página Web (www.mastocitosis.org) o en la de la asociación de pacientes (www.mastocitosis.com).

Tratamiento de las mastocitosis pediátricas

Las medidas físicas pueden resultar de gran importancia para disminuir la activación mastocitaria y disminuir la necesidad de tratamiento farmacológico36. Incluyen evitar cambios bruscos de temperatura, el calor y el roce o la fricción de las lesiones.

El tratamiento será individualizado dependiendo de la gravedad y del tipo de manifestaciones clínicas y la frecuencia de presentación (tabla 3), instaurándose de forma escalonada.

Tabla 3.

Tratamiento farmacológico de los síntomas y signos secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios en las mastocitosis pediátricas

Medidas generales  Evitar desencadenantesEvitar cambios bruscos de temperaturaEvitar frotar las lesiones 
Tratamiento tópico  HidrataciónCromoglicato disódico (0,21-4% cada 6-8h)Corticoides tópicosPimecrolimus 
Tratamiento específico mastocitoma  Medidas locales/tratamiento tópicoEventual extirpación quirúrgica 
Tratamiento específico de la mastocitosis máculo-papulosa  Medidas generalesAntihistamínicos antiH1 (sedantes/no sedantes)Antihistamínicos antiH2Cromoglicato disódico oral (15-20 mg/kg/día dividido en 3 tomas, siempre con el estómago vacío)Antileucotrienos (montelukast)Fotoquimioterapia (psoralenos y UVA, UVB) 
Tratamiento específico mastocitosis cutánea difusa  Medidas generalesManejo en unidad especializada/eventual cuidados intensivosDosis plenas de tratamientos anterioresFotoquimioterapia 

AntiH1: antihistamínicos tipo 1; AntiH2: antihistamínicos tipo 2; UVA: ultravioleta A.

Fuente: Conejos-Miquel et al.36; de la Hoz et al.37.

Se emplean preparados tópicos en fase acuosa de cromoglicato disódico en una concentración del 0,21-4%36,37. Los corticoides tópicos también han sido eficaces, en cura abierta o en oclusión nocturna en mastocitomas36,37 e incluso en infiltración intralesional38. Como antihistamínicos se utilizan antihistamínicos tipo 1 sedantes y no sedantes en pauta continua o a demanda, y antihistamínicos tipo 2. El cromoglicato vía oral (15-20mg/kg/día) se prescribe si no ceden los síntomas con antihistamínicos, el paciente presenta dolor abdominal, diarrea, irritabilidad o trastornos del sueño, o se detectan cifras disminuidas de colesterol, triglicéridos, ferritina o vitamina B12 no relacionadas con otra causa36; su mecanismo de acción no está plenamente establecido, ya que su absorción es mínima. Los antagonistas de leucotrienos también se administran a casos con difícil control de los síntomas38. La fototerapia, ya sea con psoraleno y ultravioleta A o ultravioleta B se reserva para casos excepcionales con afectación cutánea masiva, con cuadros graves y repetidos de formación de ampollas y otros síntomas de liberación masiva de mediadores sin respuesta a los tratamientos anteriores14,34,36.

La mastocitosis cutánea difusa, forma poco frecuente, debe considerarse una verdadera urgencia médica por el alto riesgo de crisis de liberación mastocitaria, por lo que requieren ingreso en unidades especializadas con experiencia en su tratamiento y empleo de los tratamientos anteriores a dosis plenas, incluida la fototerapia36.

El tratamiento con citostáticos, moduladores de la respuesta biológica como el interferón o inhibidores de tirosina cinasa, está formalmente contraindicado en las mastocitosis pediátricas, excepto en casos realmente excepcionales con riesgo vital34,38.

Tratamiento de las mastocitosis del adulto

Además de las medidas generales, en cada paciente se establece una pauta de tratamiento dirigido a controlar la aparición de síntomas secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios en función del perfil y gravedad de síntomas que habitualmente presenta35. Se emplean diferentes combinaciones de fármacos según las manifestaciones clínicas del paciente (tabla 4). En general, los pacientes recibirán tratamiento con cromoglicato disódico oral, antihistamínicos tipo 1, sedantes o no sedantes, pautados o a demanda y antihistamínicos tipo 2. Los corticosteroides sistémicos se emplearán en casos refractarios al tratamiento anterior, y los pacientes dispondrán de adrenalina autoinyectable para tratar eventuales episodios de anafilaxia35,39.

Tabla 4.

Tratamiento farmacológico de los síntomas y signos secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios en las mastocitosis del adulto

Signo y síntomas  Fármacos 
Cutáneos  Antihistamínicos H1 y H2Cromoglicato sódico tópico (0,21-4% cada 6-8h)Cromoglicato disódico oral (200 mg cada 6h con el estómago vacío)Coticoides tópicosCorticoides oralesa 
Gastrointestinales  Cromoglicato disódico oralAntihistamínicos antiH2 e IBPCorticoides orales o ICOX2b 
Cardiovasculares  Cromoglicato disódico oralAntihistamínicos H1 y H2Antileucotrienos (montelukast)Corticoides orales/AASbEpinefrina autoinyectablec 
Anafilaxia  Epinefrina autoinyectableCorticoides sistémicosAnithistamínicos H1Cromoglicato disódico oralAntihistamínicos H1 y H2dAntileucotrienosdOmalizumabe 
Déficit de masa ósea  Calcio+vitamina DBifosfonatosInterferón alfa 2be 

AAS: ácido acetil salicílico, AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones; ICOX2: inhibidores de la ciclooxigenasa.

a

Si persisten síntomas intensos a pesar del tratamiento previo.

b

Si persisten el dolor abdominal y/o diarrea a pesar del tratamiento previo se emplearán los AINE que cada caso tolere.

c

Hipotensión en el contexto de anafilaxia.

d

Tratamiento pautado para prevenir la aparición de cuadros agudos por liberación masiva de mediadores mastocitarios.

e

En casos seleccionados.

Fuente: Conejos-Miquel et al.36; de la Hoz et al.37.

En aquellos casos en los que la ansiedad y/o estrés suponga un desencadenante para los síntomas secundarios a la liberación de mediadores, se indicará valoración psiquiátrica y psicológica, junto con tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos.

Además se recomienda administrar inmunoterapia específica frente al veneno de himenópteros en los pacientes que hayan presentado una anafilaxia desencadenada por hipersensibilidad inmediata al veneno de uno de estos insectos, y suplementos con calcio, vitamina D, e incluso bifosfonatos, si se detecta un déficit de masa ósea35.

La terapia antiIgE con omalizumab se ha utilizado con éxito en algunos pacientes con mastocitosis, y se reserva para casos con síntomas graves secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios, refractarios al tratamiento antimediador convencional40. Está en curso un ensayo clínico controlado para evaluar la eficacia del omalizumab en el tratamiento de las mastocitosis38.

En las formas avanzadas de la enfermedad, con elevada carga mastocitaria, se emplea tratamiento citorreductor como hidroxiurea, interferón alfa 2b y cladribina (2-CDA)38.

Los inhibidores de la tirosina cinasa se perfilan como fármacos prometedores en el tratamiento de las mastocitosis sistémicas. Sin embargo, en el momento actual solo el imatinib ha demostrado su utilidad en aquellos infrecuentes casos de mastocitosis en los que la mutación de c-Kit se produce fuera del dominio tirosina cinasa ii, donde se encuentra la típica mutación D816V que confiere una ausencia de respuesta a este fármaco. Otros inhibidores como el masatinib y dasatinib se han empleado en un número muy limitado de pacientes, obteniéndose resultados modestos en la reducción de carga mastocitaria en la médula ósea. Por último, el midostaurin (PKC412) parece un fármaco inhibidor de tirosina cinasa en mastocitosis sistémicas avanzadas, tanto con la mutación D816V de c-Kit o ausencia de la misma38.

Conclusiones

Las mastocitosis son enfermedades clonales, con mutaciones en el receptor KIT de membrana en un alto porcentaje de casos, que cursan con manifestaciones clínicas heterogéneas. Las mastocitosis pediátricas suelen tener una afectación que generalmente se acepta como limitada a la piel, presentan un comportamiento benigno y pueden regresar antes de alcanzar la edad adulta. Las formas del adulto permanecen, y asocian afectación sistémica en más del 90% de los casos, aunque el curso suele ser indolente. El tratamiento va principalmente dirigido a: prevenir la aparición de síntomas secundarios a la liberación de mediadores mastocitarios, evitando los factores desencadenantes; controlar estos síntomas empleando tratamiento antimediador pautado y/o a demanda y reducir la carga mastocitaria en aquellos casos con mastocitosis sistémicas avanzadas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. Luis Escribano por su liderazgo, compromiso y motivación en el estudio de las mastocitosis.

Bibliografía
[1]
P. Valent, C. Akin, L. Escribano, M. Fodinger, K. Hartmann, K. Brockow, et al.
Standards and standardization in mastocytosis: Consensus statements on diagnostics, treatment recommendations and response criteria.
Eur J Clin Invest, 37 (2007), pp. 435-453
[2]
P. Valent, H.P. Horny, L. Escribano, B.J.J. Longley, C.L. Li, L.B. Schwartz, et al.
Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: A consensus proposal.
Leuk Res, 25 (2001), pp. 603-625
[3]
C. Akin, P. Valent.
Diagnostic criteria and classification of mastocytosis in 2014.
Immunol Allergy Clin North Am, 34 (2014), pp. 207-218
[4]
H.P. Horny, D.D. Metcalfe, J.M. Bennet, B.J. Bain, C. Akin, L. Escribano, et al.
Mastocytosis.
WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues, pp. 54-63
[5]
K. Hartmann, B.M. Henz.
Classification of cutaneous mastocytosis: A modified consensus proposal.
Leuk Res, 26 (2002), pp. 483-484
[6]
K. Hartmann, B.M. Henz.
Cutaneous mastocytosis- Clinical heterogeneity.
Int Arch Allergy Immunol, 127 (2002), pp. 143-146
[7]
M. Lange, B. Nedoszytko, A. Gorska, A. Zawrocki, M. Sobjanek, D. Kozlowski.
Mastocytosis in children and adults: Clinical disease heterogeneity.
Arch Med Sci, 8 (2012), pp. 533-541
[8]
C. Meni, J. Bruneau, S. Georgin-Lavialle, P.L. de Le Sache, G. Damaj, S. Hadj-Rabia, et al.
Paediatric mastocytosis: A systematic review of 1,747 cases.
Br J Dermatol, 172 (2015), pp. 642-651
[9]
I.J. Chang, C.Y. Yang, F.Y. Sung, K.Y. Ng.
A red-brown plaque on the nape. Solitary mastocytoma.
Arch Dermatol, 140 (2004), pp. 1275-1280
[10]
K. Khan, M.E. Kupferman, J.M. Gardner, D. Ivan.
Solitary mastocytoma in an adult with an unusual clinical presentation.
J Am Acad Dermatol, 65 (2011), pp. 683-684
[11]
J.M. Azaña, E. Velasco, A. Torrelo, I.G. Mediero, A. Zambrano.
Mastocitomas: revisión de 33 casos infantiles.
Actas Dermosifiliogr, 84 (1993), pp. 559-562
[12]
C.C. Skrabs.
Darier sign: A historical note.
Arch Dermatol, 138 (2002), pp. 1253-1254
[13]
I. Alvarez-Twose, S. Vañó-Galván, L. Sánchez-Muñoz, J.M. Morgado, A. Matito, A. Torrelo, et al.
Increased serum baseline tryptase levels and extensive skin involvement are predictors for the severity of mast cell activation episodes in children with mastocytosis.
[14]
A. Torrelo, I. Alvarez-Twose, L. Escribano.
Childhood mastocytosis.
Curr Opin Pediatr, 24 (2012), pp. 480-486
[15]
E.E. Merika, C.B. Bunker, N. Francis, S. Singh.
A segmental rash in a Young male: A quiz. Naevoid urticaria pigmentosa.
Acta Derm Venereol, 94 (2014), pp. 253-254
[16]
U. González-Castro, J. Luelmo-Aguilar, A. Castells-Rodellas.
Unilateral facial telangiectasia macularis eruptiva perstans.
Int J Dermatol, 32 (1993), pp. 123-124
[17]
N. Patel, D. Stranahan, N.A. Fenske.
Unilateral telangiectasia macularis eruptiva perstans of the breast.
Cutis, 90 (2012), pp. 26-28
[18]
R. Happle.
Mosaic manifestation of autosomal dominant skin disorders.
Mosaicism in human skin, pp. 122-159
[19]
L. Escribano, A. García-Montero, L. Sánchez-Muñoz, C. Teodosio, I. Alvarez-Twose, M. Jara-Acevedo, et al.
Diagnosis of adult mastocytosis: Role for bone marrow analysis.
Laboratory hematology practice., pp. 388-398
[20]
I. Alvarez-Twose, D. González de Olano, L. Sánchez-Muñoz, A. Matito, M.I. Esteban-López, A. Vega, et al.
Clinical, biological and molecular characteristics of systemic mast cell disorders presenting with severe mediator-related symptoms.
J Allergy Clin Immunol, 125 (2010), pp. 1269-1278
[21]
C. Akin, G. Fumo, A.S. Yavuz, P.E. Lipsky, L. Neckers, D.D. Metcalfe.
A novel form of mastocytosis associated with a transmembrane c-kit mutation and response to imatinib.
Blood, 103 (2004), pp. 3222-3225
[22]
L. Sánchez-Muñoz, C. Teodosio, J.M. Morgado, O. Perbellini, A. Mayado, I. Alvarez-Twose, et al.
Flow cytometry in mastocytosis: Utility as a diagnostic and prognostic tool.
Immunol Allergy Clin North Am, 34 (2014), pp. 297-313
[23]
S. Bibi, F. Langenfeld, S. Jeanningros, F. Brenet, E. Soucie, O. Hermine, et al.
Molecular defects in mastocytosis: KIT and beyond KIT.
Immunol Allergy Clin North Am, 34 (2014), pp. 239-262
[24]
C. Teodosio, A.C. García-Montero, M. Jara-Acevedo, L. Sánchez-Muñoz, I. Alvarez-Twose, R. Núñez, et al.
Mast cells from different molecular and prognostic subtypes of systemic mastocytosis display distinct immunophenotypes.
J Allergy Clin Immunol, 125 (2010), pp. 719-726
[25]
A.C. García-Montero, M. Jara-Acevedo, C. Teodosio, M.L. Sanchez, R. Núñez, A. Prados, et al.
KIT mutation in mast cells and other bone marrow haematopoietic cell lineages in systemic mast cell disorders. A prospective study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in a series of 113 patients.
Blood, 108 (2006), pp. 2366-2372
[26]
A. Matito, I. Alvarez-Towse, J.M. Morgado, L. Sánchez-Muñoz, A. Orfao, L. Escribano.
Clinical impact of pregnancy in mastocytosis: A study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in 45 cases.
Int Arch Allergy Immunol, 156 (2011), pp. 104-111
[27]
R.M. Caplan.
The natural course of urticaria pigmentosa. Analysis and follow-up of 112 cases.
Arch Dermatol, 87 (1963), pp. 146-157
[28]
A. Uzzaman, I. Maric, P. Noel, B.V. Kettelhut, D.D. Metcalfe, M.C. Carter.
Pediatric-onset mastocytosis: A long term clinical follow-up and correlation with bone marrow histopathology.
Pediatr Blood Cancer, 53 (2009), pp. 629-634
[29]
J.M. Azaña, A. Torrelo, I.G. Mediero, A. Zambrano.
Urticaria pigmentosa: A review of 67 pediatric cases.
Pediatr Dermatol, 11 (1994), pp. 102-106
[30]
R. Heide, B. Tank, A.P. Oranje.
Mastocytosis in childhood.
Pediatr Dermatol, 19 (2002), pp. 375-381
[31]
D. Ben-Amitai, A. Metzker, H.A. Cohen.
Pediatric cutaneous mastocytosis: A review of 180 patients.
Isr Med Assoc J, 7 (2005), pp. 320-322
[32]
K. Brockow.
Epidemiology, prognosis, and risk factors in mastocytosis.
Immunol Allergy Clin North Am, 34 (2014), pp. 283-295
[33]
L. Escribano, I. Alvarez-Twose, L. Sánchez-Muñoz, A. García-Montero, R. Núñez, J. Almeida, et al.
Prognosis in adult indolent systemic mastocytosis: A long-term study of the Spanish network on mastocytosis in a series of 145 patients.
J Allergy Clin Immunol, 124 (2009), pp. 514-521
[34]
A. Matito, L. Escribano.
Utilidad del cromoglicato en el tratamiento de las mastocitosis pediátricas.
An Pediatr Contin, 8 (2010), pp. 196-200
[35]
I. Alvarez-Twose, A. Matito, L. Sánchez-Muñoz, J.M. Morgado, L. Escribano.
Management of adult mastocytosis.
Expert Opin Orphan Drugs, 2 (2014), pp. 321-336
[36]
M.D. Conejos-Miquel, I. Alvarez-Twose, M. Gil-Diaz, I. Sevilla Machuca.
Mastocitosis: actualización y aspectos de interés para el médico de atención primaria.
Semergen, 36 (2010), pp. 342-347
[37]
B. De la Hoz, D. González de Olano, I. Alvarez, L. Sánchez, R. Núñez, I. Sánchez, et al.
Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las mastocitosis.
An Sist Sanit Navar, 31 (2008), pp. 11-32
[38]
F. Siebenhaar, C. Akin, C. Bindslev-Jensen, M. Maurer, S. Broesby-Olsen.
Treatment strategies in mastocytosis.
Immunol Allergy Clin North Am, 34 (2014), pp. 433-447
[39]
A. Matito, I. Alvarez-Towse, J.M. Morgado, L. Sánchez-Muñoz, A. Orfao, L. Escribano.
Anaphylaxis as a clinical manifestation of clonal mast cell disorders.
Curr Allergy Asthma Rep, 14 (2014), pp. 450-460
[40]
A. Matito, C. Blázquez-Goñi, J.M. Morgado, I. Alvarez-Twose, M. Mollejo, L. Sánchez Muñoz, et al.
Short-term omalizumab treatment in an adolescent with cutaneous mastocytosis.
Ann Allergy Asthma Immunol, 111 (2013), pp. 425-426
Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. and AEDV
Descargar PDF
Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?