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mientras que la erisipela se da en edades extremas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erisipela compromete la dermis superficial y los vasos linf&#225;ticos superficiales&#44; produciendo una placa eritematosa&#44; sobreelevada&#44; firme y bien delimitada&#44; con aumento de la temperatura local&#44; y dolorosa a la palpaci&#243;n&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cara&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celulitis compromete la dermis reticular y la hipodermis y puede generar da&#241;o linf&#225;tico permanente&#46; El &#225;rea afectada se caracteriza por aumento de temperatura&#44; edema&#44; dolor y eritema&#44; tiene bordes irregulares&#44; pero puede respetar &#225;reas de piel en un patr&#243;n impredecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pueden aparecer ampollas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; ampollas hemorr&#225;gicas y p&#250;stulas&#44; que pueden evolucionar a &#250;lceras o coalescer formando lagos de supuraci&#243;n superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s com&#250;n es en EEII&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes pueden presentar s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; probablemente secundarios a la respuesta inflamatoria e inmunol&#243;gica ante las toxinas estreptoc&#243;cicas&#46; Una minor&#237;a desarrolla sepsis severa&#44; gangrena local o fascitis necrosante&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica es dif&#237;cil distinguir ambas&#44; e incluso pueden coexistir ambos procesos&#46; Algunos cl&#237;nicos&#44; sobre todo en Europa&#44; consideran que son sin&#243;nimos &#40;erisipela corresponder&#237;a a una celulitis superficial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en esta revisi&#243;n consideraremos que el t&#233;rmino de celulitis incluye a las erisipelas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores predisponentes</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Locales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intertrigo interdigital&#58; principal puerta de entrada cl&#237;nicamente evidente&#46; El reservorio bacteriano suele ubicarse en los espacios interdigitales&#44; colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El 77&#37; de los pacientes con celulitis tienen una puerta de entrada&#58; una infecci&#243;n f&#250;ngica superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> puede ser esa puerta hasta en un 50&#37; de ellos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatomicosis son un factor de riesgo significativo para celulitis &#40;OR 2&#44;4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; como son individualmente ti&#241;a interdigital de los pies &#40;OR 3&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; ti&#241;a plantar de los pies &#40;OR 1&#44;7 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y onicomicosis &#40;OR 2&#44;2 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disrupci&#243;n cut&#225;nea previa&#58; ulceraci&#243;n&#44; trauma&#44; edema&#44; radioterapia o dermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia venosa&#58; dermatitis de estasis&#44; &#250;lceras venosas y linfedema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfedema-disecci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos &#40;cirug&#237;a de c&#225;ncer de mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>-anormalidades linf&#225;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celulitis previa&#58; un episodio de celulitis en EEII tiene una tasa de recurrencia anual de 8-20&#37; en los siguientes 1-3 a&#241;os&#44; especialmente en el mismo lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Safenectom&#237;a previa&#58; la infecci&#243;n puede ocurrir precozmente poscirug&#237;a o hasta a&#241;os despu&#233;s &#40;promedio de 8-10 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ubicaci&#243;n&#58; el &#225;rea pretibial predispondr&#237;a a episodios recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sist&#233;micos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad&#58; se asocia a insuficiencia venosa&#44; drenaje linf&#225;tico alterado&#44; aumento de la fragilidad cut&#225;nea e higiene deficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros&#58; tabaco &#40;factor de riesgo para recurrencias&#41;&#44; diabetes mellitus&#44; alcoholismo&#44; inmunosupresi&#243;n e historia de c&#225;ncer&#46; Se ha descrito susceptibilidad gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;14</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Microbiolog&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celulitis resulta de la invasi&#243;n bacteriana directa a trav&#233;s de la barrera cut&#225;nea alterada&#44; con compromiso variable de tejido blando&#46; Excepcionalmente la causa es una bacteriemia desde otro sitio de infecci&#243;n&#44; sobre todo en inmunosuprimidos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la gran heterogeneidad en los estudios que intentan definir la microbiolog&#237;a&#44; se asume que&#44; en una celulitis de EEII t&#237;pica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> causa aproximadamente el 10&#37; de los casos y varias cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico grupo G&#44; seguido del grupo A&#41; causan entre el 75 y el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Estos producen varias toxinas tales como estreptocinasa y ADNsa B&#44;lo que puede generar una marcada reacci&#243;n inflamatoria&#46; Pocos casos ser&#237;an causados por infecci&#243;n simult&#225;nea de los anteriores&#44; por gramnegativos o por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En erisipela&#44; los hemocultivos fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo G como el germen m&#225;s frecuentemente aislado&#44; seguido de SGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben sospechar agentes causales inusuales en los siguientes escenarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diab&#233;ticos con &#250;lceras cr&#243;nicas&#58; sospechar anaerobios y gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cr&#233;pitos o secreci&#243;n gris&#225;cea de mal olor&#58; sospechar anaerobios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium perfringens</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella spp&#46;</span>&#41;&#46; Estos casos requieren desbridamiento quir&#250;rgico y antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la disecci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos p&#233;lvicos&#58; sospechar <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunocomprometidos&#44; enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; da&#241;o hep&#225;tico cr&#243;nico&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#58; sospechar gramnegativos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Criptococcus neoformans</span> &#40;con casos anecd&#243;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposiciones especiales&#58; en mordeduras de perros y gatos sospechar <span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga canimorsus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pasteurella multocida</span> &#40;celulitis r&#225;pidamente progresiva&#44; en general con linfangitis&#41;&#59; en mordeduras humanas o lesiones de pu&#241;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Eikenella corrodens</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; en climas tropicales&#44; ingesta de mariscos e inmersi&#243;n en agua de mar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio vulnificus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; si inmersi&#243;n en agua fresca y contacto con sanguijuelas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aeromonas spp&#46;</span>&#59; si manipulaci&#243;n de pescado o carne cruda&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Erysipelothrix rhusiopathiae</span> &#40;erisipeloide&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con celulitis periorbitaria-orbitaria&#58; en reci&#233;n nacidos y menores de 3 meses sospechar <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico grupo B&#59; en menores de 5 a&#241;os&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae B</span> &#40;disminuci&#243;n de su incidencia con la introducci&#243;n de la vacuna&#41;&#59; en mayores de 5 a&#241;os&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico grupo A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Ni&#241;os con celulitis perianal&#58; sospechar <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico grupo A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en las manifestaciones cl&#237;nicas&#46; El recuento de gl&#243;bulos blancos&#44; VSG y PCR generalmente est&#225;n elevados&#44; pero valores normales no descartan el diagn&#243;stico&#46; Los hemocultivos son positivos en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; de los casos y se solicitan solo en aquellos pacientes que presentan toxicidad sist&#233;mica&#44; inmunosupresi&#243;n o enfermedad muy extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Infecciones purulentas como p&#250;stulas y abscesos deben ser drenadas y cultivadas&#46; Otra aproximaci&#243;n para determinar la causa es la detecci&#243;n de respuesta inmunol&#243;gica sist&#233;mica a los ant&#237;genos del <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;A&#44; C y G&#41; mediante la detecci&#243;n de anticuerpos antiestreptolisina O&#44; antideoxirribonucleasa B y antihialuronidasa&#59; se encuentra evidencia de infecci&#243;n estreptoc&#243;cica reciente hasta en el 70&#37; de los casos de celulitis de EEII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Medidas generales</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de factores predisponentes&#44; elevaci&#243;n del &#225;rea afectada&#44; hidrataci&#243;n de la piel &#40;restauraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medicamentos antiinflamatorios</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#58; el uso de ibuprofeno 400 miligramos &#40;mg&#41; cada 6&#160;h por 5 d&#237;as asociado a los antibi&#243;ticos podr&#237;a ayudar a la resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la celulitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cabe destacar que los AINE pueden enmascarar una infecci&#243;n necrosante profunda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides&#58; agregar prednisolona por 8 d&#237;as al tratamiento con penicilina lograr&#237;a una resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; cambio m&#225;s precoz del antibi&#243;tico intravenoso al oral&#44; menor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y eventualmente menor tasa de recurrencia durante un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos requieren corroborarse con m&#225;s estudios&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antibi&#243;ticos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la celulitis son los antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#44; ya sea por v&#237;a oral o parenteral&#46; Varias gu&#237;as europeas recomiendan el uso de penicilina &#40;PNC&#41; como tratamiento est&#225;ndar&#44; asumiendo que el principal agente pat&#243;geno es el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#46; Sin embargo&#44; existen pocos estudios que permitan confirmar este abordaje&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tratamiento antibi&#243;tico&#44; los pat&#243;genos mueren r&#225;pidamente&#44; liberando toxinas y enzimas que ser&#237;an responsables del aparente empeoramiento cl&#237;nico inicial caracterizado por mayor inflamaci&#243;n cut&#225;nea y fiebre&#44; lo que no debe confundirse con fallo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se suele observar mejor&#237;a cl&#237;nica en las primeras 24-48&#160;h y hasta 72&#160;h postinicio de tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes desarrollan celulitis leves y pueden tratarse con antibi&#243;ticos por v&#237;a oral&#46; Los antibi&#243;ticos parenterales se recomiendan en pacientes con signos de toxicidad sist&#233;mica&#44; inmunocomprometidos&#44; con eritema r&#225;pidamente progresivo o persistencia o progresi&#243;n de s&#237;ntomas a las 48-72&#160;h a pesar de la terapia est&#225;ndar&#46; Los reci&#233;n nacidos y menores de 5 a&#241;os&#44; quienes presentan m&#225;s frecuentemente celulitis periorbitaria y orbitaria&#44; en general requieren hospitalizaci&#243;n y terapia intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n utilizada por Eron considera la gravedad de las se&#241;ales locales y sist&#233;micas y s&#237;ntomas de infecci&#243;n&#44; adem&#225;s de la presencia de inestabilidad cl&#237;nica y de comorbilidades&#46; Esta clasificaci&#243;n ayuda a tomar decisiones para evaluar hospitalizaci&#243;n&#44; tratamiento antibi&#243;tico y su v&#237;a de administraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la terapia debe ser individualizada&#46; Generalmente se recomiendan 5 d&#237;as en pacientes con celulitis no complicadas y hasta incluso 14 d&#237;as en infecciones severas o de lenta respuesta a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;rgicos a la PNC&#44; la recomendaci&#243;n habitual es eritromicina o clindamicina&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Manual de antibioterapia y control de infecciones para uso hospitalario</span> de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cat&#243;lica propone como primera l&#237;nea el tratamiento con un gramo de cefazolina cada 8h intravenoso y pasar a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefadroxilo cada 12&#160;h v&#237;a oral hasta completar 10-15 d&#237;as para celulitis y 7-10 d&#237;as para erisipela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje recomendado actualmente para seleccionar el esquema antibi&#243;tico depende de la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la celulitis&#58; purulenta y no purulenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Celulitis no purulenta</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son celulitis que se presentan sin exudado purulento y sin abscesos asociados&#46; Deben ser tratadas con terapia emp&#237;rica que cubra <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilinsensible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos con infecci&#243;n no complicada&#44; sin manifestaciones sist&#233;micas ni comorbilidades&#44; podr&#237;a indicarse monoterapia con trimetoprim&#47;sulfametoxazol&#59; su eficacia ser&#237;a comparable a la de la clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neonatos generalmente se requiere hospitalizaci&#243;n e inicio de terapia emp&#237;rica parenteral con vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cefotaxima o gentamicina &#40;cobertura de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico grupo B&#44; otros grupos y <span class="elsevierStyleItalic">Staphyloccocus aureus</span> meticilinrresistente &#91;SAMR&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terap&#233;uticas si se sospecha <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAMR est&#225;n descritas en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Celulitis purulenta</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son celulitis asociadas a exudado purulento&#44; en ausencia de absceso drenable&#46; Ante la presencia de pus&#44; se asume que la causa es atribuible a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas infecciones deben ser tratadas con terapia emp&#237;rica que cubra SAMR mientras se esperan los resultados del cultivo&#46; Esto debido al aislamiento de hasta un 59&#37; de SAMR en este tipo de celulitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se recomienda no usar quinolonas por alta resistencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleItalic">Staphyloccocus aureus</span> meticilinrresistente adquirido en la comunidad</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una infecci&#243;n por SAMR adquirido en la comunidad &#40;AC&#41; se define como cualquier infecci&#243;n por SAMR diagnosticada en un paciente ambulatorio o dentro de las 48&#160;h de hospitalizaci&#243;n y que no presente los siguientes factores de riesgo asociados&#58; hemodi&#225;lisis&#44; cirug&#237;a&#44; hospitalizaci&#243;n durante el a&#241;o anterior&#44; presencia de una sonda permanente o de un dispositivo percut&#225;neo al momento del cultivo o aislamiento previo de SAMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas cepas se caracterizan por tener mayor virulencia&#44; r&#225;pida duplicaci&#243;n y diseminaci&#243;n&#44; producir frecuentemente exfoliatinas y enterotoxinas&#44; adem&#225;s de no ser multirresistentes &#40;solo son resistentes a los betalact&#225;micos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; m&#225;s del 90&#37; de los casos de SAMR-AC tienen la capacidad de producir la leucocidina de Panton-Valentine&#44; una citotoxina que provoca destrucci&#243;n de los leucocitos y necrosis tisular&#44; lo que facilita la producci&#243;n de abscesos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente debe sospecharse en casos refractarios a tratamiento&#44; formas agresivas&#44; enfermedad sist&#233;mica&#44; recurrencias&#44; episodio previo de infecci&#243;n por SAMR&#44; factores de riesgo para SAMR y en pacientes que hayan viajado a zonas end&#233;micas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones pueden incluir infecciones de piel y partes blandas muy diversas&#44; desde celulitis hasta neumon&#237;a necrosante r&#225;pidamente progresiva o sepsis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para colonizaci&#243;n por SAMR son&#58; hospitalizaci&#243;n reciente&#44; pacientes institucionalizados&#44; tratamiento antibi&#243;tico reciente&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; hombres que tienen sexo con hombres&#44; uso de f&#225;rmacos inyectables&#44; pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; encarcelamiento&#44; servicio militar&#44; compartir agujas&#44; cuchillas de afeitar u otros objetos afilados&#44; compartir material deportivo&#44; diabetes&#44; estancia prolongada en centro hospitalario y crianza de cerdos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se recomienda considerar cobertura adicional para SAMR-AC en pacientes con factores de riesgo para infecci&#243;n por este agente y en poblaciones en las que la prevalencia de este sea mayor al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile se ha observado un aumento de la incidencia de SAMR-AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los a&#241;os 2017 y 2018 se est&#225; desarrollando en la Universidad Cat&#243;lica un protocolo de investigaci&#243;n con la finalidad de medir la presencia de SAMR en alumnos de Medicina&#59; los resultados preliminares ser&#225;n publicados prontamente&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen antibi&#243;ticos nuevos como telavancin&#44; tedizolid&#44; dalbavancin y oritavancin que podr&#237;an ser una opci&#243;n para tratar infecciones de piel y tejidos blandos&#44; incluyendo celulitis por SAMR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Telavancin fue aprobado por la FDA en 2009 y ha demostrado no ser inferior a la vancomicina&#44; pero tiene mayor riesgo de nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FDA en 2014 aprob&#243; el uso de tedizolid y dalbavancin&#46; Tedizolid es una oxazolidinona con actividad contra bacterias grampositivas&#44; incluido SAMR&#46; Una dosis diaria de tedizolid oral no ser&#237;a inferior a linezolid cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dalbavancin es un lipoglicop&#233;ptido de segunda generaci&#243;n que se administra una vez a la semana y cubre SAMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Erisipela</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que se puedan diferenciar manifestaciones cl&#225;sicas de erisipela&#44; se recomienda cobertura solo para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Complicaciones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la mayor&#237;a de los casos de celulitis son tratables exitosamente con antibi&#243;ticos&#44; se pueden producir complicaciones a largo plazo&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema persistente&#58; hasta en uno de cada 10 pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lceras venosas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recurrencia&#58; entre el 25 y el 46&#37; de los pacientes hospitalizados presentan episodios recurrentes de celulitis en los primeros 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; mientras que aproximadamente el 11&#37; de los tratados ambulatoriamente presentan una recurrencia al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante es una infecci&#243;n de piel y tejidos blandos que es r&#225;pidamente progresiva y destructiva&#44; con una mortalidad de hasta un 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Puede simular una celulitis con extenso eritema de la piel&#44; aunque la piel inicialmente puede no estar comprometida&#46; Se presenta con dolor desproporcionado a hallazgos cl&#237;nicos&#44; edema&#44; necrosis de la piel&#44; ampollas&#44; entumecimiento cut&#225;neo&#44; fiebre o cr&#233;pitos&#46; Es importante reconocer esta entidad&#44; dado que requiere tratamiento pronto con antibi&#243;ticos y manejo quir&#250;rgico con desbridamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Celulitis recurrente</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de celulitis recurrente se propone iniciar tratamiento antibi&#243;tico supresivo en aquellos pacientes con celulitis recurrente m&#225;s factores predisponentes que no puedan corregirse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las opciones de profilaxis propuestas en la literatura est&#225;n&#58; PNC benzatina intramuscular &#40;1&#46;200&#46;000&#160;UI mensual 600&#46;000&#160;UI en pacientes con peso &#8804;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#44; PNC v&#237;a oral &#40;250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#41;&#44; profilaxis para infecci&#243;n estafiloc&#243;cica con clindamicina &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; inusualmente necesaria en ni&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC&#160;&#8805;&#160;33&#44; m&#250;ltiples episodios previos de celulitis o linfedema tendr&#237;an peor respuesta a profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos cl&#237;nicos recomiendan guiar la decisi&#243;n con el resultado de test serol&#243;gicos para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico&#58; ASO&#44; anti-ADNsa B o antihialuronidasa &#40;los 2 &#250;ltimos son m&#225;s confiables que el ASO postinfecci&#243;n cut&#225;nea por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico grupo A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 2012 est&#225; disponible el protocolo de la revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleItalic">Interventions for the prevention of recurrent erisipelas and cellulitis</span>&#44; sin resultados publicados a la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental reconocer las manifestaciones y factores predisponentes en el abordaje de la celulitis&#46; Proponemos buscar y tratar las posibles puertas de entrada&#44; como la ti&#241;a de los pies y la interdigital&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer los algoritmos de abordaje&#44; ya que esto permitir&#225; orientar el tratamiento de manera precoz y m&#225;s efectiva&#44; considerando que el abordaje terap&#233;utico debe ser integral para lograr una terapia efectiva&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; debemos identificar y tratar precozmente las complicaciones y recurrencias&#44; seleccionando a aquellos pacientes candidatos a iniciar tratamiento antibi&#243;tico supresivo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afebril y sano &#40;aparte de celulitis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Febril y con compromiso del estado general&#44; pero sin comorbilidades inestables o sin compromiso del estado general&#44; pero con una comorbilidad que podr&#237;a complicar la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apariencia t&#243;xica o&#44; al menos&#44; una comorbilidad inestable o en riesgo de amputaci&#243;n del miembro afectado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis&#47;SIRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; o con infecci&#243;n que amenace la vida&#44; por ejemplo fascitis necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Oral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dicloxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefadroxilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 3-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300-450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;6-8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Parenteral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 g c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 mg&#47;kg al d&#237;a en 3-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxacillina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 g c&#47;4h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600-900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-40 mg&#47;kg al d&#237;a en 3-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nafcilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 g c&#47;4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150-200 mg&#47;kg al d&#237;a en 4-6 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300-450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 mg&#47;kg al d&#237;a en 3-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;8&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trimetoprim&#47;sulfametoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160&#160;mg&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h &#40;forte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg trimetoprim&#47;kg al d&#237;a dividido en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doxiciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;45 kg&#58; 4 mg&#47;kg al d&#237;a en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;45 kg&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Minociclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200 mg al d&#237;a&#44; luego 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 mg&#47;kg al d&#237;a&#44; luego 4 mg&#47;kg al d&#237;a dividido en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;12 a&#241;os&#58; 30 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;12 a&#241;os&#58; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; Tedizolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200 mg al d&#237;a v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis en adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis en ni&#241;os &#40;&#62;28 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300-450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3-4 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 mg&#47;kg al d&#237;a en 3-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trimetoprim&#47;sulfametoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160-320 mg&#47;800-1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a &#40;forte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-12 mg&#47;kg al d&#237;a de trimetoprim&#44; dividido en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;45 kg&#58; 4 mg&#47;kg al d&#237;a en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 kg&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Minociclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200 mg al d&#237;a luego 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 mg&#47;kg 1 vez al d&#237;a&#44; luego 4 mg&#47;kg al d&#237;a en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;12 a&#241;os&#58; 30 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;12 a&#241;os&#58; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tedizolid &#40;no en Chile&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-20 mg&#47;kg dosis cada 8-12 h &#40;m&#225;x 2 g&#47;dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Daptomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 mg&#47;kg 1 vez al d&#237;a&#59; si bacteriemia&#58; 6 mg&#47;kg una vez al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tigeciclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 mg al d&#237;a por una vez&#44; luego 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&#160;&#62;&#160;28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Oral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Penicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 3-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amoxicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47; 6&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-50 mg&#47;kg al d&#237;a en 2-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Parenteral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ceftriaxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 g al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-75 mg&#47;kg al d&#237;a en 1-2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1- 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c&#47;8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 mg&#47;kg al d&#237;a en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 110. Núm. 2.
Páginas 124-130 (marzo 2019)
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Vol. 110. Núm. 2.
Páginas 124-130 (marzo 2019)
DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
Acceso a texto completo
Actualización en el abordaje y manejo de celulitis
An Update on the Treatment and Management of Cellulitis
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E. Ortiz-Lazoa, C. Arriagada-Egnena, C. Poehlsb,
Autor para correspondencia
capoehls@uc.cl

Autor para correspondencia.
, M. Concha-Rogazya
a Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b Servicio de Teledermatología, Centro de Especialidades Primarias San Lázaro, Santiago, Chile
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Tabla 1. Clasificación de Eron para pacientes con infección de piel y tejidos blandos
Tabla 2. Tratamiento empírico para celulitis no purulentas (excluye SAMR)
Tabla 3. Tratamiento empírico para celulitis por Streptococcus betahemolítico+SAMR
Tabla 4. Tratamiento vía oral para celulitis por SAMR-AC
Tabla 5. Tratamiento vía parenteral para celulitis por SAMR-AC
Tabla 6. Tratamiento de la erisipela
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Resumen

La celulitis y la erisipela son infecciones localizadas de partes blandas que se desarrollan como resultado de la entrada de bacterias a través de una barrera cutánea alterada. Es una entidad de presentación relativamente frecuente y su diagnóstico precoz es clave para el tratamiento oportuno del paciente, por lo que debemos estar instruidos en su clínica, diagnóstico y alternativas de tratamiento. En este trabajo, se realiza una revisión de la literatura y actualización en el tema que incluye: manifestaciones clínicas, factores predisponentes, microbiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Además, se realiza una revisión de la situación bacteriológica actual en Chile.

Palabras clave:
Celulitis
Erisipela
Infecciones de tejidos blandos
Abstract

Cellulitis and erysipelas are local soft tissue infections that occur following the entry of bacteria through a disrupted skin barrier. These infections are relatively common and early diagnosis is essential to treatment success. As dermatologists, we need to be familiar with the clinical presentation, diagnosis, and treatment of these infections. In this article, we provide a review of the literature and update on clinical manifestations, predisposing factors, microbiology, diagnosis, treatment, and complications. We also review the current situation in Chile.

Keywords:
Cellulitis
Erysipelas
Soft-tissue infections
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Introducción

La celulitis y la erisipela son infecciones agudas localizadas de partes blandas que ocurren como resultado de la entrada de bacterias a través de una barrera cutánea alterada. Son entidades frecuentes: se estiman unos 200 casos por cada 100.000 personas cada año1 y representan hasta un 10% de los ingresos hospitalarios2. Comprometen las extremidades inferiores (EEII) en el 70-80% de los casos y ocurren con igual frecuencia en hombres y en mujeres. La celulitis se presenta generalmente en individuos de edad media y adultos mayores, mientras que la erisipela se da en edades extremas de la vida3.

Manifestaciones clínicas

La erisipela compromete la dermis superficial y los vasos linfáticos superficiales, produciendo una placa eritematosa, sobreelevada, firme y bien delimitada, con aumento de la temperatura local, y dolorosa a la palpación. La localización más frecuente es la cara.

La celulitis compromete la dermis reticular y la hipodermis y puede generar daño linfático permanente. El área afectada se caracteriza por aumento de temperatura, edema, dolor y eritema, tiene bordes irregulares, pero puede respetar áreas de piel en un patrón impredecible4. Pueden aparecer ampollas (fig. 1), ampollas hemorrágicas y pústulas, que pueden evolucionar a úlceras o coalescer formando lagos de supuración superficial5. La localización más común es en EEII.

Figura 1.

Placa eritematosa brillante de bordes irregulares con vesículas y ampollas en su superficie, localizada en la pierna.

(0.04MB).

Algunos pacientes pueden presentar síntomas sistémicos, probablemente secundarios a la respuesta inflamatoria e inmunológica ante las toxinas estreptocócicas. Una minoría desarrolla sepsis severa, gangrena local o fascitis necrosante.

En la práctica clínica es difícil distinguir ambas, e incluso pueden coexistir ambos procesos. Algunos clínicos, sobre todo en Europa, consideran que son sinónimos (erisipela correspondería a una celulitis superficial)6. Por lo tanto, en esta revisión consideraremos que el término de celulitis incluye a las erisipelas.

Factores predisponentesLocales

  • -

    Intertrigo interdigital: principal puerta de entrada clínicamente evidente. El reservorio bacteriano suele ubicarse en los espacios interdigitales, colonizados por Streptococcus o por Staphylococcus aureus7,8. El 77% de los pacientes con celulitis tienen una puerta de entrada: una infección fúngica superficial9 puede ser esa puerta hasta en un 50% de ellos.

Las dermatomicosis son un factor de riesgo significativo para celulitis (OR 2,4; p<0,001); como son individualmente tiña interdigital de los pies (OR 3,2; p<0,001), tiña plantar de los pies (OR 1,7 p=0,005) y onicomicosis (OR 2,2 p<0,001)10.

  • -

    Disrupción cutánea previa: ulceración, trauma, edema, radioterapia o dermatosis11.

  • -

    Insuficiencia venosa: dermatitis de estasis, úlceras venosas y linfedema.

  • -

    Linfedema-disección de ganglios linfáticos (cirugía de cáncer de mama)12-anormalidades linfáticas.

  • -

    Celulitis previa: un episodio de celulitis en EEII tiene una tasa de recurrencia anual de 8-20% en los siguientes 1-3 años, especialmente en el mismo lugar13.

  • -

    Safenectomía previa: la infección puede ocurrir precozmente poscirugía o hasta años después (promedio de 8-10 meses)6.

  • -

    Ubicación: el área pretibial predispondría a episodios recurrentes13.

Sistémicos

  • -

    Obesidad: se asocia a insuficiencia venosa, drenaje linfático alterado, aumento de la fragilidad cutánea e higiene deficiente.

  • -

    Otros: tabaco (factor de riesgo para recurrencias), diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión e historia de cáncer. Se ha descrito susceptibilidad genética6,12,14.

Microbiología

La celulitis resulta de la invasión bacteriana directa a través de la barrera cutánea alterada, con compromiso variable de tejido blando. Excepcionalmente la causa es una bacteriemia desde otro sitio de infección, sobre todo en inmunosuprimidos.

A pesar de la gran heterogeneidad en los estudios que intentan definir la microbiología, se asume que, en una celulitis de EEII típica, Staphylococcus aureus causa aproximadamente el 10% de los casos y varias cepas de Streptococcus (principalmente Streptococcus betahemolítico grupo G, seguido del grupo A) causan entre el 75 y el 80%15,16. Estos producen varias toxinas tales como estreptocinasa y ADNsa B,lo que puede generar una marcada reacción inflamatoria. Pocos casos serían causados por infección simultánea de los anteriores, por gramnegativos o por Enterococcus.

En erisipela, los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus del grupo G como el germen más frecuentemente aislado, seguido de SGA17.

Se deben sospechar agentes causales inusuales en los siguientes escenarios:

  • -

    Diabéticos con úlceras crónicas: sospechar anaerobios y gramnegativos18.

  • -

    Crépitos o secreción grisácea de mal olor: sospechar anaerobios (Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp. y Prevotella spp.). Estos casos requieren desbridamiento quirúrgico y antibióticos15.

  • -

    Tras la disección de ganglios linfáticos pélvicos: sospechar Streptococcus agalactiae19.

  • -

    Inmunocomprometidos, enfermedades reumatológicas, daño hepático crónico, síndrome nefrótico: sospechar gramnegativos, Streptococcus pneumoniae20 y Criptococcus neoformans (con casos anecdóticos)21.

  • -

    Exposiciones especiales: en mordeduras de perros y gatos sospechar Capnocytophaga canimorsus y Pasteurella multocida (celulitis rápidamente progresiva, en general con linfangitis); en mordeduras humanas o lesiones de puño, Eikenella corrodens22; en climas tropicales, ingesta de mariscos e inmersión en agua de mar, Vibrio vulnificus23; si inmersión en agua fresca y contacto con sanguijuelas, Aeromonas spp.; si manipulación de pescado o carne cruda, Erysipelothrix rhusiopathiae (erisipeloide)24.

  • -

    Niños con celulitis periorbitaria-orbitaria: en recién nacidos y menores de 3 meses sospechar Streptococcus betahemolítico grupo B; en menores de 5 años, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae B (disminución de su incidencia con la introducción de la vacuna); en mayores de 5 años, Staphylococcus aureus y Streptococcus betahemolítico grupo A25.

  • -

    -Niños con celulitis perianal: sospechar Streptococcus betahemolítico grupo A26.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. El recuento de glóbulos blancos, VSG y PCR generalmente están elevados, pero valores normales no descartan el diagnóstico. Los hemocultivos son positivos en<5% de los casos y se solicitan solo en aquellos pacientes que presentan toxicidad sistémica, inmunosupresión o enfermedad muy extensa6,27,28. Infecciones purulentas como pústulas y abscesos deben ser drenadas y cultivadas. Otra aproximación para determinar la causa es la detección de respuesta inmunológica sistémica a los antígenos del Streptococcus (A, C y G) mediante la detección de anticuerpos antiestreptolisina O, antideoxirribonucleasa B y antihialuronidasa; se encuentra evidencia de infección estreptocócica reciente hasta en el 70% de los casos de celulitis de EEII29.

TratamientoMedidas generales

Manejo de factores predisponentes, elevación del área afectada, hidratación de la piel (restauración de la barrera cutánea).

Medicamentos antiinflamatorios

  • -

    Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el uso de ibuprofeno 400 miligramos (mg) cada 6 h por 5 días asociado a los antibióticos podría ayudar a la resolución más rápida de la celulitis30. Cabe destacar que los AINE pueden enmascarar una infección necrosante profunda.

  • -

    Corticoides: agregar prednisolona por 8 días al tratamiento con penicilina lograría una resolución más rápida, cambio más precoz del antibiótico intravenoso al oral, menor duración de la hospitalización y eventualmente menor tasa de recurrencia durante un año de seguimiento31.

Estos hallazgos requieren corroborarse con más estudios.

Antibióticos

El tratamiento de la celulitis son los antibióticos sistémicos, ya sea por vía oral o parenteral. Varias guías europeas recomiendan el uso de penicilina (PNC) como tratamiento estándar, asumiendo que el principal agente patógeno es el Streptococcus. Sin embargo, existen pocos estudios que permitan confirmar este abordaje.

Con el tratamiento antibiótico, los patógenos mueren rápidamente, liberando toxinas y enzimas que serían responsables del aparente empeoramiento clínico inicial caracterizado por mayor inflamación cutánea y fiebre, lo que no debe confundirse con fallo del tratamiento6. Se suele observar mejoría clínica en las primeras 24-48 h y hasta 72 h postinicio de tratamiento antibiótico.

La mayoría de los pacientes desarrollan celulitis leves y pueden tratarse con antibióticos por vía oral. Los antibióticos parenterales se recomiendan en pacientes con signos de toxicidad sistémica, inmunocomprometidos, con eritema rápidamente progresivo o persistencia o progresión de síntomas a las 48-72 h a pesar de la terapia estándar. Los recién nacidos y menores de 5 años, quienes presentan más frecuentemente celulitis periorbitaria y orbitaria, en general requieren hospitalización y terapia intravenosa32. La clasificación utilizada por Eron considera la gravedad de las señales locales y sistémicas y síntomas de infección, además de la presencia de inestabilidad clínica y de comorbilidades. Esta clasificación ayuda a tomar decisiones para evaluar hospitalización, tratamiento antibiótico y su vía de administración (tabla 1)33.

Tabla 1.

Clasificación de Eron para pacientes con infección de piel y tejidos blandos

Clasificación  Características del paciente 
Afebril y sano (aparte de celulitis) 
Febril y con compromiso del estado general, pero sin comorbilidades inestables o sin compromiso del estado general, pero con una comorbilidad que podría complicar la infección 
Apariencia tóxica o, al menos, una comorbilidad inestable o en riesgo de amputación del miembro afectado 
Sepsis/SIRSa, o con infección que amenace la vida, por ejemplo fascitis necrosante 
a

Criterios SIRS: temperatura > 38 o < 36°C; FC > 90/min; FR > 20/min; leucocitosis > 12.000 o < 4.000/mm3.

La duración de la terapia debe ser individualizada. Generalmente se recomiendan 5 días en pacientes con celulitis no complicadas y hasta incluso 14 días en infecciones severas o de lenta respuesta a tratamiento26.

Para alérgicos a la PNC, la recomendación habitual es eritromicina o clindamicina.

El Manual de antibioterapia y control de infecciones para uso hospitalario de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica propone como primera línea el tratamiento con un gramo de cefazolina cada 8h intravenoso y pasar a 500mg de cefadroxilo cada 12 h vía oral hasta completar 10-15 días para celulitis y 7-10 días para erisipela34.

El abordaje recomendado actualmente para seleccionar el esquema antibiótico depende de la presentación clínica de la celulitis: purulenta y no purulenta5,29.

Celulitis no purulenta

Son celulitis que se presentan sin exudado purulento y sin abscesos asociados. Deben ser tratadas con terapia empírica que cubra Streptococcus betahemolítico y Staphylococcus aureus meticilinsensible (tabla 2).

Tabla 2.

Tratamiento empírico para celulitis no purulentas (excluye SAMR)

  Adultos  Niños>28 días 
Oral
Dicloxacilina  500mg c/6 h  25-50 mg/kg al día en 4 dosis 
Cefadroxilo  500mg c/12 h  25-50 mg/kg al día en 3-4 dosis 
Clindamicina  300-450mg c/6-8 h  20-30 mg/kg al día en 4 dosis 
Parenteral
Cefazolina  1-2 g c/8 h  100 mg/kg al día en 3-4 dosis 
Oxacillina  2 g c/4h  150-200 mg/kg al día en 4-6 dosis 
Clindamicina  600-900mg c/8 h  25-40 mg/kg al día en 3-4 dosis 
Nafcilina  2 g c/4 h  150-200 mg/kg al día en 4-6 dosis 

En los casos con infección no complicada, sin manifestaciones sistémicas ni comorbilidades, podría indicarse monoterapia con trimetoprim/sulfametoxazol; su eficacia sería comparable a la de la clindamicina35.

En neonatos generalmente se requiere hospitalización e inicio de terapia empírica parenteral con vancomicina+cefotaxima o gentamicina (cobertura de Streptococcus betahemolítico grupo B, otros grupos y Staphyloccocus aureus meticilinrresistente [SAMR])29.

Las opciones terapéuticas si se sospecha Streptococcus betahemolítico+SAMR están descritas en la (tabla 3).

Tabla 3.

Tratamiento empírico para celulitis por Streptococcus betahemolítico+SAMR

  Adultos  Niños>28 días 
1. Clindamicina  300-450mg vía oral c/8 h  40 mg/kg al día en 3-4 dosis 
2. Amoxicilina500mg vía oral c/8 h  25-50 mg/kg al día en 3 dosis 
Trimetoprim/sulfametoxazol  160 mg/800mg c/12 h (forte)  8-12mg trimetoprim/kg al día dividido en 2 dosis 
3. Amoxicilina500mg vía oral c/8 h  25-50 mg/kg al día en 3 dosis 
Doxiciclina  100mg vía oral c/12 h  ≤45 kg: 4 mg/kg al día en 2 dosis 
    >45 kg: 100mg c/12 h vía oral 
4. Amoxicilina500mg vía oral c/8 h  25-50 mg/kg al día en 3 dosis 
Minociclina  200 mg al día, luego 100mg vía oral c/12 h  4 mg/kg al día, luego 4 mg/kg al día dividido en 2 dosis 
5. Linezolid  600mg vía oral c/12 h  <12 años: 30 mg/kg al día en 3 dosis 
    ≥12 años: 600mg c/12 h vía oral 
6. Tedizolid  200 mg al día vía oral   
Celulitis purulenta

Son celulitis asociadas a exudado purulento, en ausencia de absceso drenable. Ante la presencia de pus, se asume que la causa es atribuible a Staphylococcus aureus.

Estas infecciones deben ser tratadas con terapia empírica que cubra SAMR mientras se esperan los resultados del cultivo. Esto debido al aislamiento de hasta un 59% de SAMR en este tipo de celulitis36. Se recomienda no usar quinolonas por alta resistencia (tablas 4 y 5).

Tabla 4.

Tratamiento vía oral para celulitis por SAMR-AC

Tratamiento  Dosis en adulto  Dosis en niños (>28 días) 
Clindamicina  300-450mg 3-4 veces al día  40 mg/kg al día en 3-4 dosis 
Trimetoprim/sulfametoxazol  160-320 mg/800-1.600mg 2 veces al día (forte)  8-12 mg/kg al día de trimetoprim, dividido en 2 dosis 
Doxiciclinaa  100mg 2 veces al día  ≤45 kg: 4 mg/kg al día en 2 dosis 
    >45 kg: 100mg en 2 dosis 
Minociclinaa  200 mg al día luego 100mg 2 veces al día  4 mg/kg 1 vez al día, luego 4 mg/kg al día en 2 dosis 
Linezolid  600mg 2 veces al día  <12 años: 30 mg/kg al día en 3 dosis 
    ≥12 años: 600mg vía en 2 dosis 
Tedizolid (no en Chile)  200mg 1 vez al día   
a

No usar en niños menores de 8 años.

Tabla 5.

Tratamiento vía parenteral para celulitis por SAMR-AC

Tratamiento  Dosis de adulto 
Vancomicina  15-20 mg/kg dosis cada 8-12 h (máx 2 g/dosis) 
Daptomicina  4 mg/kg 1 vez al día; si bacteriemia: 6 mg/kg una vez al díaa 
Tigeciclina  100 mg al día por una vez, luego 50mg c/12 h 
Linezolid  600mg 2 veces al día 
a

Debido a que la daptomicina exhibe muerte dosis dependiente, algunos expertos recomiendan dosis hasta 8 a 10mg/kg iv una vez al día, lo que aparentemente sería seguro, aunque requiere más estudios.

Staphyloccocus aureus meticilinrresistente adquirido en la comunidad

Una infección por SAMR adquirido en la comunidad (AC) se define como cualquier infección por SAMR diagnosticada en un paciente ambulatorio o dentro de las 48 h de hospitalización y que no presente los siguientes factores de riesgo asociados: hemodiálisis, cirugía, hospitalización durante el año anterior, presencia de una sonda permanente o de un dispositivo percutáneo al momento del cultivo o aislamiento previo de SAMR37.

Estas cepas se caracterizan por tener mayor virulencia, rápida duplicación y diseminación, producir frecuentemente exfoliatinas y enterotoxinas, además de no ser multirresistentes (solo son resistentes a los betalactámicos). Además, más del 90% de los casos de SAMR-AC tienen la capacidad de producir la leucocidina de Panton-Valentine, una citotoxina que provoca destrucción de los leucocitos y necrosis tisular, lo que facilita la producción de abscesos.

Clínicamente debe sospecharse en casos refractarios a tratamiento, formas agresivas, enfermedad sistémica, recurrencias, episodio previo de infección por SAMR, factores de riesgo para SAMR y en pacientes que hayan viajado a zonas endémicas.

Las manifestaciones pueden incluir infecciones de piel y partes blandas muy diversas, desde celulitis hasta neumonía necrosante rápidamente progresiva o sepsis severa38.

Los factores de riesgo para colonización por SAMR son: hospitalización reciente, pacientes institucionalizados, tratamiento antibiótico reciente, infección por VIH, hombres que tienen sexo con hombres, uso de fármacos inyectables, pacientes en hemodiálisis, encarcelamiento, servicio militar, compartir agujas, cuchillas de afeitar u otros objetos afilados, compartir material deportivo, diabetes, estancia prolongada en centro hospitalario y crianza de cerdos39. Se recomienda considerar cobertura adicional para SAMR-AC en pacientes con factores de riesgo para infección por este agente y en poblaciones en las que la prevalencia de este sea mayor al 30%29,40,41.

En Chile se ha observado un aumento de la incidencia de SAMR-AC38,42,43.

Durante los años 2017 y 2018 se está desarrollando en la Universidad Católica un protocolo de investigación con la finalidad de medir la presencia de SAMR en alumnos de Medicina; los resultados preliminares serán publicados prontamente.

Existen antibióticos nuevos como telavancin, tedizolid, dalbavancin y oritavancin que podrían ser una opción para tratar infecciones de piel y tejidos blandos, incluyendo celulitis por SAMR29,44,45. Telavancin fue aprobado por la FDA en 2009 y ha demostrado no ser inferior a la vancomicina, pero tiene mayor riesgo de nefrotoxicidad45.

La FDA en 2014 aprobó el uso de tedizolid y dalbavancin. Tedizolid es una oxazolidinona con actividad contra bacterias grampositivas, incluido SAMR. Una dosis diaria de tedizolid oral no sería inferior a linezolid cada 12h44.

Dalbavancin es un lipoglicopéptido de segunda generación que se administra una vez a la semana y cubre SAMR45.

Erisipela

En aquellos pacientes en los que se puedan diferenciar manifestaciones clásicas de erisipela, se recomienda cobertura solo para Streptococcus betahemolítico29 (tabla 6).

Tabla 6.

Tratamiento de la erisipela

  Adultos  Niños > 28 días 
Oral
Penicilina  500mg c/6 h  25-50 mg/kg al día en 3-4 dosis 
Amoxicilina  500mg c/8 h  25-50 mg/kg al día en 3 dosis 
Eritromicina  250mg c/ 6 h  30-50 mg/kg al día en 2-4 dosis 
Parenteral
Ceftriaxona  1 g al día  50-75 mg/kg al día en 1-2 dosis 
Cefazolina  1- 2g c/8 h  100 mg/kg al día en 3 dosis 
Complicaciones

A pesar de que la mayoría de los casos de celulitis son tratables exitosamente con antibióticos, se pueden producir complicaciones a largo plazo.

Las complicaciones más frecuentes son:

  • -

    Edema persistente: hasta en uno de cada 10 pacientes hospitalizados46.

  • -

    Úlceras venosas.

  • -

    Recurrencia: entre el 25 y el 46% de los pacientes hospitalizados presentan episodios recurrentes de celulitis en los primeros 3 años46,47, mientras que aproximadamente el 11% de los tratados ambulatoriamente presentan una recurrencia al año de seguimiento3.

La fascitis necrosante es una infección de piel y tejidos blandos que es rápidamente progresiva y destructiva, con una mortalidad de hasta un 50% de los casos48. Puede simular una celulitis con extenso eritema de la piel, aunque la piel inicialmente puede no estar comprometida. Se presenta con dolor desproporcionado a hallazgos clínicos, edema, necrosis de la piel, ampollas, entumecimiento cutáneo, fiebre o crépitos. Es importante reconocer esta entidad, dado que requiere tratamiento pronto con antibióticos y manejo quirúrgico con desbridamiento48,49.

Celulitis recurrente

En casos de celulitis recurrente se propone iniciar tratamiento antibiótico supresivo en aquellos pacientes con celulitis recurrente más factores predisponentes que no puedan corregirse29,50.

Dentro de las opciones de profilaxis propuestas en la literatura están: PNC benzatina intramuscular (1.200.000 UI mensual 600.000 UI en pacientes con peso ≤27kg), PNC vía oral (250-500mg 2 veces al día), profilaxis para infección estafilocócica con clindamicina (150mg al día, inusualmente necesaria en niños).

Pacientes con IMC ≥ 33, múltiples episodios previos de celulitis o linfedema tendrían peor respuesta a profilaxis51.

Algunos clínicos recomiendan guiar la decisión con el resultado de test serológicos para Streptococcus betahemolítico: ASO, anti-ADNsa B o antihialuronidasa (los 2 últimos son más confiables que el ASO postinfección cutánea por Streptococcus betahemolítico grupo A)52.

Desde el 2012 está disponible el protocolo de la revisión Cochrane Interventions for the prevention of recurrent erisipelas and cellulitis, sin resultados publicados a la fecha53.

Conclusiones

Es fundamental reconocer las manifestaciones y factores predisponentes en el abordaje de la celulitis. Proponemos buscar y tratar las posibles puertas de entrada, como la tiña de los pies y la interdigital.

Es importante conocer los algoritmos de abordaje, ya que esto permitirá orientar el tratamiento de manera precoz y más efectiva, considerando que el abordaje terapéutico debe ser integral para lograr una terapia efectiva.

Por último, debemos identificar y tratar precozmente las complicaciones y recurrencias, seleccionando a aquellos pacientes candidatos a iniciar tratamiento antibiótico supresivo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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