Los corticoides tópicos se consideran actualmente la piedra angular en el tratamiento de la dermatitis atópica. Se ha establecido recientemente el aceponato de metilprednisolona21 como el corticoide de elección en el tratamiento de la dermatitis atópica por su mejor perfil de eficacia y seguridad en comparación con otros corticoides de igual o superior potencia. Sin embargo, en caso de lesiones localizadas en pliegues, cabeza y cuello, y en caso de pacientes de menor edad se recomienda utilizar corticoides de menor potencia. En general la aplicación de corticoides más de una vez al día no suele ser necesaria. Se ha comprobado que la aplicación de corticoides potentes en pauta intermitente («fin de semana») seguidos de emolientes e hidratantes es equivalente a la utilización diaria de un corticoide suave o de potencia media. La utilización de corticoides tópicos en curas húmedas22 sería una opción terapéutica en casos recalcitrantes. La pauta más aceptada consiste en aplicar aceponato de metilprednisolona diluido al 10% con emolientes (pomada, crema o vaselina) directamente sobre la piel y ocluir con 2 capas de vendajes (primera cura húmeda y segunda seca) una vez al día durante una media de 7 días (2-14 días). Periodos más largos de tratamiento no han demostrado mayor eficacia y sí mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos. No se recomienda utilizar en niños peripuberales por el riesgo de aparición de estrías. Aunque muy infrecuentes, pueden aparecer efectos secundarios como sensación de disconfort, foliculitis, lesiones refractarias en las zonas no cubiertas, impétigo e infecciones herpéticas.

La utilización rutinaria de combinaciones de corticoides y antibióticos tópicos23–25 no sería una actuación muy recomendable. Mientras el papel de la antibioterapia ante la existencia de signos de sobreinfección está claramente demostrado, es dudoso el hecho de que la disminución de la colonización por Staphylococcus aureus (S. aureus) por agentes antiestafilocócicos modifique el curso y la severidad de la dermatitis atópica. Podrían utilizarse dichas combinaciones durante un corto periodo de tiempo (7-10 días), en lesiones de escasa extensión en zonas determinadas (narinas, flexuras, área perianal, dedos de las manos y los pies…) o al inicio del tratamiento, siendo sustituido posteriormente por un corticoide solo. La utilización de antibióticos tópicos en áreas extensas de piel podría conducir a la aparición de resistencias, y en pacientes con lesiones ampliamente distribuidas la antibioterapia oral es preferible a una combinación de corticoides y antibióticos tópicos. Además, determinados antibióticos como la neomicina o la gentamicina tienen riesgo de desarrollar sensibilización tras su uso prolongado y descontrolado. El potencial actual de sensibilización del ácido fusídico o la mupirocina son excepcionales, sin embargo, su mal uso podría convertirlo en un problema emergente.

Los inhibidores de la calcineurina, tacrolimus y pimecrolimus, han demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada y severa26 tanto en adultos como en población infantil. Ambos han sido extensamente evaluados y existen ensayos clínicos que los comparan con placebo, corticoides tópicos27 y entre sí. Hasta el momento han demostrado su utilidad y seguridad en pauta continua durante un corto espacio de tiempo y en pauta discontinua durante un periodo de hasta 4 años. La seguridad a más largo plazo es aún desconocida, ya que ambos productos llevan en el mercado menos de una década.

Tacrolimus28,29 ha demostrado ser eficaz como tratamiento de inducción y en pauta de mantenimiento (2 veces en semana) reduciendo el número de exacerbaciones en un periodo de seguimiento de 12 meses y aumentando el tiempo libre de enfermedad. Además, en estudios de coste/eficacia30, tacrolimus en pauta de mantenimiento, tanto en niños como en adultos, se ha posicionado como el tratamiento más efectivo y menos costoso en comparación con el tratamiento estándar utilizado en los brotes de dermatitis atópica. En comparación31 con pimecrolimus 1%, tacrolimus 0,1% ha demostrado en adultos con dermatitis atópica ser más eficaz en el control de la enfermedad, consiguiendo estos resultados a un menor coste. Existen referencias bibliográficas que recogen datos de su utilización en niños menores de 2 años32, grupo de población en el que solo están aprobados por la FDA para el tratamiento de la dermatitis atópica los corticoides de baja potencia. Los autores confirman la eficacia y seguridad a corto y largo plazo en comparación con corticoides tópicos de baja potencia.

Por otro lado, pimecrolimus33 también ha demostrado su eficacia en el control de los brotes de la enfermedad en pauta continua, similar a tacrolimus 0,03%34, reduciendo el riesgo de recidiva y la necesidad de utilización de corticoides tópicos en pauta intermitente. Consigue mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, y ha demostrado mayor seguridad que los corticoides tópicos en un periodo de 2 años. En estudios aún no publicados ha demostrado seguridad a corto y largo plazo (5 años) comparado con corticoides de potencia baja-moderada en lactantes entre 3-12 meses con dermatitis atópica leve-moderada, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en los pacientes tratados con pimecrolimus 1% en comparación con los tratados con corticoides en cuanto al desarrollo de inmunidad celular, humoral y respuesta inmunológica a vacunas.

A pesar de que actualmente se considera un tratamiento con nivel de evidencia IV, por la escasez de ensayos clínicos, no cabe duda de que los corticoides orales son el pilar del tratamiento de rescate de los brotes de dermatitis atópica, tanto en adultos como en niños. En ensayos clínicos42 se ha demostrado que la concentración de corticoides en piel sería similar tras la administración de un corticoide tópico potente (propionato de clobetasol 0,05%, hidrocortisona 2,3% o triamcinolona 0,1%) que tras la administración de dosis medias de prednisona oral. Sin embargo, cuando la piel está muy alterada, la distribución de estas sustancias es muy irregular y sería más seguro y controlable realizar la administración vía oral. En el resto de las situaciones sería más recomendable utilizar corticoides tópicos. Por otro lado, varios autores43 han observado un incremento en la producción de IgE por parte de los linfocitos B en pacientes con dermatitis atópica una vez finalizado el tratamiento con prednisolona oral, que reflejaría el efecto inmunomodulador de los corticoides y explicaría el temido efecto «rebote» que sucede tras el cese de la medicación de forma brusca. Es por ello muy importante que, tras obtener mejoría clínica, la dosis de corticoides se reduzca de forma lenta y mantenida a lo largo del tiempo y así minimizar la posibilidad de desarrollar efecto «rebote».

La ciclosporina se ha utilizado clásicamente como rescate en el tratamiento de la dermatitis atópica recalcitrante, desarrollando un papel similar al de los corticoides. Actúa inhibiendo la transcripción de IL 2 y otras citocinas, consiguiendo de esta manera evitar la activación de los linfocitos T. En un artículo44 publicado en 2007 se recoge la experiencia más larga revisando un total de 15 estudios y 602 pacientes. La ciclosporina consigue una respuesta dosis dependiente muy rápida, en menos de 2 semanas, pudiendo variar las dosis de inicio desde los 4, 5 y hasta 7mg/kg/día. Se ha comprobado que disminuye la severidad en un 22% cuando se utiliza a dosis menores de 3mg/kg/día y un 40% cuando se utilizan dosis mayores de 4mg/kg/día. La eficacia aumenta con el tiempo de utilización y se estima que tras 6-8 semanas de tratamiento la severidad disminuye de un 55 a un 70%. La eficacia es similar en niños y adultos, aunque los niños muestran mejor tolerancia. Se pueden asociar corticoides e inhibidores de la calcineurina tópicos como tratamiento coadyuvante. Los efectos secundarios son dosis dependientes y mucho más frecuentes en adultos que en niños. Entre los más habituales cabe destacar: síntomas gastrointestinales (40%), infecciones (13%), aumento de la creatinina >30% (11%), hipertensión (6%), cefalea, parestesias distales e hipertricosis. Todos ellos suelen remitir tras el cese de la medicación y no se han registrado efectos adversos que comprometan la vida del paciente. El efecto inmunomodulador de dosis bajas de ciclosporina utilizadas durante un tiempo más prolongado es quizá un concepto más novedoso. A finales de 2010 se publica un estudio45 que valora la eficacia y seguridad a largo plazo de ciclosporina oral en pacientes con dermatitis atópica moderada-severa. Se incluyen 147 pacientes, niños y adultos, 61 de ellos en tratamiento con ciclosporina durante más de 6 meses. La dosis media de ciclosporina fue de 3mg/kg/día y la duración media del tratamiento 18 meses. La dermatitis atópica se clasificó en extrínseca o intrínseca según la asociación o no con otras enfermedades atópicas, niveles de IgE elevados e IgE específica positiva. Se obtuvo una reducción del SCORAD estadísticamente significativa desde el primer mes de tratamiento tanto en niños como en adultos y tanto en las formas moderadas como severas de dermatitis atópica. Los niveles de IgE fueron significativamente menores tras el tratamiento. Observaron que la mejoría fue mucho mayor en los casos de dermatitis atópica extrínseca (asociada a otros signos de atopia, niveles elevados de IgE e IgE específica positiva). Entre las complicaciones observadas destacaban: hipertensión (7,6%), náuseas y dolor abdominal (4,9%), hipertricosis (1,6%) y alteración del aclaramiento de creatinina (1,6%). La explicación de este efecto inmunomodulador es que niveles bajos de ciclosporina aumentan la población tisular de linfocitos T reguladores46, que son inmunomoduladores, en pacientes con dermatitis atópica. Así que no solo la inhibición de la activación de los linfocitos T que consiguen las dosis altas mejorarían la clínica, sino que serían ambos mecanismos los que contribuirían a mejorar la dermatitis atópica. El miedo a la disminución de la densidad mineral ósea en los tratamientos a largo plazo en población infantil queda resuelto tras la publicación de una revisión47 en la que se realizan densitometrías a 60 niños de edades comprendidas entre los 5 y 16 años con dermatitis atópica moderada-severa e historia de tratamientos previos con corticoides sistémicos y/o ciclosporina durante un periodo mínimo de 5 años. Los autores concluyen que no existe una mayor disminución de la densidad mineral ósea en el grupo tratado en comparación con la población general.

La azatioprina ha demostrado en diferentes estudios ser un tratamiento efectivo48 y seguro a corto y largo plazo tanto en adultos como en niños. La seguridad es mucho mayor si realizamos la determinación de la enzima tiopuril metil transferasa49, que permite un mejor ajuste de dosis para conseguir una máxima eficacia minimizando los efectos adversos. La dosis de inicio se estima en 0,75-2,5mg/kg/día con una dosis de mantenimiento de 0,7-1,5mg/kg/día. El problema de la azatioprina es su demora en el inicio de la respuesta terapéutica, que se estima en unos 2 meses como mínimo con una media de 4 meses. Este hecho determina su uso como medicamento estabilizador involucrado en el control de las recidivas más que como fármaco de rescate. Por este mismo motivo, los primeros meses es habitual utilizar tratamientos concomitantes como corticoides orales. Los efectos secundarios más temidos, la aplasia medular o el linfoma son excepcionales y, por el contrario, los más frecuentes son leves y fáciles de controlar; entre estos últimos destacan: náuseas, cefalea, infecciones víricas o linfopenia leve transitoria asociada o no a neutropenia. Su eficacia y seguridad50 durante 12 semanas a dosis entre 1,5-2,5mg/kg/día se ha comparado a metotrexato a dosis de 10-22,5mg/semana, considerándose ambos tratamientos opciones terapéuticas adecuadas en el control de la dermatitis atópica moderada y severa. En una extensa revisión sistemática51 publicada en 2011, en la que se resume la evidencia existente a cerca de la eficacia y seguridad de las diferentes indicaciones fuera de ficha técnica de azatioprina en dermatología, los autores concluyen que existe una fuerte recomendación clínica para la indicación de azatioprina en dermatitis atópica.

El mofetil micofenolato es un inmunosupresor actualmente aceptado por la FDA para evitar el rechazo en el trasplante renal. Se considera un fármaco eficaz52 en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada-severa, consiguiendo mejorías en 4-8 semanas con muy buen perfil de seguridad a largo plazo, mejor incluso que corticoides o ciclosporina. Para muchos es el fármaco recomendado en el tratamiento continuado de mantenimiento de la dermatitis atópica, pero esta afirmación no deja de ser una opinión de un grupo de expertos, pues no existen estudios que lo avalen. Entre sus efectos secundarios frecuentes destacan los síntomas gastrointestinales, pero gracias a la introducción de la molécula de mofetil micofenolato con recubrimiento entérico (ácido micofenólico)53 este efecto secundario se ha conseguido eliminar por completo manteniéndose la misma eficacia y seguridad. El problema es su coste elevado, por lo que debería utilizarse solo en aquellos casos en los que aparezcan efectos adversos. Los efectos secundarios graves son excepcionales y solo se ha registrado un caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva y otro de septicemia y endocarditis por S. aureus. La serie más larga es la de Murray y Cohen54 con 20 pacientes seguidos durante 200 semanas con una dosis media de 1g/12h obteniendo mejoría en 17 pacientes a las 4 semanas, 10 de ellos en remisión completa y 7 continuando con terapia de mantenimiento. La experiencia del grupo español de Ballester et al.55 no es tan brillante, con un total de 8 pacientes y una mejoría en 5 de ellos, solo uno en remisión completa y 4 de ellos en terapia de mantenimiento durante un tiempo de seguimiento que oscila entre las 16 y las 72 semanas. El grupo americano de Heller et al.56 publica su experiencia en un grupo de 14 pacientes en edad pediátrica. En los niños parece que los resultados son más prometedores: obtienen remisión completa en 4 pacientes, una mejoría casi completa (>90%) en otros 4, mejoría parcial (60-90%) en 5 pacientes y solo uno de ellos no mostró respuesta al tratamiento.

Dosis bajas de metotrexato57 han demostrado eficacia en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada-severa sobre todo en pacientes adultos. En un estudio retrospectivo58 en el que tratan 20 adultos con dermatitis atópica moderada-severa con metotrexato 10-25mg/semana durante un tiempo de seguimiento de 8 a 12 semanas, los autores observaron que el inicio del efecto comenzaba entre las 2-12 semanas. Comprobaron que el tratamiento fue más efectivo en los casos de dermatitis atópica de comienzo en la edad adulta en comparación con los de inicio en la infancia. En el 60% de los casos el SCORAD disminuyó significativamente, siendo esta respuesta moderada (26-50%) en un 15%, marcada (51-75%) en un 20% y excelente (76-100%) en un 25% de los casos. Del mismo modo, en el 70% de los casos se obtuvieron mejorías en el DLQI que fueron moderadas (26-50%) en el 20%, marcadas (51-75%) en un 15% y excelentes (76-100%) en un 35% de los casos. Entre los efectos secundarios registrados destacaron los digestivos, que se resolvieron al cambiar la administración a subcutánea, elevación de enzimas hepáticas y un caso de neuropatía periférica reversible tras el cese del tratamiento. La experiencia en la dermatitis atópica infantil es más escasa en la literatura, sin embargo existen publicaciones que hablan de su eficacia y mejor tolerancia13.

Los PPAR son receptores hormonales nucleares expresados en queratinocitos y en células del sistema inmune, capaces de regular la homeostasis de la barrera epidérmica y el sistema inmunitario. Se ha demostrado en varios estudios experimentales59 que sus ligandos están disminuidos tanto en la fase aguda como en la crónica de la dermatitis atópica. La rosiglitazona60 a dosis de 4-8mg/día en politerapia ha demostrado ser útil como ahorrador de corticoides, comenzando su respuesta en unas 4-12 semanas. Sin embargo, debido a sus efectos adversos, sobre todo al riesgo cardiaco, la FDA ha decidido retirarlo del mercado.

No existen grandes series de casos que establezcan la eficacia y seguridad de estos medicamentos61 en la dermatitis atópica. En la mayoría de los casos solo disponemos de casos clínicos aislados y la extrapolación de nuestra experiencia en otras enfermedades inmunológicamente relacionadas. Los podemos dividir en 3 grupos según la diana de actuación:

Dosis altas de inmunoglobulinas intravenosas68 han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada y severa. Su problema son los costes elevados, aproximadamente 45.000 euros al año (estimación para un adulto de 70kg con pauta de 2g/kg/mes). Para intentar disminuir el gasto se ha propuesto aumentar el intervalo entre dosis en pacientes en remisión o disminuir la dosis por sesión (0,5-1g/kg en lugar de 2g/kg) y estimular la pérdida de peso. En adultos, la respuesta es peor en monoterapia (59%) que en politerapia (80%), sin embargo en los niños se han demostrado respuestas del 90% en monoterapia. Por todo ello sería un tratamiento más indicado en los niños (precio estimado en un niño de 25kg con pauta 2g/kg/mes 16.000 euros al año) que en adultos. En un ensayo clínico69 aleatorizado doble ciego controlado con placebo publicado en el 2011 en población pediátrica, concluyen que el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas mejora clínicamente la dermatitis atópica tras 3 meses de tratamiento, pero esta mejoría puede disminuir 6 meses después del cese del tratamiento. No se han demostrado cambios en los niveles de IgE ni en el recuento de eosinófilos de sangre periférica. Aunque la mayoría de los efectos secundarios suelen ser leves (cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea…), no debemos despreciar importantes efectos secundarios que en ocasiones pueden poner en peligro la vida de los pacientes como es el poder procoagulante e hipertensor. Se recomienda asociar una dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular en el momento de la infusión, así como regular la velocidad de la misma en función de los valores de tensión arterial del paciente registrados durante el tratamiento. Además, se debe descartar siempre una inmunodeficiencia asociada por el peligro de reacciones cruzadas.

La utilización de interferón gamma en la dermatitis atópica tuvo su auge cuando se pensaba que esta era una respuesta inmunológica tipo 2 pura en la que el interferón gamma estaba muy reducido. En diferentes ensayos clínicos70 ha demostrado su eficacia y seguridad (corto y largo plazo>2 años) con escasos efectos adversos, principalmente la aparición de un síndrome seudogripal, reacción local en el lugar de inyección e hipersensibilidad. Ha demostrado frente a placebo reducciones significativas en el eritema, prurito y excoriaciones. El resto de los síntomas muestran mejoría, sin ser las diferencias estadísticamente significativas. Se pensaba que bloqueaba la síntesis de IgE inducida por IL 4, disminuyendo los niveles de IgE libre; sin embargo, en ensayos experimentales no se ha demostrado un descenso de IgE a pesar de la mejoría clínica y su mecanismo exacto de acción aún no está aclarado. Con respecto a la dosis recomendada y el esquema de tratamiento71, se ha demostrado que tanto la pauta a dosis altas (75 microgramos o 1,5 MUI/m2) o a dosis bajas (25 microgramos o 0,5 MUI/m2) administrada 3 veces en semana durante 12 semanas son eficaces y seguras en el tratamiento de la dermatitis atópica severa, aunque en las primeras fases del tratamiento la pauta a dosis altas ha demostrado mayor eficacia.