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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hombre de 53 a&#241;os&#44; con antecedentes de artritis reumatoide de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n mal controlada&#44; estaba siendo atendido en cirug&#237;a general&#44; por una &#250;lcera de dos meses de t&#243;rpida evoluci&#243;n localizada en la pierna izquierda&#44; desarrollada tras un traumatismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Fue remitido a dermatolog&#237;a por la aparici&#243;n de unas &#250;lceras nuevas en el &#225;rea genital&#46; A la exploraci&#243;n se observaba una placa necr&#243;tica en el glande y prepucio con edema del cuerpo del pene &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2a</a>&#41;&#46; En ingles se palpaban adenopat&#237;as blandas y rodaderas de gran tama&#241;o&#46; Con el diagn&#243;stico emp&#237;rico de s&#237;filis primaria se administraron 2&#46;400 mil UI de penicilina por v&#237;a IM y se tom&#243; una muestra de sangre para una anal&#237;tica general con serolog&#237;a para VIH&#44; virus hepatotropos y s&#237;filis&#46; En urolog&#237;a&#44; se realiz&#243; una circuncisi&#243;n para eliminar la escara necr&#243;tica&#44; a&#241;adiendo prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; el paciente una semana m&#225;s tarde acudi&#243; de nuevo al hospital&#44; con una dehiscencia de las suturas y un aumento del tama&#241;o de la necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2b</a>&#41;&#46; La serolog&#237;a fue negativa y el hemograma present&#243; una leucopenia &#40;1200&#47;&#956;l&#41;&#44; una neutropenia &#40;150&#47;&#956;l&#41; y una anemia &#40;hemoglobina 11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica informaba de ulceraci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; vasculitis con trombosis y necrosis isqu&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No se identificaron espiroquetas con inmunohistoqu&#237;mica&#44; ni micobacterias con Ziehl-Neelsen y las PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis &#40;C&#46; trachomatis&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> en tejido fueron negativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el diagn&#243;stico&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagn&#243;stico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioderma gangrenoso genital&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentarios</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acudi&#243; 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Actualmente est&#225; pendiente de valoraci&#243;n para iniciar tratamiento anti-TNF para el control de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pioderma gangrenoso es una dermatosis inflamatoria neutrof&#237;lica no infecciosa caracterizado cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de unos n&#243;dulos eritematosos o p&#250;stulas que evolucionan a &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los pacientes tienen asociada una enfermedad sist&#233;mica&#44; siendo una de las m&#225;s frecuentes la artritis reumatoide&#44; especialmente en formas agresivas de la enfermedad&#44; como el caso de nuestro paciente&#44; que presentaba un s&#237;ndrome de Felty acompa&#241;ante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este s&#237;ndrome es una forma grave de artritis reumatoide caracterizado por la aparici&#243;n conjunta de esplenomegalia y neutropenia&#46; El pioderma gangrenoso no tiene un patr&#243;n histol&#243;gico espec&#237;fico&#44; pudi&#233;ndose observar un infiltrado d&#233;rmico mixto junto con ulceraci&#243;n&#44; necrosis epid&#233;rmica y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en ausencia de agentes infecciosos detectables&#46; Son frecuentes los fen&#243;menos de vasculitis leucocitocl&#225;sica o linfocitaria&#46; El tratamiento de elecci&#243;n son los corticoides y la ciclosporina A&#46; Otras alternativas son el micofenolato de mofetilo&#44; el infliximab y las inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de pioderma gangrenoso se localizan com&#250;nmente en extremidades inferiores&#44; siendo excepcional la aparici&#243;n en genitales&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> donde puede confundirse con la gangrena de Fournier&#46; En esta entidad&#44; el desbridamiento es el tratamiento de elecci&#243;n para evitar la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; las medidas quir&#250;rgicas agresivas en el pioderma&#44; como fue la circuncisi&#243;n en nuestro caso&#44; est&#225;n contraindicadas ya que suelen empeorar las lesiones&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el pioderma se encuentra en la regi&#243;n oral o genital es obligado realizar el diagn&#243;stico diferencial con enfermedades de transmisi&#243;n sexual ulcerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La s&#237;filis se caracteriza por una &#250;lcera &#250;nica no dolorosa&#46; El chancroide &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus ducreyi</span>&#41; produce &#250;lceras dolorosas y adenopat&#237;as inguinales supurativas&#46; El linfogranuloma ven&#233;reo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#41; obstruye el flujo linf&#225;tico&#44; causando edema cr&#243;nico de los tejidos genitales y adenopat&#237;as acompa&#241;antes&#46; El diagn&#243;stico de estas entidades puede confirmarse mediante pruebas serol&#243;gicas y PCR espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n del dermat&#243;logo es fundamental en el diagn&#243;stico la patolog&#237;a ano-genital&#44; como observamos en este caso de pioderma gangrenoso de localizaci&#243;n at&#237;pica&#46; La anamnesis y la exploraci&#243;n completa de la piel es esencial para ayudarnos en el diagn&#243;stico del mismo&#46; Nuestra participaci&#243;n es clave para evitar una actitud quir&#250;rgica agresiva&#44; la cual puede condicionar la evoluci&#243;n del paciente y su pron&#243;stico final&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 115. Issue 8.
Pages 821-822 (September 2024)
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
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Úlceras genitales de tórpida evolución
Genital Ulcers of Torpid Evolution
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M. Colmeneroa,
Corresponding author
sendracolmenero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.B. Repiso-Jiméneza, M.D. Bautista de Ojedab
a Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
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M. Colmenero, J.B. Repiso-Jiménez, M.D. Bautista de Ojeda
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Caso clínico

Un hombre de 53 años, con antecedentes de artritis reumatoide de 15 años de evolución mal controlada, estaba siendo atendido en cirugía general, por una úlcera de dos meses de tórpida evolución localizada en la pierna izquierda, desarrollada tras un traumatismo (fig. 1). Fue remitido a dermatología por la aparición de unas úlceras nuevas en el área genital. A la exploración se observaba una placa necrótica en el glande y prepucio con edema del cuerpo del pene (fig. 2a). En ingles se palpaban adenopatías blandas y rodaderas de gran tamaño. Con el diagnóstico empírico de sífilis primaria se administraron 2.400 mil UI de penicilina por vía IM y se tomó una muestra de sangre para una analítica general con serología para VIH, virus hepatotropos y sífilis. En urología, se realizó una circuncisión para eliminar la escara necrótica, añadiendo prednisona 30mg/24h. Sin embargo, el paciente una semana más tarde acudió de nuevo al hospital, con una dehiscencia de las suturas y un aumento del tamaño de la necrosis (fig. 2b). La serología fue negativa y el hemograma presentó una leucopenia (1200/μl), una neutropenia (150/μl) y una anemia (hemoglobina 11,2g/dl). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informaba de ulceración, inflamación crónica, vasculitis con trombosis y necrosis isquémica (fig. 3). No se identificaron espiroquetas con inmunohistoquímica, ni micobacterias con Ziehl-Neelsen y las PCR para Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) y Neisseria gonorrhoeae en tejido fueron negativas.

Figura 1.

Úlcera de bordes violáceos mal definidos y fondo fibrinoide en cara anterior de la pierna.

(0.04MB).
Figura 2.

a) Placa necrótica en el prepucio y cuerpo de pene edematoso.

b) Cuerpo del pene con dehiscencia de la herida quirúrgica y aumento de la necrosis.

c) Cuerpo del pene con disminución del edema, resolución de la dehiscencia y de la necrosis.

(0.07MB).
Figura 3.

a) Hematoxilina-eosina x10. Necrosis epidérmica y densa inflamación crónica.

b) Hematoxilina-eosina x20. Vasculitis con trombosis.

(0.15MB).

¿Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico

Pioderma gangrenoso genital.

Comentarios

El paciente acudió a revisión con un empeoramiento de la úlcera de la pierna izquierda, cuya biopsia fue también compatible con un pioderma gangrenoso. Con este diagnóstico, se realizó una infiltración con 40mg de acetónido de triamcinolona en ambas lesiones y se administró ciclosporina A oral (3,5mg/kg), con lo que se observó una resolución completa de las mismas en dos meses (fig. 2c). El paciente se mantiene estable con 100mg/día de ciclosporina oral y deflazacort 6mg/día. Durante el seguimiento en medicina interna, la ecografía abdominal reveló una esplenomegalia. Tras descartar patología hematológica responsable de la neutropenia y en el contexto de su artritis reumatoide fue diagnosticado de un síndrome de Felty. Actualmente está pendiente de valoración para iniciar tratamiento anti-TNF para el control de su enfermedad1.

El pioderma gangrenoso es una dermatosis inflamatoria neutrofílica no infecciosa caracterizado clínicamente por la aparición de unos nódulos eritematosos o pústulas que evolucionan a úlceras2. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen asociada una enfermedad sistémica, siendo una de las más frecuentes la artritis reumatoide, especialmente en formas agresivas de la enfermedad, como el caso de nuestro paciente, que presentaba un síndrome de Felty acompañante3. Este síndrome es una forma grave de artritis reumatoide caracterizado por la aparición conjunta de esplenomegalia y neutropenia. El pioderma gangrenoso no tiene un patrón histológico específico, pudiéndose observar un infiltrado dérmico mixto junto con ulceración, necrosis epidérmica y edema4, en ausencia de agentes infecciosos detectables. Son frecuentes los fenómenos de vasculitis leucocitoclásica o linfocitaria. El tratamiento de elección son los corticoides y la ciclosporina A. Otras alternativas son el micofenolato de mofetilo, el infliximab y las inmunoglobulinas intravenosas3.

Las lesiones de pioderma gangrenoso se localizan comúnmente en extremidades inferiores, siendo excepcional la aparición en genitales,5 donde puede confundirse con la gangrena de Fournier. En esta entidad, el desbridamiento es el tratamiento de elección para evitar la progresión6. Por el contrario, las medidas quirúrgicas agresivas en el pioderma, como fue la circuncisión en nuestro caso, están contraindicadas ya que suelen empeorar las lesiones.

Cuando el pioderma se encuentra en la región oral o genital es obligado realizar el diagnóstico diferencial con enfermedades de transmisión sexual ulcerativas7. La sífilis se caracteriza por una úlcera única no dolorosa. El chancroide (Haemophilus ducreyi) produce úlceras dolorosas y adenopatías inguinales supurativas. El linfogranuloma venéreo (C. trachomatis) obstruye el flujo linfático, causando edema crónico de los tejidos genitales y adenopatías acompañantes. El diagnóstico de estas entidades puede confirmarse mediante pruebas serológicas y PCR específicas.

La intervención del dermatólogo es fundamental en el diagnóstico la patología ano-genital, como observamos en este caso de pioderma gangrenoso de localización atípica. La anamnesis y la exploración completa de la piel es esencial para ayudarnos en el diagnóstico del mismo. Nuestra participación es clave para evitar una actitud quirúrgica agresiva, la cual puede condicionar la evolución del paciente y su pronóstico final.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?