CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Úlceras genitales de tórpida evolución
Genital Ulcers of Torpid Evolution
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A la exploración se observaba una placa necrótica en el glande y prepucio con edema del cuerpo del pene (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2a</a>). En ingles se palpaban adenopatías blandas y rodaderas de gran tamaño. Con el diagnóstico empírico de sífilis primaria se administraron 2.400 mil UI de penicilina por vía IM y se tomó una muestra de sangre para una analítica general con serología para VIH, virus hepatotropos y sífilis. En urología, se realizó una circuncisión para eliminar la escara necrótica, añadiendo prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Sin embargo, el paciente una semana más tarde acudió de nuevo al hospital, con una dehiscencia de las suturas y un aumento del tamaño de la necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2b</a>). La serología fue negativa y el hemograma presentó una leucopenia (1200/μl), una neutropenia (150/μl) y una anemia (hemoglobina 11,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informaba de ulceración, inflamación crónica, vasculitis con trombosis y necrosis isquémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). No se identificaron espiroquetas con inmunohistoquímica, ni micobacterias con Ziehl-Neelsen y las PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis (C. trachomatis)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> en tejido fueron negativas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es el diagnóstico?</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioderma gangrenoso genital.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentarios</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acudió a revisión con un empeoramiento de la úlcera de la pierna izquierda, cuya biopsia fue también compatible con un pioderma gangrenoso. Con este diagnóstico, se realizó una infiltración con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetónido de triamcinolona en ambas lesiones y se administró ciclosporina A oral (3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), con lo que se observó una resolución completa de las mismas en dos meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c). El paciente se mantiene estable con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de ciclosporina oral y deflazacort 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Durante el seguimiento en medicina interna, la ecografía abdominal reveló una esplenomegalia. Tras descartar patología hematológica responsable de la neutropenia y en el contexto de su artritis reumatoide fue diagnosticado de un síndrome de Felty. Actualmente está pendiente de valoración para iniciar tratamiento anti-TNF para el control de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pioderma gangrenoso es una dermatosis inflamatoria neutrofílica no infecciosa caracterizado clínicamente por la aparición de unos nódulos eritematosos o pústulas que evolucionan a úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen asociada una enfermedad sistémica, siendo una de las más frecuentes la artritis reumatoide, especialmente en formas agresivas de la enfermedad, como el caso de nuestro paciente, que presentaba un síndrome de Felty acompañante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este síndrome es una forma grave de artritis reumatoide caracterizado por la aparición conjunta de esplenomegalia y neutropenia. El pioderma gangrenoso no tiene un patrón histológico específico, pudiéndose observar un infiltrado dérmico mixto junto con ulceración, necrosis epidérmica y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en ausencia de agentes infecciosos detectables. Son frecuentes los fenómenos de vasculitis leucocitoclásica o linfocitaria. El tratamiento de elección son los corticoides y la ciclosporina A. Otras alternativas son el micofenolato de mofetilo, el infliximab y las inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de pioderma gangrenoso se localizan comúnmente en extremidades inferiores, siendo excepcional la aparición en genitales,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> donde puede confundirse con la gangrena de Fournier. En esta entidad, el desbridamiento es el tratamiento de elección para evitar la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el contrario, las medidas quirúrgicas agresivas en el pioderma, como fue la circuncisión en nuestro caso, están contraindicadas ya que suelen empeorar las lesiones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el pioderma se encuentra en la región oral o genital es obligado realizar el diagnóstico diferencial con enfermedades de transmisión sexual ulcerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La sífilis se caracteriza por una úlcera única no dolorosa. El chancroide (<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus ducreyi</span>) produce úlceras dolorosas y adenopatías inguinales supurativas. El linfogranuloma venéreo (<span class="elsevierStyleItalic">C. trachomatis</span>) obstruye el flujo linfático, causando edema crónico de los tejidos genitales y adenopatías acompañantes. El diagnóstico de estas entidades puede confirmarse mediante pruebas serológicas y PCR específicas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención del dermatólogo es fundamental en el diagnóstico la patología ano-genital, como observamos en este caso de pioderma gangrenoso de localización atípica. La anamnesis y la exploración completa de la piel es esencial para ayudarnos en el diagnóstico del mismo. Nuestra participación es clave para evitar una actitud quirúrgica agresiva, la cual puede condicionar la evolución del paciente y su pronóstico final.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentarios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 484 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 43597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera de bordes violáceos mal definidos y fondo fibrinoide en cara anterior de la pierna.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 637 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 71051 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Placa necrótica en el prepucio y cuerpo de pene edematoso.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">b) Cuerpo del pene con dehiscencia de la herida quirúrgica y aumento de la necrosis.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c) Cuerpo del pene con disminución del edema, resolución de la dehiscencia y de la necrosis.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 330 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 156239 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Hematoxilina-eosina x10. 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| 2024 October | 230 | 74 | 304 |
| 2024 September | 376 | 86 | 462 |
| 2024 August | 291 | 73 | 364 |
| 2024 July | 294 | 59 | 353 |
| 2024 June | 188 | 58 | 246 |
| 2024 May | 242 | 71 | 313 |
| 2024 April | 175 | 58 | 233 |
| 2024 March | 150 | 46 | 196 |
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| 2024 January | 225 | 104 | 329 |
| 2023 December | 121 | 130 | 251 |
