Un varón de 61 años, sin antecedentes previos de cáncer, acudió a la clínica dermatológica con historia de tres años de edema asintomático en el aspecto posterior del codo izquierdo. La exploración física reveló un nódulo subcutáneo de 1cm de diámetro, sin cambios epidérmicos. Se solicitó eco-Doppler, que reveló una lesión quística hipodérmica predominantemente cutánea, con contenido hipoecogénico, borde ecogénico y pequeños focos ecogénicos compatibles con quiste epidermoide, no revelándose nódulo interior sólido (fig. 1). Se realizó biopsia excisional, que reveló un quiste folicular de tipo triquilemal con carcinoma de células escamosas (CEE) bien diferenciado de 0,5mm de grosor en su pared (fig. 2). El caso fue presentado al comité de oncología, que sugirió extensión local de 1cm. La nueva biopsia no reflejó signos de neoplasia residual. Transcurridos seis meses de seguimiento, el paciente no presentó signos clínicos ni dermatoscópicos de recidiva.
Ecografía de alta resolución del aspecto posterior del codo. Lesión de 15mm, predominantemente quística y bien definida. Es anecoica en la periferia con contenido heterogéneo y zonas ecoicas focales internas sugestivas de queratina (A). La lesión parece avascular, sin vasos internos evidentes (B).
Histopatología (HyE). El escaneo de potencia muestra un quiste epidermoide bien circunscrito revestido de diversas capas de queratinocitos que contienen queratina ortoqueratósica compacta. Se observa un nódulo pequeño intramural en la zona izquierda inferior (A). Con mayor amplificación, el nódulo se compone de queratinocitos atípicos con abundante citoplasma eosinofílico, disqueratosis y núcleos hipercromáticos pleomórficos (B y C).
Los quistes triquilemales son tumores anexiales benignos que se desarrollan desde la vaina de la raíz externa del folículo piloso. A diferencia de los quistes infundibulares, tienen un revestimiento epitelial estratificado sin capa granular, y contienen queratina eosinofílica compacta1–3. Existen informes sobre carcinomas de células y basales escamosas que se derivan de quistes infundibulares4. No se han encontrado en la literatura revisada informes de carcinomas de células escamosas con origen en un quiste triquilemal.
Los quistes complicados por la ruptura de la pared muestran una respuesta estromal inflamatoria con células gigantes de cuerpos extraños, y a menudo una proliferación de epitelio de revestimiento con formación de cavidades quísticas secundarias. En estos casos no se observa atipia. El diagnóstico diferencial incluye tumor triquilemal proliferativo. Dicha lesión es una neoplasia sólida que remeda carcinoma de células escamosas. Se compone de lóbulos epiteliales múltiples delimitados por una membrana basal espesa que presenta queratinización central de tipo triquilemal3,5. Aunque la atipia no es por lo general una característica, pueden presentarse focos con figuras mitóticas, hipercromasia y pleomorfismo nuclear ligero3,6. Algunos autores mantienen que representa un carcinoma de células escamosas de grado bajo7.
Se ha reportado la colisión de un carcinoma de células escamosas y un quiste triquilemal1. Un tumor de colisión corresponde a dos neoplasias independientes adyacentes en el mismo órgano. En nuestro caso la proliferación escamosa atípica formó parte de la pared quística, lo cual favorece que el carcinoma de células escamosas tenga su origen en el quiste triquilemal.
Los factores de riesgo para la transformación maligna incluyen gran tamaño, crecimiento rápido, ulceración, fistulización con eliminación de contenido quístico, falta de respuesta al tratamiento médico y recidiva4. El caso presentado no cumple los factores de riesgo anteriores, probablemente a causa de la extirpación temprana realizada.
Este caso se presenta para destacar la importancia de realizar un estudio histopatológico de todas las lesiones quísticas extirpadas, independientemente de si los síntomas e imágenes son indicativos de una lesión de etiología benigna. En este caso, el pequeño grosor del tumor motivó que pasara inadvertido en la ecografía, debido al contenido interno del quiste.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
