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Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de una melanoniquia longitudinal de novo es frecuentemente un motivo de alarma&#44; especialmente cuando afecta a un &#250;nico dedo&#44; puesto que puede ser la primera manifestaci&#243;n de un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el estudio de las melanoniquias no es una tarea sencilla&#44; puesto que se trata de unas lesiones relativamente poco frecuentes&#44; y muchos dermat&#243;logos cl&#237;nicos tienen poca experiencia en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; A esto hay que a&#241;adir las frecuentes reticencias a realizar una biopsia ungueal debido al temor a generar una distrofia ungueal permanente&#44; el desconocimiento general de las distintas t&#233;cnicas de biopsia ungueal&#44; y la dificultad del procesado de estas muestras&#44; as&#237; como la dif&#237;cil interpretaci&#243;n de su estudio histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el estudio de las melanoniquias longitudinales es a&#250;n m&#225;s complicado en la infancia que en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la edad pedi&#225;trica&#44; estas lesiones son incluso menos frecuentes&#44; y tienen unas peculiaridades cl&#237;nicas e histol&#243;gicas&#44; que impiden que su manejo pueda ser an&#225;logo al de su equivalente adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A pesar de que en la gran mayor&#237;a de los casos se trata de lesiones benignas &#40;siendo la m&#225;s frecuente el nevus subungueal&#41;&#44; la cl&#237;nica de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas puede ser muy abigarrada&#44; y presentar unos signos cl&#237;nicos que se considerar&#237;an altamente sospechosos de melanoma subungueal en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#8211;12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el miedo a realizar una biopsia ungueal y generar una distrofia ungueal permanente es a&#250;n mayor en los ni&#241;os&#44; por lo que no es infrecuente el retraso diagn&#243;stico incluso en casos que s&#237; precisan un estudio histol&#243;gico&#46; Por si esto fuera poco&#44; el estudio histol&#243;gico de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas es especialmente dif&#237;cil&#46; Esto es debido a que&#44; a las particularidades histol&#243;gicas propias del aparato ungueal hay que a&#241;adir el hecho de que&#44; de manera an&#225;loga a lo que ocurre con las lesiones melanoc&#237;ticas en otras localizaciones &#40;por ejemplo&#44; con las lesiones spitzoides&#41;&#44; la presencia de caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas at&#237;picas no implica necesariamente el diagn&#243;stico de un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; el manejo correcto de las melanoniquias longitudinales de la edad pedi&#225;trica&#44; y en concreto de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas&#44; requiere conocer las peculiaridades cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de estas lesiones en este grupo de edad&#44; adem&#225;s de las particularidades de la anatom&#237;a cl&#237;nica e histol&#243;gica del aparato ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Peculiaridades cl&#237;nicas de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la melanoniquia longitudinal no es exclusiva de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales&#44; el principal diagn&#243;stico a descartar ante la aparici&#243;n de esta cl&#237;nica es el del melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Tal y como ocurre en lesiones melanoc&#237;ticas que asientan en otras localizaciones&#44; se han propuesto distintos algoritmos diagn&#243;sticos&#44; que permiten diferenciar cl&#237;nicamente entre las melanoniquias de probable origen melanoc&#237;tico frente a las producidas por otras causas&#44; y existen una serie de signos cl&#237;nicos de alarma que deben hacer sospechar la posibilidad de un melanoma subungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7</span></a>&#46; Ante la aparici&#243;n de una melanoniquia longitudinal de novo en un &#250;nico dedo en un paciente adulto&#44; las siguientes caracter&#237;sticas se consideran signos de alarma que implican la necesidad de realizar una biopsia&#58; un desarrollo abrupto&#44; la presencia de una banda ancha &#40;&#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o de una melanoniquia total&#44; un ensanchamiento u oscurecimiento r&#225;pido de la banda&#44; la aparici&#243;n de bandas heterog&#233;neas &#40;de distintos colores&#41; y de bordes poco n&#237;tidos&#44; las melanoniquias de morfolog&#237;a triangular &#40;m&#225;s anchas en la parte proximal que en la distal&#41;&#44; la presencia de distrofia ungueal&#44; la pigmentaci&#243;n del eponiquio y&#47;o del hiponiquio &#40;signo de Hutchinson&#41;&#44; y la afectaci&#243;n del pulgar&#44; del dedo &#237;ndice o del primer dedo del pie&#59; son todos ellos signos cl&#237;nicos considerados de alarma&#44; que obligar&#237;an a la realizaci&#243;n de una biopsia para descartar un melanoma subungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;13&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos criterios no tienen la misma validez para las melanoniquias longitudinales en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;11&#44;17&#8211;19</span></a>&#46; En la infancia&#44; la causa m&#225;s frecuente de melanoniquia longitudinal es el nevus melanoc&#237;tico de la matriz ungueal &#40;hasta en el 75&#37; de los casos&#44; mientras que en los adultos el 73&#37; de los casos corresponden a una hiperactivaci&#243;n melanoc&#237;tica&#41;&#44; y las lesiones melanoc&#237;ticas malignas son excepcionales&#44; como se tratar&#225; m&#225;s adelante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No obstante&#44; los nevus melanoc&#237;ticos subungueales de la edad pedi&#225;trica&#44; y particularmente los nevus melanoc&#237;ticos cong&#233;nitos&#44; pueden mostrar muchos de los signos at&#237;picos considerados de alarma en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12&#44;17&#8211;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En los nevus melanoc&#237;ticos subungueales pedi&#225;tricos&#44; es relativamente frecuente la pigmentaci&#243;n aparente &#40;por transparencia a trav&#233;s de la cut&#237;cula&#41; del pliegue ungueal proximal&#44; correspondiente al denominado signo de pseudo-Hutchinson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;13&#44;17&#8211;20</span></a>&#46; Aunque menos com&#250;n&#44; tambi&#233;n se ha descrito la pigmentaci&#243;n verdadera del pliegue ungueal proximal &#40;signo de Hutchinson&#41; en los nevus melanoc&#237;ticos subungueales de la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;13&#44;21</span></a>&#46; Tampoco es infrecuente la presencia de bandas anchas &#40;de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y heterog&#233;neas&#44; con varios colores&#44; incluyendo bandas oscuras&#44; e incluso es posible la aparici&#243;n de distrofia ungueal&#44; como consecuencia de la interferencia en el crecimiento de la l&#225;mina ungueal por las c&#233;lulas n&#233;vicas&#46; Una anchura mayor en la parte proximal que en la parte distal de la melanoniquia &#40;morfolog&#237;a triangular&#41; significa que la lesi&#243;n&#44; localizada en la matriz&#44; est&#225; creciendo&#44; pero esto tampoco constituye necesariamente un signo de alarma en los ni&#241;os&#44; como tampoco lo es el ensanchamiento o el cambio de la tonalidad de la melanoniquia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Por todo ello&#44; actualmente no existen unos criterios cl&#237;nicos ni dermatosc&#243;picos reproducibles que permitan discriminar qu&#233; lesiones son sospechosas en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;11</span></a>&#46; Esto&#44; unido al car&#225;cter absolutamente excepcional del melanoma subungueal pedi&#225;trico&#44; justifica que la mayor&#237;a de los grupos experimentados en el manejo de melanoniquias de la infancia recomienden el seguimiento peri&#243;dico de estos pacientes&#44; sin que generalmente sea necesario realizar una biopsia ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#8211;19&#44;21</span></a>&#46; Aunque realmente no existe un consenso respecto a cu&#225;ndo habr&#237;a que biopsiar estas lesiones para descartar patolog&#237;a maligna &#40;por ejemplo&#44; si se producen cambios en el seguimiento&#41;&#44; muchos autores consideran que el estudio histol&#243;gico de estas lesiones se debe realizar &#250;nicamente ante hallazgos cl&#237;nicos que expresen una evoluci&#243;n at&#237;pica&#58; como el desarrollo de cambios muy abruptos&#44; una evoluci&#243;n r&#225;pida de una melanoniquia longitudinal a una melanoniquia total&#44; especialmente si es de un color marr&#243;n oscuro o negro&#44; o formas cl&#237;nicas muy abigarradas &#40;pigmentaci&#243;n prominente de los tejidos periungueales&#44; con la excepci&#243;n de los nevus cong&#233;nitos&#44; donde este hallazgo no es infrecuente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;10&#8211;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Peculiaridades histol&#243;gicas de las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histol&#243;gico de las melanoniquias longitudinales&#44; es importante tener en cuenta que el aparato ungueal constituye una de las llamadas &#171;localizaciones especiales&#187; en cuanto a su distribuci&#243;n melanoc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La densidad melanoc&#237;tica de la matriz y el lecho ungueal es mucho menor que en la piel normal&#44; y la mayor&#237;a de los melanocitos se encuentran en estado quiescente&#44; por lo que es necesario recurrir a tinciones inmunohistoqu&#237;micas &#40;principalmente nucleares&#44; como MITF y SOX10&#41; para identificarlos con seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la localizaci&#243;n de los melanocitos subungueales en los estratos suprabasales no se considera un hallazgo an&#243;malo&#44; particularmente en la matriz proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;21</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la l&#225;mina ungueal es una estructura dura que puede condicionar la arquitectura de las lesiones que asientan debajo de ella&#46; Por ejemplo&#44; es frecuente que los nevus melanoc&#237;ticos subungueales muestren una disposici&#243;n horizontal y confluyente de los nidos debido al efecto compresivo de la u&#241;a sobre la matriz ungueal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; igual que ocurre con los rasgos cl&#237;nicos&#44; muchos de los hallazgos histopatol&#243;gicos considerados como at&#237;picos en los adultos no est&#225;n necesariamente asociados al diagn&#243;stico de un melanoma subungueal en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Es bien conocido que algunas lesiones melanoc&#237;ticas que aparecen en la infancia pueden tener caracter&#237;sticas citol&#243;gicas&#44; e incluso arquitecturales&#44; at&#237;picas&#44; y a&#250;n as&#237; mostrar un curso cl&#237;nico benigno&#44; siendo el ejemplo cl&#225;sico y m&#225;s caracter&#237;stico el nevus de Spitz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; De modo paralelo&#44; existen varios trabajos recientes que recogen casos de proliferaciones melanoc&#237;ticas lentiginosas subungueales de aparici&#243;n en la infancia&#44; que mostraron unos hallazgos histopatol&#243;gicos at&#237;picos&#44; que podr&#237;an ser compatibles con el diagn&#243;stico de melanoma subungueal in situ en un adulto&#44; y que sin embargo no tuvieron un comportamiento cl&#237;nico agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19&#44;21</span></a>&#46; Por ello&#44; cada vez m&#225;s autores apoyan la hip&#243;tesis de que las hiperplasias melanoc&#237;ticas lentiginosas at&#237;picas de aparici&#243;n en la infancia no tienen el mismo potencial biol&#243;gico maligno que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; No obstante&#44; cabe destacar que la evaluaci&#243;n histol&#243;gica de estas lesiones no es una tarea sencilla&#44; y que la presencia de hallazgos m&#225;s o menos at&#237;picos &#40;especialmente en casos que tienen caracter&#237;sticas a caballo entre lesiones benignas y malignas&#41;&#44; unido a la consideraci&#243;n del contexto cl&#237;nico y de la edad del paciente&#44; hace que en muchos casos existan discrepancias en su diagn&#243;stico&#44; incluso entre pat&#243;logos expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Melanoma subungueal pedi&#225;trico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma subungueal pedi&#225;trico es verdaderamente excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;15</span></a>&#46; En el momento de redacci&#243;n del presente art&#237;culo&#44; solamente hab&#237;a 21 casos descritos en la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los casos descritos corresponden a melanomas in situ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;22&#8211;31</span></a> y solo 4 de los casos publicados hasta la fecha fueron diagnosticados como melanomas invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tres casos tuvieron afectaci&#243;n ganglionar regional&#58; 2 de ellos son casos antiguos &#40;de 1967 y 1979&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; cuyas im&#225;genes histol&#243;gicas no hemos podido revisar con detalle&#44; y otro corresponde a un paciente de 13 a&#241;os diagnosticado de una lesi&#243;n spitzoide at&#237;pica&#44; que present&#243; una met&#225;stasis ganglionar regional &#250;nica 2 a&#241;os despu&#233;s de la extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n ungueal y que recibi&#243; tratamiento adyuvante con quimioterapia e interfer&#243;n-&#223;&#44; manteni&#233;ndose libre de enfermedad durante un tiempo de seguimiento de 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Cabe destacar que ninguno de los casos de melanoma subungueal pedi&#225;trico descritos hasta la fecha present&#243; afectaci&#243;n metast&#225;sica visceral&#44; ni tampoco ocasion&#243; la muerte del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su rareza&#44; a la ausencia de criterios histopatol&#243;gicos uniformes que lo definan&#44; y al hecho de que ninguno de los casos publicados hasta la fecha haya mostrado un comportamiento cl&#237;nico verdaderamente agresivo&#44; el melanoma subungueal de la edad pedi&#225;trica constituye una entidad de diagn&#243;stico controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;17&#44;18&#44;22</span></a>&#46; Una revisi&#243;n detallada de los casos descritos hasta la fecha permite comprobar que en algunos de ellos el diagn&#243;stico de melanoma no es del todo claro&#44; mientras que muchos otros corresponden a lesiones lentiginosas in situ que podr&#237;an ser englobadas en el espectro de las hiperplasias melanoc&#237;ticas lentiginosas at&#237;picas de la infancia de potencial biol&#243;gico maligno incierto&#44; descritas previamente&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los casos descritos fueron publicados en revistas de dermatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; y muchas de las figuras histol&#243;gicas presentadas son de baja calidad&#44; o incompletas&#46; Por ejemplo&#44; Knackstedt y Jellinek describen un melanoma subungueal in situ del primer dedo del pie izquierdo en un ni&#241;o de 9 a&#241;os con una imagen cl&#237;nica y dermatosc&#243;pica&#44; pero sin a&#241;adir una imagen histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Bilemjian et al&#46; muestran el caso de un paciente de 13 a&#241;os con 2 bandas de melanoniquia longitudinal afectando al tercer y al primer dedo de la mano derecha&#44; una de las cuales es diagnosticada de melanoma in situ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por un lado&#44; la afectaci&#243;n de 2 o m&#225;s dedos ya es de por s&#237; un criterio cl&#237;nico que pone en duda el diagn&#243;stico de melanoma subungueal&#44; pero adem&#225;s&#44; el caso es ilustrado con 2 im&#225;genes histol&#243;gicas&#58; la primera&#44; de menor aumento&#44; muestra una proliferaci&#243;n melanoc&#237;tica que se dispone formando tecas&#44; mientras que la segunda &#40;en teor&#237;a una imagen de mayor aumento de la primera&#41; muestra una hiperplasia melanoc&#237;tica lentiginosa&#44; con melanocitos at&#237;picos que ascienden a estratos suprabasales&#44; que no se observan en la primera imagen&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge los 21 casos de melanoma subungueal pedi&#225;trico descritos hasta la fecha en la literatura&#44; incluyendo sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas&#44; y las observaciones generadas tras su revisi&#243;n por los autores del presente art&#237;culo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la descripci&#243;n inexacta de muchos de los casos publicados&#44; la discrepancia de juicios diagn&#243;sticos incluso entre pat&#243;logos expertos&#44; y la ausencia hasta el momento de casos que hayan presentado un comportamiento cl&#237;nico claramente agresivo&#44; hacen del melanoma subungueal pedi&#225;trico una entidad controvertida&#44; y hay autores que dudan de la veracidad de este diagn&#243;stico en algunos de los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas tienen unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas particulares&#44; que impiden que su manejo sea an&#225;logo al de las mismas lesiones en la edad adulta&#46; Muchos de los signos cl&#237;nicos de alarma de las melanoniquias del adulto no son aplicables a las lesiones pedi&#225;tricas y&#44; debido a que en la gran mayor&#237;a de los casos se trata de lesiones benignas&#44; la recomendaci&#243;n general es la de seguir a estos pacientes&#44; sin ser necesaria una biopsia ungueal en gran parte de los casos&#46; Las lesiones melanoc&#237;ticas subungueales pedi&#225;tricas pueden mostrar caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas at&#237;picas&#44; sin que ello implique un comportamiento cl&#237;nico agresivo y&#44; por tanto&#44; el diagn&#243;stico de una lesi&#243;n maligna&#46; El melanoma subungueal es una entidad excepcional y de diagn&#243;stico controvertido en muchos casos&#46; La revisi&#243;n de todos los casos de melanoma subungueal pedi&#225;trico descritos hasta la fecha por parte de un grupo de expertos podr&#237;a arrojar luz en este asunto&#44; aclarar algunos de los diagn&#243;sticos dudosos&#44; y facilitar&#44; de alg&#250;n modo&#44; unos criterios m&#225;s o menos uniformes que permitan que la evaluaci&#243;n histol&#243;gica de estas lesiones sea&#44; al menos&#44; algo m&#225;s sencilla&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lentigo subungueal&#58; A&#41; Ni&#241;a de 11 a&#241;os que consult&#243; por melanoniquia del 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo de la mano izquierda&#46; La banda de melanoniquia ocupaba la totalidad de la u&#241;a&#44; con pigmentaci&#243;n del pliegue ungueal proximal &#40;signo de Hutchinson&#41;&#46; B&#41; Biopsia longitudinal escisional de la u&#241;a en la que se observan &#40;de arriba abajo&#41; el eponiquio&#44; la l&#225;mina ungueal con banda de onicoqueratinizaci&#243;n&#44; y la matriz&#46; C&#41; A mayor detalle &#40;&#215;200&#41;&#44; se observa una proliferaci&#243;n melanoc&#237;tica lentiginosa en los estratos basales de la matriz y abundante pigmento mel&#225;nico&#46; Hay ascenso suprabasal de algunos melanocitos&#44; junto con m&#250;ltiples artefactos de fijaci&#243;n&#46; D&#41; Detalle del epitelio de la matriz &#40;&#215;400&#41; en el que llama la atenci&#243;n el importante aumento de pigmento&#46; E&#41; Detalle de la matriz &#40;&#215;200&#41; con tinci&#243;n de SOX10&#44; que confirma un discreto aumento del n&#250;mero de melanocitos de forma salpicada en la capa basal&#44; sin formar nidos ni filas&#46; Puede verse ascenso suprabasal de alguna c&#233;lula aislada&#46; F&#41; Detalle de la matriz &#40;&#215;400&#41; con tinci&#243;n de SOX10&#44; que resalta un ligero aumento del n&#250;mero de melanocitos&#44; separados entre s&#237; por queratinocitos normales &#40;este caso ha sido publicado previamente en R&#237;os-Vi&#241;uela et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p>"
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          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nevus melanoc&#237;tico cong&#233;nito subungueal&#58; A&#41; Ni&#241;a de 15 meses que consult&#243; por melanoniquia longitudinal del segundo dedo del pie derecho&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica se aprecia una banda ancha de melanoniquia longitudinal&#44; con distintas l&#237;neas con distintas tonalidades de pigmento&#44; y extensi&#243;n de la pigmentaci&#243;n al pliegue ungueal proximal&#46; B&#41; La exploraci&#243;n dermatosc&#243;pica confirma los hallazgos cl&#237;nicos&#58; se observa una banda de melanoniquia pr&#225;cticamente total&#44; con l&#237;neas de distinto grosor y distintas tonalidades de pigmento&#44; y clara pigmentaci&#243;n tanto del pliegue ungueal proximal como del pliegue ungueal lateral&#46; Todos estos signos ser&#237;an considerados como signos de alarma en la edad adulta&#46; C&#41; Biopsia oblicua de la u&#241;a y tejidos circundantes en la que se observa epitelio acral con una proliferaci&#243;n melanoc&#237;tica en el estrato basal del epitelio que se dispone formando nidos&#44; sin caracter&#237;sticas citol&#243;gicas at&#237;picas&#46; D&#41; La tinci&#243;n con HMB45 confirma la naturaleza melanoc&#237;tica de la proliferaci&#243;n&#44; as&#237; como su disposici&#243;n en tecas&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melanoma subungueal in situ &#40;proliferaci&#243;n melanoc&#237;tica lentiginosa subungueal con atipia&#41;&#58; A&#41; Ni&#241;a de 13 a&#241;os derivada para completar tratamiento de lesi&#243;n diagnosticada de melanoma subungueal in situ&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica se observa el lecho ungueal sin signos de persistencia tumoral&#44; una vez realizada la ex&#233;resis completa del aparato ungueal&#46; B&#41; Visi&#243;n panor&#225;mica de una biopsia transversa de la matriz en la que se adivinan ya grietas subepid&#233;rmicas y una proliferaci&#243;n celular intraepitelial&#46; C&#41; A mayor detalle &#40;&#215;200&#41;&#44; se observa una proliferaci&#243;n lentiginosa de melanocitos at&#237;picos&#44; con formaci&#243;n de grietas entre el epitelio y la dermis subyacente&#44; ascenso suprabasal focal de los melanocitos&#44; y sustituci&#243;n total de los queratinocitos del estrato basal por esta proliferaci&#243;n&#46; D&#41; A grandes aumentos &#40;&#215;400&#41; se observan las caracter&#237;sticas citol&#243;gicas at&#237;picas de la proliferaci&#243;n&#58; se trata de melanocitos grandes&#44; de n&#250;cleos picn&#243;ticos y pleom&#243;rficos&#44; que muestran ascenso suprabasal en algunas zonas&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n histopatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que evoluciona a melanoniquia total en 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n lentiginosa de melanoc&#237;ticos at&#237;picos dendr&#237;ticos y cuboidales&#44; con destrucci&#243;n focal de la membrana basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los 3 casos se realiz&#243; una extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#59; sin evidencia de recidiva o diseminaci&#243;n a distancia 1-2 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se trata de un art&#237;culo antiguo en el que las im&#225;genes histopatol&#243;gicas son de baja calidad&#46; Las im&#225;genes cl&#237;nicas podr&#237;an ser compatibles con un nevus melanoc&#237;tico subungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que aument&#243; de tama&#241;o en 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n lentiginosa de melanocitos at&#237;picos grandes y cuboidales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo gordo del pie derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda marr&#243;n oscura con oscurecimiento a negro en 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marcada proliferaci&#243;n lentiginosa de melanocitos at&#237;picos que ocupa toda la membrana basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kiryu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;nea marr&#243;n oscura que evoluciona a melanoniquia total y pigmentaci&#243;n de piel periungueal en 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n de melanocitos at&#237;picos en un patr&#243;n lentiginoso&#44; con ascenso suprabasal y formaci&#243;n de algunos nidos&#46; Algunos melanocitos muestran dendritas prominentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n total del aparato ungueal&#46; Sin signos de recidiva o diseminaci&#243;n 15 a&#241;os tras la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A pesar de que las fotograf&#237;as son antiguas&#44; las im&#225;genes histopatol&#243;gicas parecen compatibles con un melanoma subungueal in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antonovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda de melanoniquia estrecha que evoluciona a melanoniquia total en 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n de melanocitos de modo individual y en nidos&#44; con ascenso suprabasal&#46; Los melanocitos se describen como at&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n total del aparato ungueal&#46; Sin signos de recidiva o diseminaci&#243;n 5 a&#241;os tras la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una imagen cl&#237;nica y otra histol&#243;gica&#44; ambas de muy baja calidad&#46; Aunque los melanocitos parecen mostrar atipia&#44; se disponen predominantemente en nidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Motta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulgar derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mancha marr&#243;n bajo la l&#250;nula que se oscurece y evoluciona a melanoniquia total en un a&#241;o&#44; con pigmentaci&#243;n del pliegue ungueal proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanocitos at&#237;picos con n&#250;cleos grandes e hipercrom&#225;ticos&#44; distribuidos en todas las capas de la epidermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#46; Sin apenas seguimiento &#40;3 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo se muestra una imagen histol&#243;gica&#44; de pocos aumentos y baja calidad&#44; que muestra una proliferaci&#243;n lentiginosa de melanoc&#237;ticos que podr&#237;an tener rasgos at&#237;picos&#46; Con 12 a&#241;os&#44; estar&#237;amos ante una preadolescente y no un caso estrictamente pedi&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iorizzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo de mano derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda marr&#243;n afectando a media u&#241;a y extendi&#233;ndose a pliegue ungueal proximal&#44; oscurecimiento progresivo en 13 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del n&#250;mero de melanocitos&#44; con rasgos at&#237;picos&#44; dispuestos solitariamente &#40;sin formar nidos y sin patr&#243;n lentiginoso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#46; Sin seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se muestra una &#250;nica imagen histol&#243;gica a gran aumento en la que lo m&#225;s llamativo es el aumento de melanina en los queratinocitos matriciales&#46; En esta imagen apenas se ven melanocitos&#46; La imagen cl&#237;nica es similar a la de un nevus ungueal&#46; Adem&#225;s&#44; esta paciente de 14 a&#241;os es una adolescente&#44; y no un caso pedi&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo gordo del pie derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda ancha compuesta por varios colores&#44; con afectaci&#243;n del hiponiquio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanocitos at&#237;picos dispuestos de manera solitaria&#44; con at&#237;pica citol&#243;gica severa y n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos y polimorfos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#46; Sin seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una &#250;nica imagen histol&#243;gica a gran aumento en la que se observa un aumento discreto del n&#250;mero de melanocitos&#44; que s&#237; muestran rasgos at&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tosti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo gordo del pie derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda de melanoniquia oscura&#44; cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n mal delimitada de melanocitos at&#237;picos&#44; con ascenso suprabasal&#46; Im&#225;genes de mitosis at&#237;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#46; Sin seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes histol&#243;gicas de baja calidad&#58; hay un marcado aumento de pigmento en la matriz junto con una hiperplasia melanoc&#237;tica lentiginosa que en esta imagen no presenta atipia marcada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia total de color marr&#243;n claro&#44; con varias bandas irregulares m&#225;s oscuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia melanoc&#237;tica sin formaci&#243;n de nidos&#44; con ascenso suprabasal&#46; Melanocitos con n&#250;cleos grandes&#44; irregulares e hipercrom&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#46; Sin seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes histol&#243;gicas de baja calidad&#58; en la hematoxilina-eosina no se pueden valorar las caracter&#237;sticas citol&#243;gicas de los melanocitos&#46; En la tinci&#243;n con Melan-A se ve un aumento discreto de melanocitos aislados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lyall<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo mano derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanocitos fusiformes pleom&#243;rficos&#44; muy pigmentados&#44; infiltrando la dermis y el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Escaso componente intraepid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso antiguo &#40;1967&#41; al cual no hemos podido acceder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uchiyama y Minemura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo mano derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n pigmentada desde el primer a&#241;o de vida con crecimiento r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso antiguo &#40;1979&#41; al cual no hemos podido acceder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bonamonte et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia longitudinal desde el segundo a&#241;o de vida que progresa a melanoniquia total en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n lentiginosa de melanocitos at&#237;picos con ascenso suprabasal ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato unguealSin apenas seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia melanoc&#237;tica lentiginosa con leve atipia&#46; Se observan queratinocitos vacuolados&#44; pero apenas ascenso suprabasal de melanocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilemjian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulgar derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia oscura afectando a media u&#241;a&#44; con pigmentaci&#243;n de la cut&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia de melanocitos at&#237;picos formando nidos en los estratos basales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia melanoc&#237;tica formando nidos&#44; sin atipia marcada&#44; que podr&#237;a ser compatible con nevus ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hori et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato ungueal&#46; Sin seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso antiguo &#40;1988&#41; al cual no hemos podido acceder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Takata et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia longitudinal que asociaba dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n bien delimitada de melanocitos dispuestos en nidos&#44; sin maduraci&#243;n y figuras de mitosis aisladas&#46; Breslow 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n spitzoide at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n&#59; 2 a&#241;os despu&#233;s&#44; linfadenectom&#237;a por adenopat&#237;a axilar con met&#225;stasis de 1&#47;7 ganglios extirpados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes peque&#241;as y en blanco y negro&#46; La descripci&#243;n de los autores parece precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Knackstedt y Jellinek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo gordo pie izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia longitudinal con varias bandas de distintos colores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se aporta imagen histol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato unguealNo se especifica seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se muestra una imagen dermatosc&#243;pica de una lesi&#243;n cuyo diagn&#243;stico histopatol&#243;gico fue el de melanoma subungueal in situ&#44; sin aportar imagen histol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Khatri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia ancha de color negro&#44; afectando al 80&#37; de la u&#241;a&#44; con cambios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia lentiginosa de melanocitos at&#237;picos&#44; con ascenso suprabasal y abundante pigmento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato unguealSin recidivas a los 20 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los autores concluyen que las proliferaciones melanoc&#237;ticas subungueales at&#237;picas son de diagn&#243;stico dif&#237;cil&#44; y que el diagn&#243;stico de melanoma in situ es controvertido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo gordo pie izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoniquia longitudinal de color marr&#243;n con cambios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia lentiginosa de melanocitos at&#237;picos&#44; con ascenso suprabasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato unguealNo se especifica seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Akay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> dedo mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoniquia longitudinal irregular de 5 meses de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperplasia lentiginosa de melanocitos at&#237;picos&#44; con ascenso suprabasal y alto &#237;ndice proliferativo &#40;Ki67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extirpaci&#243;n completa del aparato unguealSin apenas seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Es una paciente de 16 a&#241;os&#44; por lo que no es un caso estrictamente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Yan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pulgar izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Melanoniquia negra afectando a la mitad de la u&#241;a&#44; con extensi&#243;n al hiponiquio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hiperplasia lentiginosa de melanocitos at&#237;picos&#44; con diagn&#243;stico de melanoma in situ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La ampliaci&#243;n con cirug&#237;a de Mohs confirma un melanoma ungueal inicialmente invasivo &#40;Breslow 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica e histol&#243;gicamente compatible con melanoma subungueal&#46; Es una paciente de 13 a&#241;os&#44; por lo que no es un caso estrictamente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 113. Issue 4.
Pages 388-400 (April 2022)
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Dermatología Práctica
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Lesiones melanocíticas subungueales en la edad pediátrica
Subungual Melanocytic Lesions in Pediatric Patients
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17875
E. Ríos-Viñuelaa,
Corresponding author
elisariosvi@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Manrique-Silvaa, E. Nagorea, L. Nájera-Botellob, L. Requenac, C. Requenaa
a Servicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Puerta del Hierro, Madrid, España
c Servicio de Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
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Tabla 1. Características clínico-patológicas de los casos de melanoma subungueal pediátrico descritos en la literatura
Resumen

Debido a las particularidades anatómicas clínicas e histológicas del aparato ungueal, y a las dificultades inherentes a la obtención y procesado de las biopsias ungueales, el estudio de las lesiones melanocíticas subungueales no suele ser una tarea sencilla. Además, en el caso de las lesiones melanocíticas subungueales de la edad pediátrica, hay que añadir las peculiaridades de las características clínicas y epidemiológicas propias de esta edad. En la infancia, muchos de los signos clínicos que son considerados de alarma en el adulto no han demostrado tener la misma validez, y no existe un claro consenso respecto a cuándo realizar una biopsia ungueal para descartar patología melanocítica maligna. Esto, unido al carácter excepcional del melanoma subungueal pediátrico, hacen que en la mayoría de los casos se recomiende exclusivamente la observación y el seguimiento. Por otro lado, las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas pueden mostrar características histopatológicas atípicas, sin que ello implique un comportamiento clínico agresivo. El melanoma subungueal es una entidad excepcional, con solo 21 casos descritos hasta la fecha. Cabe destacar que ninguno de los casos de melanoma subungueal pediátrico descritos hasta la fecha presentó afectación metastásica visceral, ni tampoco ocasionó la muerte del paciente, y que el diagnóstico es controvertido en muchos de ellos. Por todo ello, y teniendo en cuenta la significativa mayor frecuencia de lesiones melanocíticas benignas subyacentes a melanoniquias longitudinales en la edad pediátrica, así como las peculiaridades clínicas de las mismas, el manejo de estas lesiones debe ser diferente al de las melanoniquias del adulto, siendo la observación la actitud más adecuada en la gran mayoría de los casos.

Palabras clave:
Lesiones melanocíticas subungueales
Melanoma subungueal
Melanoma ungueal
Melanoniquia longitudinal
Lentigo subungueal
Nevus subungueal
Abstract

The study of subungual melanocytic lesions can present challenges because of the clinical and histologic characteristics of the nail unit and the difficulty of performing nail biopsies and processing specimens. These lesions can be even more challenging in children due to differences in clinical and epidemiological profiles between the adult and pediatric populations. Many of the clinical features of subungual melanocytic lesions that would raise alarm in an adult do not have the same implications in children. Consensus is also lacking on when a nail biopsy is needed to rule out malignancy in the pediatric setting. In view of these considerations and the rarity of subungual melanoma in childhood, the recommended approach in most cases is a watch-and-wait strategy. Subungual melanocytic lesions in children may also show atypical histopathologic features that are not necessarily associated with aggressive behavior. Subungual melanoma is very rare in childhood, with just 21 cases described to date. None of the patients developed visceral metastasis or died as a result and the diagnosis was controversial in many of the cases. Considering the above and the significantly higher frequency and particular characteristics of longitudinal melanonychia with a benign etiology in children, subungual melanocytic lesions should be managed differently in this setting than in adults. In most cases, a watch-and-wait approach is the most appropriate strategy.

Keywords:
Subungual melanocytic lesions
Subungual melanoma
Nail melanoma
Longitudinal melanonychia
Subungual lentigo
Subungual nevus
Full Text
Introducción

La melanoniquia longitudinal se define como la aparición de una banda lineal de pigmento en la lámina ungueal, que en algunos casos puede incluso ocupar la totalidad de la uña (melanoniquia total)1–4. Aunque generalmente se presenta como la expresión clínica de un tumor melanocítico subyacente, en muchas ocasiones, esta pigmentación se origina por condiciones inflamatorias, enfermedades sistémicas, ingesta de fármacos, tumores no melanocíticos e incluso por desencadenantes físicos2,3,5,6. Sin embargo, la aparición de una melanoniquia longitudinal de novo es frecuentemente un motivo de alarma, especialmente cuando afecta a un único dedo, puesto que puede ser la primera manifestación de un melanoma subungueal2,3,5,6.

En general, el estudio de las melanoniquias no es una tarea sencilla, puesto que se trata de unas lesiones relativamente poco frecuentes, y muchos dermatólogos clínicos tienen poca experiencia en su manejo6–9. A esto hay que añadir las frecuentes reticencias a realizar una biopsia ungueal debido al temor a generar una distrofia ungueal permanente, el desconocimiento general de las distintas técnicas de biopsia ungueal, y la dificultad del procesado de estas muestras, así como la difícil interpretación de su estudio histológico6,7.

Por otra parte, el estudio de las melanoniquias longitudinales es aún más complicado en la infancia que en la edad adulta10. En la edad pediátrica, estas lesiones son incluso menos frecuentes, y tienen unas peculiaridades clínicas e histológicas, que impiden que su manejo pueda ser análogo al de su equivalente adulto2. A pesar de que en la gran mayoría de los casos se trata de lesiones benignas (siendo la más frecuente el nevus subungueal), la clínica de las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas puede ser muy abigarrada, y presentar unos signos clínicos que se considerarían altamente sospechosos de melanoma subungueal en la edad adulta6,7,10–12. Además, el miedo a realizar una biopsia ungueal y generar una distrofia ungueal permanente es aún mayor en los niños, por lo que no es infrecuente el retraso diagnóstico incluso en casos que sí precisan un estudio histológico. Por si esto fuera poco, el estudio histológico de las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas es especialmente difícil. Esto es debido a que, a las particularidades histológicas propias del aparato ungueal hay que añadir el hecho de que, de manera análoga a lo que ocurre con las lesiones melanocíticas en otras localizaciones (por ejemplo, con las lesiones spitzoides), la presencia de características histopatológicas atípicas no implica necesariamente el diagnóstico de un melanoma subungueal2,5,6,13.

Por todo esto, el manejo correcto de las melanoniquias longitudinales de la edad pediátrica, y en concreto de las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas, requiere conocer las peculiaridades clínicas e histológicas de estas lesiones en este grupo de edad, además de las particularidades de la anatomía clínica e histológica del aparato ungueal (fig. 1).

Figura 1.

Anatomía histológica de la uña normal: A) Anatomía microscópica de la uña normal en un corte longitudinal en visión panorámica. B) A mayor aumento (×40), se observa el pliegue ungueal proximal, el epitelio de la cara ventral del mismo (eponiquio) y la verdadera cutícula, producida por el eponiquio y que se encuentra en contacto íntimo con la lámina ungueal. El eponiquio se continúa con la matriz ungueal proximal. C) A mayor detalle (×100), se observan las características crestas del epitelio de la matriz proximal, así como la banda de onicoqueratinización, que forma la estructura de la lámina ungueal. D) El aparato ungueal se continúa distalmente con el hiponiquio (×40), que consta del epitelio típico de la piel acral, con una llamativa lámina lúcida y una capa córnea gruesa.

(0.36MB).
Peculiaridades clínicas de las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas

A pesar de que la melanoniquia longitudinal no es exclusiva de las lesiones melanocíticas subungueales, el principal diagnóstico a descartar ante la aparición de esta clínica es el del melanoma subungueal5,7,14,15. Tal y como ocurre en lesiones melanocíticas que asientan en otras localizaciones, se han propuesto distintos algoritmos diagnósticos, que permiten diferenciar clínicamente entre las melanoniquias de probable origen melanocítico frente a las producidas por otras causas, y existen una serie de signos clínicos de alarma que deben hacer sospechar la posibilidad de un melanoma subungueal2,5,7. Ante la aparición de una melanoniquia longitudinal de novo en un único dedo en un paciente adulto, las siguientes características se consideran signos de alarma que implican la necesidad de realizar una biopsia: un desarrollo abrupto, la presencia de una banda ancha (> 5mm) o de una melanoniquia total, un ensanchamiento u oscurecimiento rápido de la banda, la aparición de bandas heterogéneas (de distintos colores) y de bordes poco nítidos, las melanoniquias de morfología triangular (más anchas en la parte proximal que en la distal), la presencia de distrofia ungueal, la pigmentación del eponiquio y/o del hiponiquio (signo de Hutchinson), y la afectación del pulgar, del dedo índice o del primer dedo del pie; son todos ellos signos clínicos considerados de alarma, que obligarían a la realización de una biopsia para descartar un melanoma subungueal (fig. 2)5,7,13,16. Sin embargo, estos criterios no tienen la misma validez para las melanoniquias longitudinales en la edad pediátrica5,10,11,17–19. En la infancia, la causa más frecuente de melanoniquia longitudinal es el nevus melanocítico de la matriz ungueal (hasta en el 75% de los casos, mientras que en los adultos el 73% de los casos corresponden a una hiperactivación melanocítica), y las lesiones melanocíticas malignas son excepcionales, como se tratará más adelante (fig. 3). No obstante, los nevus melanocíticos subungueales de la edad pediátrica, y particularmente los nevus melanocíticos congénitos, pueden mostrar muchos de los signos atípicos considerados de alarma en la edad adulta5,6,12,17–19 (fig. 4). En los nevus melanocíticos subungueales pediátricos, es relativamente frecuente la pigmentación aparente (por transparencia a través de la cutícula) del pliegue ungueal proximal, correspondiente al denominado signo de pseudo-Hutchinson5,7,13,17–20. Aunque menos común, también se ha descrito la pigmentación verdadera del pliegue ungueal proximal (signo de Hutchinson) en los nevus melanocíticos subungueales de la edad pediátrica7,10,13,21. Tampoco es infrecuente la presencia de bandas anchas (de más de 5mm) y heterogéneas, con varios colores, incluyendo bandas oscuras, e incluso es posible la aparición de distrofia ungueal, como consecuencia de la interferencia en el crecimiento de la lámina ungueal por las células névicas. Una anchura mayor en la parte proximal que en la parte distal de la melanoniquia (morfología triangular) significa que la lesión, localizada en la matriz, está creciendo, pero esto tampoco constituye necesariamente un signo de alarma en los niños, como tampoco lo es el ensanchamiento o el cambio de la tonalidad de la melanoniquia5,18,19. Por todo ello, actualmente no existen unos criterios clínicos ni dermatoscópicos reproducibles que permitan discriminar qué lesiones son sospechosas en la infancia5,7,11. Esto, unido al carácter absolutamente excepcional del melanoma subungueal pediátrico, justifica que la mayoría de los grupos experimentados en el manejo de melanoniquias de la infancia recomienden el seguimiento periódico de estos pacientes, sin que generalmente sea necesario realizar una biopsia ungueal5,17–19,21. Aunque realmente no existe un consenso respecto a cuándo habría que biopsiar estas lesiones para descartar patología maligna (por ejemplo, si se producen cambios en el seguimiento), muchos autores consideran que el estudio histológico de estas lesiones se debe realizar únicamente ante hallazgos clínicos que expresen una evolución atípica: como el desarrollo de cambios muy abruptos, una evolución rápida de una melanoniquia longitudinal a una melanoniquia total, especialmente si es de un color marrón oscuro o negro, o formas clínicas muy abigarradas (pigmentación prominente de los tejidos periungueales, con la excepción de los nevus congénitos, donde este hallazgo no es infrecuente)5,7,10–12.

Figura 2.

Signos de alarma en las melanoniquias longitudinales del adulto y de la infancia: como se ha descrito en el texto, en los niños no existe consenso respecto a cuáles son los signos de alarma que deberían motivar la realización de una biopsia ungueal.

(0.13MB).
Figura 3.

Lentigo subungueal: A) Niña de 11 años que consultó por melanoniquia del 5.o dedo de la mano izquierda. La banda de melanoniquia ocupaba la totalidad de la uña, con pigmentación del pliegue ungueal proximal (signo de Hutchinson). B) Biopsia longitudinal escisional de la uña en la que se observan (de arriba abajo) el eponiquio, la lámina ungueal con banda de onicoqueratinización, y la matriz. C) A mayor detalle (×200), se observa una proliferación melanocítica lentiginosa en los estratos basales de la matriz y abundante pigmento melánico. Hay ascenso suprabasal de algunos melanocitos, junto con múltiples artefactos de fijación. D) Detalle del epitelio de la matriz (×400) en el que llama la atención el importante aumento de pigmento. E) Detalle de la matriz (×200) con tinción de SOX10, que confirma un discreto aumento del número de melanocitos de forma salpicada en la capa basal, sin formar nidos ni filas. Puede verse ascenso suprabasal de alguna célula aislada. F) Detalle de la matriz (×400) con tinción de SOX10, que resalta un ligero aumento del número de melanocitos, separados entre sí por queratinocitos normales (este caso ha sido publicado previamente en Ríos-Viñuela et al.7).

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Figura 4.

Nevus melanocítico congénito subungueal: A) Niña de 15 meses que consultó por melanoniquia longitudinal del segundo dedo del pie derecho. En la exploración clínica se aprecia una banda ancha de melanoniquia longitudinal, con distintas líneas con distintas tonalidades de pigmento, y extensión de la pigmentación al pliegue ungueal proximal. B) La exploración dermatoscópica confirma los hallazgos clínicos: se observa una banda de melanoniquia prácticamente total, con líneas de distinto grosor y distintas tonalidades de pigmento, y clara pigmentación tanto del pliegue ungueal proximal como del pliegue ungueal lateral. Todos estos signos serían considerados como signos de alarma en la edad adulta. C) Biopsia oblicua de la uña y tejidos circundantes en la que se observa epitelio acral con una proliferación melanocítica en el estrato basal del epitelio que se dispone formando nidos, sin características citológicas atípicas. D) La tinción con HMB45 confirma la naturaleza melanocítica de la proliferación, así como su disposición en tecas.

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Peculiaridades histológicas de las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas

En el estudio histológico de las melanoniquias longitudinales, es importante tener en cuenta que el aparato ungueal constituye una de las llamadas «localizaciones especiales» en cuanto a su distribución melanocítica6,7. La densidad melanocítica de la matriz y el lecho ungueal es mucho menor que en la piel normal, y la mayoría de los melanocitos se encuentran en estado quiescente, por lo que es necesario recurrir a tinciones inmunohistoquímicas (principalmente nucleares, como MITF y SOX10) para identificarlos con seguridad6,7. Además, la localización de los melanocitos subungueales en los estratos suprabasales no se considera un hallazgo anómalo, particularmente en la matriz proximal6,7,11,21. Por último, la lámina ungueal es una estructura dura que puede condicionar la arquitectura de las lesiones que asientan debajo de ella. Por ejemplo, es frecuente que los nevus melanocíticos subungueales muestren una disposición horizontal y confluyente de los nidos debido al efecto compresivo de la uña sobre la matriz ungueal subyacente6.

Por otro lado, igual que ocurre con los rasgos clínicos, muchos de los hallazgos histopatológicos considerados como atípicos en los adultos no están necesariamente asociados al diagnóstico de un melanoma subungueal en los niños12,17,21,22. Es bien conocido que algunas lesiones melanocíticas que aparecen en la infancia pueden tener características citológicas, e incluso arquitecturales, atípicas, y aún así mostrar un curso clínico benigno, siendo el ejemplo clásico y más característico el nevus de Spitz21. De modo paralelo, existen varios trabajos recientes que recogen casos de proliferaciones melanocíticas lentiginosas subungueales de aparición en la infancia, que mostraron unos hallazgos histopatológicos atípicos, que podrían ser compatibles con el diagnóstico de melanoma subungueal in situ en un adulto, y que sin embargo no tuvieron un comportamiento clínico agresivo17–19,21. Por ello, cada vez más autores apoyan la hipótesis de que las hiperplasias melanocíticas lentiginosas atípicas de aparición en la infancia no tienen el mismo potencial biológico maligno que en los adultos17,21 (fig. 5). No obstante, cabe destacar que la evaluación histológica de estas lesiones no es una tarea sencilla, y que la presencia de hallazgos más o menos atípicos (especialmente en casos que tienen características a caballo entre lesiones benignas y malignas), unido a la consideración del contexto clínico y de la edad del paciente, hace que en muchos casos existan discrepancias en su diagnóstico, incluso entre patólogos expertos22.

Figura 5.

Melanoma subungueal in situ (proliferación melanocítica lentiginosa subungueal con atipia): A) Niña de 13 años derivada para completar tratamiento de lesión diagnosticada de melanoma subungueal in situ. En la exploración clínica se observa el lecho ungueal sin signos de persistencia tumoral, una vez realizada la exéresis completa del aparato ungueal. B) Visión panorámica de una biopsia transversa de la matriz en la que se adivinan ya grietas subepidérmicas y una proliferación celular intraepitelial. C) A mayor detalle (×200), se observa una proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos, con formación de grietas entre el epitelio y la dermis subyacente, ascenso suprabasal focal de los melanocitos, y sustitución total de los queratinocitos del estrato basal por esta proliferación. D) A grandes aumentos (×400) se observan las características citológicas atípicas de la proliferación: se trata de melanocitos grandes, de núcleos picnóticos y pleomórficos, que muestran ascenso suprabasal en algunas zonas.

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Melanoma subungueal pediátrico

El melanoma subungueal pediátrico es verdaderamente excepcional2,5,6,15. En el momento de redacción del presente artículo, solamente había 21 casos descritos en la literatura (tabla 1). La mayoría de los casos descritos corresponden a melanomas in situ12,17,22–31 y solo 4 de los casos publicados hasta la fecha fueron diagnosticados como melanomas invasivos32. Tres casos tuvieron afectación ganglionar regional: 2 de ellos son casos antiguos (de 1967 y 1979)32,33, cuyas imágenes histológicas no hemos podido revisar con detalle, y otro corresponde a un paciente de 13 años diagnosticado de una lesión spitzoide atípica, que presentó una metástasis ganglionar regional única 2 años después de la extirpación de la lesión ungueal y que recibió tratamiento adyuvante con quimioterapia e interferón-ß, manteniéndose libre de enfermedad durante un tiempo de seguimiento de 7 años34. Cabe destacar que ninguno de los casos de melanoma subungueal pediátrico descritos hasta la fecha presentó afectación metastásica visceral, ni tampoco ocasionó la muerte del paciente.

Tabla 1.

Características clínico-patológicas de los casos de melanoma subungueal pediátrico descritos en la literatura

Referencia  Caso  Edad (años)  Localización  Descripción clínica  Descripción histopatológica  Diagnóstico  Evolución  Observaciones 
Kato et al.23  3.er dedo mano izquierda  Banda de 1mm que evoluciona a melanoniquia total en 3 años  Proliferación lentiginosa de melanocíticos atípicos dendríticos y cuboidales, con destrucción focal de la membrana basal  Melanoma in situ  En los 3 casos se realizó una extirpación completa del aparato ungueal; sin evidencia de recidiva o diseminación a distancia 1-2 años después del tratamiento  Se trata de un artículo antiguo en el que las imágenes histopatológicas son de baja calidad. Las imágenes clínicas podrían ser compatibles con un nevus melanocítico subungueal 
  2.o dedo mano derecha  Banda de 2mm que aumentó de tamaño en 6 meses  Proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos grandes y cuboidales  Melanoma in situ     
  Dedo gordo del pie derecho  Banda marrón oscura con oscurecimiento a negro en 6 meses  Marcada proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos que ocupa toda la membrana basal  Melanoma in situ     
Kiryu25  5.o dedo mano izquierda  Línea marrón oscura que evoluciona a melanoniquia total y pigmentación de piel periungueal en 2 años  Proliferación de melanocitos atípicos en un patrón lentiginoso, con ascenso suprabasal y formación de algunos nidos. Algunos melanocitos muestran dendritas prominentes  Melanoma in situ  Extirpación total del aparato ungueal. Sin signos de recidiva o diseminación 15 años tras la cirugía  A pesar de que las fotografías son antiguas, las imágenes histopatológicas parecen compatibles con un melanoma subungueal in situ 
Antonovich et al.26  4.o dedo mano izquierda  Banda de melanoniquia estrecha que evoluciona a melanoniquia total en 6 años  Proliferación de melanocitos de modo individual y en nidos, con ascenso suprabasal. Los melanocitos se describen como atípicos  Melanoma in situ  Extirpación total del aparato ungueal. Sin signos de recidiva o diseminación 5 años tras la cirugía  Una imagen clínica y otra histológica, ambas de muy baja calidad. Aunque los melanocitos parecen mostrar atipia, se disponen predominantemente en nidos 
Motta et al.27  12  Pulgar derecho  Mancha marrón bajo la lúnula que se oscurece y evoluciona a melanoniquia total en un año, con pigmentación del pliegue ungueal proximal  Melanocitos atípicos con núcleos grandes e hipercromáticos, distribuidos en todas las capas de la epidermis  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato ungueal. Sin apenas seguimiento (3 meses)  Solo se muestra una imagen histológica, de pocos aumentos y baja calidad, que muestra una proliferación lentiginosa de melanocíticos que podrían tener rasgos atípicos. Con 12 años, estaríamos ante una preadolescente y no un caso estrictamente pediátrico 
Iorizzo et al.22  14  3.er dedo de mano derecha  Banda marrón afectando a media uña y extendiéndose a pliegue ungueal proximal, oscurecimiento progresivo en 13 años  Aumento del número de melanocitos, con rasgos atípicos, dispuestos solitariamente (sin formar nidos y sin patrón lentiginoso)  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato ungueal. Sin seguimiento  Se muestra una única imagen histológica a gran aumento en la que lo más llamativo es el aumento de melanina en los queratinocitos matriciales. En esta imagen apenas se ven melanocitos. La imagen clínica es similar a la de un nevus ungueal. Además, esta paciente de 14 años es una adolescente, y no un caso pediátrico 
  Dedo gordo del pie derecho  Banda ancha compuesta por varios colores, con afectación del hiponiquio  Melanocitos atípicos dispuestos de manera solitaria, con atípica citológica severa y núcleos hipercromáticos y polimorfos  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato ungueal. Sin seguimiento  Una única imagen histológica a gran aumento en la que se observa un aumento discreto del número de melanocitos, que sí muestran rasgos atípicos 
Tosti et al.28  6 meses  Dedo gordo del pie derecho  Banda de melanoniquia oscura, congénita  Proliferación mal delimitada de melanocitos atípicos, con ascenso suprabasal. Imágenes de mitosis atípicas  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato ungueal. Sin seguimiento  Imágenes histológicas de baja calidad: hay un marcado aumento de pigmento en la matriz junto con una hiperplasia melanocítica lentiginosa que en esta imagen no presenta atipia marcada 
  10  11  2.o dedo mano derecha  Melanoniquia total de color marrón claro, con varias bandas irregulares más oscuras  Hiperplasia melanocítica sin formación de nidos, con ascenso suprabasal. Melanocitos con núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato ungueal. Sin seguimiento  Imágenes histológicas de baja calidad: en la hematoxilina-eosina no se pueden valorar las características citológicas de los melanocitos. En la tinción con Melan-A se ve un aumento discreto de melanocitos aislados 
Lyall32  11  3.er dedo mano derecha  Lesión congénita  Melanocitos fusiformes pleomórficos, muy pigmentados, infiltrando la dermis y el tejido celular subcutáneo. Escaso componente intraepidérmico  Melanoma invasivo  Metástasis ganglionar  Caso antiguo (1967) al cual no hemos podido acceder 
Uchiyama y Minemura33  12  3.er dedo mano derecha  Lesión pigmentada desde el primer año de vida con crecimiento rápido  No disponible  Melanoma invasivo  Metástasis ganglionar  Caso antiguo (1979) al cual no hemos podido acceder 
Bonamonte et al.29  13  5.o dedo mano izquierda  Melanoniquia longitudinal desde el segundo año de vida que progresa a melanoniquia total en años  Proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos con ascenso suprabasal ocasional  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato unguealSin apenas seguimiento  Hiperplasia melanocítica lentiginosa con leve atipia. Se observan queratinocitos vacuolados, pero apenas ascenso suprabasal de melanocitos 
Bilemjian et al.30  14  13  Pulgar derecho  Melanoniquia oscura afectando a media uña, con pigmentación de la cutícula  Hiperplasia de melanocitos atípicos formando nidos en los estratos basales  Melanoma in situ  Exéresis completa de la lesión con 5mm de margen  Hiperplasia melanocítica formando nidos, sin atipia marcada, que podría ser compatible con nevus ungueal 
Hori et al.  15  5.o dedo mano izquierda  --  --  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato ungueal. Sin seguimiento  Caso antiguo (1988) al cual no hemos podido acceder 
Takata et al.34  16  13  2.o dedo mano izquierda  Melanoniquia longitudinal que asociaba dolor  Proliferación bien delimitada de melanocitos dispuestos en nidos, sin maduración y figuras de mitosis aisladas. Breslow 1mm  Lesión spitzoide atípica  Exéresis completa de la lesión; 2 años después, linfadenectomía por adenopatía axilar con metástasis de 1/7 ganglios extirpados  Imágenes pequeñas y en blanco y negro. La descripción de los autores parece precisa 
Knackstedt y Jellinek31  17  Dedo gordo pie izquierdo  Melanoniquia longitudinal con varias bandas de distintos colores  No se aporta imagen histológica  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato unguealNo se especifica seguimiento  Se muestra una imagen dermatoscópica de una lesión cuyo diagnóstico histopatológico fue el de melanoma subungueal in situ, sin aportar imagen histológica 
Khatri et al.17  18  2.o dedo mano izquierda  Melanoniquia ancha de color negro, afectando al 80% de la uña, con cambios clínicos  Hiperplasia lentiginosa de melanocitos atípicos, con ascenso suprabasal y abundante pigmento  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato unguealSin recidivas a los 20 meses  Los autores concluyen que las proliferaciones melanocíticas subungueales atípicas son de diagnóstico difícil, y que el diagnóstico de melanoma in situ es controvertido 
  19  Dedo gordo pie izquierdo  Melanoniquia longitudinal de color marrón con cambios clínicos  Hiperplasia lentiginosa de melanocitos atípicos, con ascenso suprabasal  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato unguealNo se especifica seguimiento   
Akay et al.12  20  16  4.o dedo mano izquierda  Melanoniquia longitudinal irregular de 5 meses de evolución  Hiperplasia lentiginosa de melanocitos atípicos, con ascenso suprabasal y alto índice proliferativo (Ki67)  Melanoma in situ  Extirpación completa del aparato unguealSin apenas seguimiento  Es una paciente de 16 años, por lo que no es un caso estrictamente pediátricoa 
Yan et al.24  21  13  Pulgar izquierdo  Melanoniquia negra afectando a la mitad de la uña, con extensión al hiponiquio  Hiperplasia lentiginosa de melanocitos atípicos, con diagnóstico de melanoma in situ  Melanoma invasivo  La ampliación con cirugía de Mohs confirma un melanoma ungueal inicialmente invasivo (Breslow 0,7mm)  Clínica e histológicamente compatible con melanoma subungueal. Es una paciente de 13 años, por lo que no es un caso estrictamente pediátricoa 
a

A pesar de que los límites de la edad pediátrica son controvertidos, pacientes de 13 y 16 años corresponderían al período de la pubertad o a la adolescencia, y por ello, en opinión de los autores, no se trata de casos estrictamente pediátricos.

Fuente: Adaptado de Yan et al.24.

Debido a su rareza, a la ausencia de criterios histopatológicos uniformes que lo definan, y al hecho de que ninguno de los casos publicados hasta la fecha haya mostrado un comportamiento clínico verdaderamente agresivo, el melanoma subungueal de la edad pediátrica constituye una entidad de diagnóstico controvertido2,7,17,18,22. Una revisión detallada de los casos descritos hasta la fecha permite comprobar que en algunos de ellos el diagnóstico de melanoma no es del todo claro, mientras que muchos otros corresponden a lesiones lentiginosas in situ que podrían ser englobadas en el espectro de las hiperplasias melanocíticas lentiginosas atípicas de la infancia de potencial biológico maligno incierto, descritas previamente. Además, la mayoría de los casos descritos fueron publicados en revistas de dermatología clínica, y muchas de las figuras histológicas presentadas son de baja calidad, o incompletas. Por ejemplo, Knackstedt y Jellinek describen un melanoma subungueal in situ del primer dedo del pie izquierdo en un niño de 9 años con una imagen clínica y dermatoscópica, pero sin añadir una imagen histológica31. Por otra parte, Bilemjian et al. muestran el caso de un paciente de 13 años con 2 bandas de melanoniquia longitudinal afectando al tercer y al primer dedo de la mano derecha, una de las cuales es diagnosticada de melanoma in situ30. Por un lado, la afectación de 2 o más dedos ya es de por sí un criterio clínico que pone en duda el diagnóstico de melanoma subungueal, pero además, el caso es ilustrado con 2 imágenes histológicas: la primera, de menor aumento, muestra una proliferación melanocítica que se dispone formando tecas, mientras que la segunda (en teoría una imagen de mayor aumento de la primera) muestra una hiperplasia melanocítica lentiginosa, con melanocitos atípicos que ascienden a estratos suprabasales, que no se observan en la primera imagen. La tabla 1 recoge los 21 casos de melanoma subungueal pediátrico descritos hasta la fecha en la literatura, incluyendo sus características clínicas e histológicas, y las observaciones generadas tras su revisión por los autores del presente artículo.

En definitiva, la descripción inexacta de muchos de los casos publicados, la discrepancia de juicios diagnósticos incluso entre patólogos expertos, y la ausencia hasta el momento de casos que hayan presentado un comportamiento clínico claramente agresivo, hacen del melanoma subungueal pediátrico una entidad controvertida, y hay autores que dudan de la veracidad de este diagnóstico en algunos de los casos publicados17,22.

Conclusiones

Las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas tienen unas características clínicas e histológicas particulares, que impiden que su manejo sea análogo al de las mismas lesiones en la edad adulta. Muchos de los signos clínicos de alarma de las melanoniquias del adulto no son aplicables a las lesiones pediátricas y, debido a que en la gran mayoría de los casos se trata de lesiones benignas, la recomendación general es la de seguir a estos pacientes, sin ser necesaria una biopsia ungueal en gran parte de los casos. Las lesiones melanocíticas subungueales pediátricas pueden mostrar características histopatológicas atípicas, sin que ello implique un comportamiento clínico agresivo y, por tanto, el diagnóstico de una lesión maligna. El melanoma subungueal es una entidad excepcional y de diagnóstico controvertido en muchos casos. La revisión de todos los casos de melanoma subungueal pediátrico descritos hasta la fecha por parte de un grupo de expertos podría arrojar luz en este asunto, aclarar algunos de los diagnósticos dudosos, y facilitar, de algún modo, unos criterios más o menos uniformes que permitan que la evaluación histológica de estas lesiones sea, al menos, algo más sencilla.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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