Una mujer de 83 años con antecedentes de fibrilación auricular e hipotiroidismo consultó por una lesión dolorosa y sangrante en el paladar duro, de un año de evolución.
Exploración físicaSe observó una lesión nodular de 5cm, rojiza y con ligera pigmentación circundante, localizada en el paladar duro (fig. 1A). No se encontraron adenopatías locorregionales.
Histopatología
En el examen histopatológico se observó una proliferación celular submucosa de características atípicas, no pigmentada, compuesta por células de gran tamaño, discohesivas, epitelioides y fusiformes, con núcleos pleomórficos, nucléolos visibles y múltiples figuras mitóticas (fig. 1B-D). Al no tener un patrón morfológico específico, se planteó un diagnóstico diferencial amplio.
Otras pruebas complementariasSe realizó un primer estudio inmunohistoquímico que incluía marcadores epiteliales (queratinas de amplio espectro: CK AE1/AE3), hematológicos (CD20 y CD68), musculares (α-actina) y melanocíticos (proteína S100). Todos ellos fueron negativos, con un control externo y/o interno positivo adecuados (fig. 2A y B). Se realizó un segundo panel inmunohistoquímico, incluyendo EMA, p40, CK19, CD45, desmina, ERG y SOX10. Las células tumorales presentaron una intensa expresión frente a SOX10 (fig. 2C), por lo que se amplió el estudio observándose expresión difusa de PRAME y HMB45, y positividad focal para Melan-A (fig. 2D-F).
¿Cuál es su diagnóstico?
DiagnósticoEl diagnóstico histológico definitivo fue de melanoma invasivo de la mucosa oral.
Evolución y tratamientoSe realizó estudio molecular con el panel NGS Oncomine™ Focus (Thermo Fisher Scientific), detectándose ganancias en los genes KIT (4q12) y CDK4 (12q14.1), sin mutaciones ni fusiones de las regiones de ADN y ARN estudiadas.
En la PET-TC realizada en el estudio de extensión se observaron nódulos pulmonares bilaterales con actividad metabólica. La paciente no inició tratamiento oncológico, puesto que tuvo una rápida progresión de la enfermedad y falleció 2 meses después del diagnóstico.
DiscusiónEl melanoma de la mucosa oral (MMO) es una neoplasia infrecuente que representa entre el 0,2 y el 0,5% de todas las neoplasias orales y el 1% de los melanomas1. Las localizaciones más afectadas son el paladar duro y la encía maxilar y mandibular2,3. En comparación con su homólogo cutáneo, el MMO ocurre en pacientes de mayor edad (alrededor de la quinta década) y es más frecuente en personas de raza blanca que en tipos de piel más oscuros, aunque con una predisposición menor que el melanoma cutáneo2.
La presentación clínica más común es una lesión plana o nodular asintomática que puede tener lesiones satélites1,3. Los MMO suelen estar pigmentados de forma uniforme o heterogénea. Sin embargo, también puede presentarse como una lesión amelanótica en el 10-30% de los pacientes. Pueden tener ulceración y hemorragia, sobre todo en fases tardías1,2.
Una búsqueda bibliográfica reciente mostró 2 series de casos en las que se informó de un caso de MMO con inmunohistoquímica negativa para la proteína S100 en cada una de ellas4,5. Prasad et al. informaron de un caso negativo en una serie de 35 pacientes4. El tumor fue positivo para el resto de los marcadores realizados (T311, A103, HMB45 y D5) y la sensibilidad de cada marcador fue, respectivamente, de 94, 85, 71 y 74%. Yu et al. informaron de una serie de 6 casos de MMO con un tumor negativo para la proteína S100, que también fue negativo para Melan-A y positivo para HMB455. En este estudio la sensibilidad de HMB45 fue del 100% y de Melan-A del 67%.
En cuanto al perfil molecular del MMO, las alteraciones en el número de copias y las amplificaciones son un hallazgo común, incluyendo las amplificaciones de 4q12 (KIT) y 12q14 (CDK4) presentes en el caso6.
En conclusión, la expresión de la proteína S100 para el diagnóstico del MMO muestra alta sensibilidad, pero puede ser negativa hasta en un 3% de los casos. Por lo tanto, en el estudio inicial de un tumor maligno poco diferenciado de esta región, se recomienda testar más de un marcador melanocítico para poder excluir el diagnóstico de melanoma con seguridad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos al Dr. Pedro Jares su colaboración en el estudio molecular del caso y al Dr. Carles Martí la aportación de datos clínicos relevantes.
