Tofacitinib (Xeljanz®, Pfizer) es un inhibidor JAK1/3 cuya eficacia se ha observado en casos clínicos o series de casos con vitíligo. Con la dosis de 5mg al día se obtuvo repigmentación casi completa de cara y manos en una paciente con vitíligo progresivo a los 5 meses, sin efectos adversos, pero la mejoría no se mantuvo al suspender el tratamiento49. En otra paciente con vitíligo no segmentario multifocal en la que se inició tofacitinib 5mg 2 veces al día durante 6 meses para el tratamiento de una DA concomitante, se consiguió una mejoría discreta del vitíligo (reducción del Vitiligo Area Scoring Index –VASI score– de 4,68 basal a 3,95 a los 5 meses). Presentó 2 episodios de infección de vías respiratorias altas y uno de diarrea que no requirieron la interrupción del tratamiento50.

La repigmentación de pacientes con vitíligo en tratamiento con JAKi podría requerir fotoestimulación para inducir la migración de melanocitos a la epidermis. En una serie retrospectiva de 10 pacientes, el tratamiento con tofacitinib 5-10mg una o 2 veces al día, únicamente llevó a la repigmentación cuando se daba concomitantemente con la exposición a luz solar o UVB banda estrecha (nb-UVB)51. Otro estudio multicéntrico retrospectivo determinó que los pacientes tratados con nb-UVB junto con tofacitinib 10mg al día presentaron mejores tasas de repigmentación en comparación con la fototerapia sola (92 vs. 77%)52.

Se ha demostrado la supresión de la respuesta autoinmune tanto en las áreas expuestas a la luz (respondedoras) como en las no expuestas (no respondedoras). Esto sugiere un modelo en el que los JAKi suprimen la respuesta inflamatoria Th1 y la fototerapia activa la regeneración melanocitica51. Esta combinación requeriría de una menor dosis de exposición lumínica.

En un estudio piloto, presentan 16 pacientes con vitíligo no segmentario tratados con tofacitinib 2% en crema con un tiempo medio de seguimiento de 153 días (rango 63-367), de los cuales 13 experimentaron repigmentación. Las respuestas fueron más marcadas en lesiones faciales y en fototipos Fitzpatrick IV-VI, mientras que el promedio de repigmentación en lesiones no faciales fue del 16%53. Uno de los pacientes presentó acné como efecto adverso.

Parece que tofacitinib tópico también resultaría en mayor repigmentación con la exposición a la luz. En una serie de 11 pacientes con vitíligo facial tratados con tofacitinib 2% tópico en crema 2 veces al día junto con nb-UVB 3 veces a la semana entre 2 y 4 meses se observó una mejoría del 70% en el VASI facial. Los resultados indican una relación sinérgica aunque se necesitan estudios en vitíligo extrafacial54.

Ruxolitinib (Jakavi®, Incyte/Novartis), un inhibidor JAK1/2, se utilizó para tratar a un varón con AA y vitíligo a dosis de 20mg 2 veces al día durante 20 semanas. Inició repigmentación facial a las 12 semanas, alcanzando un 51% de pigmentación facial a las 20 semanas (respecto al 0,8% basal)55.

Joshipura et al.56 describieron tasas de repigmentación superiores en los pacientes tratados con ruxolitinib 1,5% en crema 2 veces al día en áreas fotoexpuestas en comparación con las áreas no fotoexpuestas. Los pacientes con vitíligo que usaron ruxolitinib 1,5% en crema 2 veces al día con nb-UVB opcional mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el VASI score global a las 52 semanas, con una respuesta especialmente pronunciada en el vitíligo facial. La respuesta se mantuvo a los 6 meses de interrumpir el tratamiento57.

Actualmente, existen ensayos clínicos en curso que evalúan la eficacia y seguridad de ruxolitinib tópico 1,5% en crema 2 veces al día para tratamiento del vitíligo (NCT0405242558 y NCT0405757359), y también se está evaluando la respuesta con diferentes dosis (NCT0309930460).

Hay un ensayo en curso con un inhibidor JAK1/3 tópico (ATI-50002) en pacientes con vitíligo facial no segmentario (NCT0346885561). También se están estudiando ritlecitinib (inhibidor JAK3) y brepocitinib (inhibidor JAK1 y TYK2) en pacientes con vitíligo no segmentario activo en combinación con fototerapia (NCT0371582962).

La eficacia de tofacitinib oral en AA se describió por primera vez en un paciente con alopecia universal (AU) que inició tratamiento con tofacitinib 15mg al día para una psoriasis concomitante y experimentó recrecimiento completo del pelo a los 8 meses de tratamiento71. Desde entonces, se han publicado respuestas en otros pacientes con AA72, algunos de ellos con psoriasis73, DA o vitíligo concomitantes50,74, con mejoría simultánea de ambas enfermedades.

Posteriormente en un estudio abierto de 66 pacientes con AA y pérdida superior al 50%, alopecia total (AT) o AU, tofacitinib 5mg 2 veces al día durante 3 meses consiguió cambios en la puntuación Severity of Alopecia Tool (SALT) comprendidos entre el 5% y el 50% en el 32% de los pacientes y de>50% de puntuación SALT en un 32%. Sin embargo, la duración promedio de la respuesta hasta la recaída tras suspender el tratamiento era de 8,5 semanas. El 25,8% de los pacientes desarrollaron infecciones, la mayoría del tracto respiratorio superior aunque describen 2 pacientes con infecciones del tracto urinario, un paciente desarrolló una bronquitis y otro un herpes zóster. Ninguno de ellos requirió hospitalización75.

Cheng et al.76 publicaron los casos de 11 pacientes con AT/AU tratados con tofacitinib a dosis de entre 5mg al día a 11mg –con un preparado de liberación prolongada– 2 veces al día durante una media de 14,4 meses (rango 4,5-27 meses), consiguiendo una mejoría promedio del SALT del 61,2% con respecto al valor basal. La mitad de los pacientes consiguieron una resolución completa de la enfermedad y algunos se beneficiaron de la combinación con triamcinolona intralesional en áreas refractarias. Como efectos adversos observaron dislipidemia, síntomas gastrointestinales y acné leve.

Liu et al.67 incluyeron en un estudio retrospectivo a 90 pacientes con AA afectando un 40% o más del cuero cabelludo, AT o AU, a los que trataron con tofacitinib por lo menos 5mg 2 veces al día en monoterapia o combinado con prednisona durante un mínimo de 4 meses. De los 65 de estos pacientes que se consideraron respondedores potenciales por padecer AT/AU menos de 10 años o AA, el 20% mostraron una reducción superior al 90% en la puntuación SALT, un 38,4% presentaron una reducción del 51-90% en el SALT y el 18,5% presentaron una reducción en SALT de 6-50%. El efecto adverso más frecuente fueron las infecciones del tracto respiratorio superior que se dieron en el 28,9% de los pacientes, aunque también describen a un paciente con bronquitis y 3 con infecciones del tracto urinario.

Recientemente, en otro estudio en 12 pacientes con AA moderada-severa, AT o AU, en la mayoría de los casos fue preciso aumentar la dosis de tofacitinib de 5mg/12h a 10mg/12h para conseguir respuesta, sin que se observara un aumento de los efectos adversos. El 91,7% de los pacientes tuvieron respuesta, con un promedio de reducción del SALT del 56,8% a las 32 semanas. Sin embargo, al retirar el tratamiento en los pacientes respondedores, el 50% empeoraron con respecto a los valores basales tras 6 meses de observación77. Se han publicado múltiples ejemplos de pacientes con respuesta inicial pero sin mantenimiento de la respuesta al interrumpir el tratamiento68,78,79, volviendo a niveles de alopecia similares o incluso peores al basal80. No queda claro si se trata de un aumento de actividad de la enfermedad o si la retirada del tratamiento desencadena un efluvio telógeno, ya que los JAKi promueven el pase de los folículos a la fase anágena81.

Por lo que respecta a la población pediátrica y adolescentes, se han publicado casos de AT y AU tratados satisfactoriamente con tofacitinib 5mg/12h, sin efectos adversos destacables82,83.

Actualmente se está llevando a cabo un estudio de cohorte para evaluar la eficacia y seguridad de tofacitinib 5mg 2 veces al día junto con el impacto económico que supondría el cambio en la calidad de vida del paciente con AA extensa (NCT0380097984).

Los inhibidores de JAK tópicos podrían ser útiles especialmente para el tratamiento de la AA localizada. Se ha observado crecimiento casi completo del pelo después de usar tofacitinib 2% tópico cada 12h durante 7 meses76, y de las pestañas tras una media de 7 meses de tratamiento (rango 3-11 meses)39, sin efectos adversos. Sin embargo, en un estudio piloto con 10 pacientes tratados con tofacitinib pomada 2% 2 veces al día la respuesta fue pobre, con únicamente 3 respondedores con una disminución media del SALT del 34,6% a las 24 semanas37. Los efectos adversos observados fueron irritación local (40%), foliculitis (10%) y elevación del colesterol (40%).

También se ha descrito la eficacia de tofacitinib en pomada al 1-2% en un grupo de niños y adolescentes usado durante 3-9 meses, sin efectos adversos destacables34. Además, con tofacitinib al 2% en base liposomal se obtuvo una respuesta variable en 11 pacientes pediátricos, aunque la mayoría consiguió una respuesta cosméticamente aceptable, por lo que se podría usar como tratamiento adyuvante o como tratamiento de segunda línea en estos pacientes38.

Una mujer tratada con ruxolitinib oral 15mg 2 veces al día por trombocitopenia experimentó repoblamiento casi completo de su AU a los 10 meses, manteniendo la respuesta con el tratamiento a los 50 meses85. Otro paciente con AA y vitíligo mostró mejoría de las 2 condiciones con ruxolitinib 20mg 2 veces al día, con inicio del crecimiento del pelo a las 4 semanas y mejoría significativa a las 12 semanas55.

En un estudio realizado con 12 pacientes tratados con ruxolitinib 20mg/12h durante 3-6 meses, el 75% consiguieron respuesta, pasando de un SALT inicial promedio del 65,8% a un SALT del 7,3% a los 6 meses de tratamiento. La mayoría de los respondedores tuvieron un recrecimiento del 95%, que fue notorio a las 4 semanas del tratamiento86. Sin embargo, a las 3 semanas de suspender el tratamiento se perdió la respuesta. Los efectos adversos más frecuentes fueron las infecciones de vías respiratorias altas, aunque describen un caso de neumonía leve. Se ha empleado la misma dosis para el tratamiento de un varón preadolescente con AT87. A los 4 meses, presentó prácticamente recrecimiento completo de cejas y cuero cabelludo por lo que se pudo disminuir la dosis hasta alcanzar 10mg a días alternos sin pérdida de eficacia. Ruxolitinib 30mg diarios también se ha asociado a recrecimiento completo del pelo a los 8 meses en una paciente con AT, con disminución progresiva de la dosis sin pérdida de respuesta y con desarrollo de anemia transitoria al inicio del tratamiento88.

A pesar de que ruxolitinib 20mg 2 veces al día y tofacitinib 5mg 2 veces al día no muestran diferencias significativas por lo que respecta al recrecimiento a los 6 meses del tratamiento o la tasa de recaída, el recrecimiento inicial con ruxolitinib parece ser más precoz89.

Se han observado respuestas variables con ruxolitinib 0,6-2% tópico35,90. En un ensayo prospectivo en fase i a las 28 semanas se observó recrecimiento parcial en 5 pacientes con AU en las áreas tratadas con ruxolitinib 1% tópico91.

Una adolescente con AA universal aplicó crema 0,6% 2 veces al día, consiguiendo crecimiento completo de las cejas a los 3 meses pero con únicamente 10% de recrecimiento en cuero cabelludo, sin presentar efectos adversos. En pacientes pediátricos, se ha visto que la formulación liposomal es más efectiva, pero la no liposomal es cosméticamente más aceptable34.

Baricitinib (Olumiant®, Eli Lilly and Company) es un inhibidor JAK1/2. Se ha observado crecimiento completo del pelo en un paciente con AA ofiásica a los 9 meses del inicio de baricitinib oral 7mg por la mañana y 4mg por la noche para el tratamiento de un síndrome de CANDLE concomitante92.

Un estudio que comparaba el uso de pomada de delgocitinib (inhibidor pan-JAK) 30mg/g 2 veces al día con vehículo para el tratamiento de AA no encontró diferencias estadísticamente significativas en la reducción del SALT a las 12 semanas (NCT02561585)93.

Un ensayo fase IIA evaluó la eficacia de ritlecitinib y de brepocitinib en 142 pacientes con AA moderada a severa (NCT0297486894). A las 6 semanas de tratamiento con brepocitinib y ritlecitinib la diferencia media en el SALT score respecto al basal era de 12,44% y 19,36%, respectivamente, comparado con 1,32% del grupo placebo. A las 24 semanas de tratamiento, los respondedores presentaron un recrecimiento completo.

Se está ensayando otro inhibidor JAK1 (SHR0302) en adultos con AA moderada a severa (NCT04346316)95.