El desarrollo de fármacos biológicos ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo de la psoriasis, los cuales han permitido el control de la enfermedad a largo plazo con buen perfil de seguridad1,2. Sin embargo, su uso puede suponer un impacto económico relevante en el Sistema Nacional de Salud3 (SNS).

Dadas las características del SNS en España, cada comunidad autónoma (CA) gestiona los servicios de salud de su territorio y puede decidir sobre las condiciones de prescripción de los fármacos en el mismo3,4. En el estudio transversal EQUIDAD se observó una situación de diferencias en los condicionantes de acceso a fármacos biológicos en psoriasis entre CC. AA., con diversidad de criterios a nivel autonómico y local. Los criterios no parecieran estar basados en métodos de decisión que demuestren integrar la evidencia científica5.

De forma independiente, el Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (GPS AEDV) desarrolló la variable actividad mínima de enfermedad en psoriasis (AME)6, con el objetivo de emplearla como medida del manejo adecuado de la enfermedad, caracterizando a aquellos pacientes que padecen una psoriasis bien controlada. Posteriormente a su definición, a finales de 2022 se realizó un estudio para describir la situación de la AME, evaluando el porcentaje de pacientes con psoriasis que cumplen criterios de AME en la práctica clínica diaria en España (referencia estudio AME).

El objetivo del presente estudio fue investigar la asociación entre las probabilidades de alcanzar la AME y las restricciones observadas en el acceso a nuevos fármacos en psoriasis a nivel autonómico y local, combinando los datos de los estudios independientes EQUIDAD y AME de la AEDV.

En el estudio AME, se obtuvo una muestra final de 830 pacientes, aunque solo 825 fueron considerados para este trabajo, representado al total de 17 CC. AA. diferentes (5 pacientes no tenían registrada la región). La edad media fue de 51,4 años (DE: 14,2) y el 49,6% estaban recibiendo tratamiento biológico. Los criterios de AME se cumplieron en el 40,8% de los pacientes incluidos en el estudio. Un 62,4% de los pacientes están en seguimiento en 9 CC. AA. donde no existen restricciones autonómicas (aunque pueden existir a nivel local). Combinando los datos de AME con los niveles de restricciones en las CC. AA. según el estudio EQUIDAD5, se observa un patrón de crecimiento pasando de un 28,4% de pacientes en AME en las 3 CC. AA. más restrictivas, frente a un 50,7% de AME en las 7 CC. AA. menos restrictivas, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) (fig. 1). La distribución de los pacientes en los distintos grupos de CC. AA. en función del nivel de restricciones, así como las características de estos grupos pueden observarse en la tabla 1.

Figura 1.

Representación gráfica del nivel de restricciones de cada comunidad autónoma incluida en el estudio, así como de la proporción de pacientes con buen control de la enfermedad psoriásica (medida según la actividad mínima de la enfermedad).

(0.15MB).

En el modelo logístico multinivel crudo (material suplementario tabla 1) se replicó ese gradiente de probabilidad de alcanzar la AME a medida que disminuía el nivel de restricciones. Ser atendido en una CC. AA. sin restricciones autonómicas (aunque pudiendo existir locales) se asoció de manera independiente con una mayor probabilidad de cumplir criterios AME (OR: 2,39; IC 95%: 1,04-5,51). El ajuste del uso de fármacos biológicos (material suplementario tabla 1, modelo ajustado) mostró que estos tienen una clara asociación con el alcanzar AME (OR: 5,86; IC 95%: 4,18-8,23), pero no hizo desaparecer el efecto de las restricciones geográficas (OR: 2,64; IC 95%: 1,08-6,42). El modelo que clasificó las restricciones de manera ordinal, también mostró un gradiente de probabilidad de alcanzar la AME a medida que disminuye el nivel de restricciones (OR: 1,27; IC 95%: 1,06-1,52; p=0,011).

Como análisis de sensibilidad se reagrupó la variable con el nivel de restricciones en menor número de categorías, encontrándose resultados similares en todos los casos (datos no mostrados). La representación gráfica del porcentaje de AME encontrado en cada CC. AA. y su nivel de restricciones puede verse en la figura 1.

La presencia de un menor número de restricciones, tanto locales como autonómicas en el acceso a nuevos fármacos en psoriasis parece asociarse con mayor probabilidad de cumplir criterios de AME y, por tanto, de conseguir un adecuado control de la enfermedad psoriásica. Esta asociación es independiente de otros factores, como la edad, sexo, y se mantiene al incluir en el modelo el uso de fármacos biológicos por el paciente.

La relación entre el control de la enfermedad psoriásica y otros factores como el empleo de fármacos biológicos o el nivel socio-económico son factores ya evaluados previamente7,8. Sin embargo, son escasos los estudios que evalúan el impacto de las restricciones en el acceso a fármacos sobre el control de la psoriasis, centrándose en la comparación entre distintos países9. Las diferencias entre CC. AA. observadas en este estudio son más relevantes al tratarse de diferencias dentro de un mismo país en el que se presupone una atención sanitaria equitativa para todos los pacientes.

Parece lógico pensar que la ausencia de restricciones específicas podría favorecer la prescripción de fármacos en función de las necesidades clínicas, sin verse condicionada por factores económicos u organizativos. El hecho de que la relación entre restricciones y AME se mantenga al incluir la variable binaria «biológicos» en el modelo plantea la posibilidad de que la facilidad en el acceso a los nuevos fármacos no explique totalmente el mejor control de la enfermedad en las áreas con menos restricciones. Así, las diferencias que persisten podrían deberse a motivos diferentes al tratamiento con nuevos fármacos (que se asocien también con el número de restricciones) o a la posibilidad de seleccionar nuevos fármacos concretos más eficaces en coherencia a las recomendaciones nacionales o internacionales2.

Una explicación alternativa es que el acceso a la consulta del dermatólogo sea más fácil en las CC. AA. con menos restricciones, encontrando mayor proporción de pacientes con psoriasis más leve en las mismas, los cuales cumplirían en mayor medida criterios de AME.

Como fortaleza de este estudio, al basarse en datos de estudios independientes realizados previamente a generar la hipótesis, no es posible que las mediciones del AME se pueda ver sesgada por la descripción de las restricciones locales. En cuanto a las limitaciones, la principal es que se trata de un estudio ecológico: los datos de limitaciones se recogen a nivel de CC. AA. y los pacientes en los que se ha medido la AME podrían no ser los mismos que los que han recibido las limitaciones en el uso de fármacos. También es posible que las restricciones permitan que el número de prescripciones total en la CC. AA. sea mayor y, aunque el beneficio de cada paciente sea menor, el global de la población beneficiada aumente. Por otra parte, el uso de un muestreo consecutivo podría no ser igualmente representativo de la población de pacientes con psoriasis en todas las CC. AA. Además, la evaluación de las restricciones desde el ámbito autonómico probablemente no refleje de manera fiel las restricciones concretas existentes a nivel de cada hospital.

En conclusión, los hallazgos observados sugieren una relación entre un nivel menor de restricciones en el acceso a fármacos biológicos, y una mayor probabilidad de control adecuado de la enfermedad psoriásica. Sería deseable una homogeneización de los criterios de prescripción entre las distintas CC. AA. españolas para favorecer una mayor equidad en el tratamiento de la psoriasis en el territorio nacional.

Manuel Sánchez Díaz ha recibido financiación para la asistencia a congresos de Sanofi, Lilly, Novartis y Almirall.

Ángeles Flórez ha recibido honorarios y/o soporte para actividades formativas y/o actuado como conferenciante y/o consultora y/o realizados ensayos clínicos y/o proyectos de investigación para Abbvie, ACELYRIN Inc, Alcedis GmbH, Almirall, Amgen, BMS, Celgene, Galderma, Incyte Corporation, Janssen-Cilag, Kyowa Kirin, Leo Pharma, Lilly, Novartis, Pfizer, Roche Farma, Sanofi-Aventis, Sun Pharma, Takeda y UCB Biosciences GmbH.

Mercè Grau-Pérez ha recibido financiación para la asistencia a cursos o congresos de Abbvie, Almirall, Janssen Lilly y Novartis.

Ignacio García-Doval ha recibido financiación para la asistencia a congresos de Abbvie, MSD, Pfizer y Sanofi.

José-Manuel Carrascosa ha recibido honorarios y/o soporte para actividades formativas y/o actuado como conferenciante y/o consultor y/o realizado ensayos clínicos y/o proyectos de investigación para Abbvie, Almirall, Amgen, BMS, Celgene, Galderma, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Lilly, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, UCB, Sandoz y Boehringer Ingelheim.