Recomendación 1. Se recomienda ofrecer consejo pre-concepcional a todos los pacientes con psoriasis en edad fértil tanto a hombres como mujeres (NE 2b; GR B; GA 82%).

Se debe ofrecer siempre consejo pre-concepcional para que los pacientes con psoriasis puedan tomar decisiones informadas de forma conjunta con el dermatólogo y para evitar también, en la medida de lo posible, retrasos innecesarios en la concepción.

La psoriasis no contraindica la gestación, pero el embarazo puede influir en la psoriasis, y a su vez esta (y sus tratamientos) puede ser un factor de riesgo en la evolución del embarazo4,14,19–25.

El consejo pre-concepcional (tabla 2) incluye desde información del impacto de la enfermedad en la fertilidad y embarazo, hasta la actitud a seguir en un embarazo no previsto o el consejo genético26,27. Este a su vez se debe ajustar a las características de los pacientes, ofrecerse siempre que sea posible involucrando a la pareja, y repetirlo periódicamente.

Aunque no se ha descrito como un problema frecuente, la psoriasis, por su gravedad, o por las consecuencias de la afectación genital (dolor o vergüenza), puede asociarse a problemas en la fertilidad9,22,25,28–36. Algunos fármacos utilizados en su tratamiento también podrían afectar a la fertilidad, aunque no está demostrado10,37–40.

Recomendación 2. El panel recomienda evaluar regularmente el deseo gestacional (NE 5; GR D; GA 87%).

En todos los pacientes (hombres y mujeres) en edad fértil, especialmente en los que reciban/se planteen tratamiento sistémico a largo plazo.

Recomendación 3. El panel aconseja evaluar y recomendar, si procede, un método anticonceptivo efectivo mientras no sea deseable un embarazo (NE 2b; GR B; GA 73%).

Debemos recomendar el uso de medidas contraceptivas eficaces tanto a hombres como a mujeres, mientras no se contemple un embarazo o cuando sea preferible posponerlo (por la gravedad de la enfermedad, por inicio de un tratamiento teratogénico, etc.).

La contracepción hormonal combinada es el método más eficaz41, salvo que exista contraindicación42. Sin embargo, el panel recomienda individualizar cada caso y derivar a ginecología o a atención primaria cuando proceda.

En relación con las técnicas de reproducción asistida, aunque es un tema del ámbito de la ginecología, los dermatólogos, como médicos responsables de estos pacientes, deben conocer los aspectos generales de estos procedimientos para poder informar. Se formuló una recomendación es este sentido (recomendación 4, tabla 1) pero no alcanzó nivel de acuerdo suficiente (ver discusión).

Recomendación 4. El panel aconseja derivar a ginecología para consejo reproductivo (NE 5; GR D; GA 46%).

Recomendación 5. La planificación del embarazo debe incluir una evaluación de la historia obstétrica y dermatológica, analítica, situación actual de la psoriasis y sus tratamientos, comorbilidades y posibles contraindicaciones al embarazo (NE 5; GR D; GA 93%).

Recomendación 6. El panel aconseja informar, de forma individualizada, sobre los factores de riesgo maternofetales del embarazo y sobre todos los aspectos del seguimiento del mismo, incluyendo el posparto (NE 5; GR D; GA 81%).

Recomendación 7. El panel recomienda que la paciente alcance el mejor control de la psoriasis antes de intentar la concepción (NE 2b; GR B; GA 78%).

El embarazo puede influir en la psoriasis, y esta (y sus tratamientos) puede ser un factor de riesgo en la evolución del embarazo4,14,19–25. El control de la psoriasis y el uso pre-concepcional de fármacos de bajo riesgo para el feto permiten reducir el riesgo de complicaciones maternofetales. Por todo ello es esencial planificar el embarazo y contar con la colaboración de ginecología y atención primaria.

Como parte de esta planificación (tablas 3 y 4), se debe realizar una evaluación pre-concepcional individualizada que incluya una historia obstétrico-ginecológica completa, contraindicaciones del embarazo y factores de riesgo de complicaciones maternofetales22,25, incluyendo los fármacos utilizados antes y durante el embarazo (tabla 5).

La psoriasis mejora en el 33-60% de mujeres durante el embarazo4,14,19, el 25% no experimentan cambios y el 25% empeoran14. Sin embargo, tras el parto el 40-88% experimentan un brote4,6,14,19,24,43–45.

Los datos sobre el efecto de la psoriasis en el embarazo, en el parto y en el recién nacido son un poco controvertidos5,25,34,46–48. En algunos estudios los malos resultados se han asociado específicamente a pacientes con psoriasis moderada-grave7,48. Actualmente no hay datos que sugieran una asociación entre la psoriasis y el desarrollo de malformaciones congénitas7,49, y aunque hay resultados heterogéneos, sí parece que pueda haber una asociación entre la psoriasis y el desarrollo de diabetes e hipertensión arterial gestacional7,48.

Finalmente, otro aspecto fundamental de la planificación es conseguir que el paciente esté sin actividad de la psoriasis (o, en su defecto y de forma individualizada, con la mínima actividad posible) durante 3-4meses, con fármacos no teratogénicos.

Recomendación 8. El panel recomienda buscar un perfil farmacológico lo más efectivo y seguro posible para el embarazo, individualizado para cada paciente (NE 5; GR D; GA 98%).

El conocimiento sobre la seguridad de los medicamentos es uno de los pilares básicos para una atención obstétrica y médica efectiva y segura (tabla 5). Sin embargo, no disponemos para todos los fármacos de la evidencia suficiente para poder emitir recomendaciones robustas y explícitas9,50,51. Por ello, el uso de fármacos durante el embarazo debe ser prescrito con precaución, valorando pormenorizadamente el riesgo-beneficio en cada paciente y tomando decisiones informadas y consensuadas con los pacientes40.

Recomendación 9. Se recomienda suspender los tratamientos tópicos con potencial efecto teratogénico (antralina, tazaroteno, PUVA tópico) al confirmarse el embarazo y valorar la prescripción de fármacos tópicos con mejor perfil de seguridad (NE 3a; GR C; GA 98%).

El panel también considera importante evaluar individualmente en cada caso el riesgo-beneficio y, en los pacientes en los que se prescriban fármacos tópicos con mejor perfil de seguridad, intentar prescribirlos a las dosis menores posibles, en áreas lo menos extensas posibles, durante el menor tiempo posible, evitando vendajes oclusivos (tabla 5).

Con los corticoides tópicos solo se ha descrito una probable asociación entre bajo peso al nacer con el uso de corticoides de potencia alta y muy alta, especialmente cuando el tiempo de exposición y la dosis acumulada son grandes15,52. Los inhibidores de calcineurina tópicos15 y el calcipotriol se han mostrado seguros. Sin embargo, el déficit de vitaminaD materno sí se puede asociar a riesgo teratogénico. Con respecto al coal tar, no hay datos que sugieran teratogenicidad o malos resultados del embarazo en humanos, aunque en animales se han reportado casos de malformaciones15,53,54. Una cantidad moderada de ácido salicílico tópico (9-25%) puede absorberse sistémicamente, y se ha publicado que su uso en el primer trimestre podría asociarse a un riesgo aumentado de gastrosquisis15,55. Señalar que la fototerapia con radiación ultravioletaB de banda estrecha (UVBBE) se ha mostrado segura durante el embarazo56.

Aunque no se ha reportado teratogenicidad ni malos resultados del embarazo con el uso de la antralina, se recomienda suspenderla 4semanas antes de la concepción15. En relación con el tazaroteno tópico, se estima que el 6% se absorbe sistémicamente57,58, y hay que tener en cuenta que además pueden existir factores individuales, como daños en la barrera cutánea, que pueden incrementar la absorción sistémica. Aunque no hay datos sugestivos de embriopatía, este fármaco está contraindicado en el embarazo. Tampoco se recomiendan durante el embarazo los PUVA tópicos15.

Recomendación 10. Se recomienda suspender los tratamientos sistémicos con potencial efecto teratogénico (acitretina, retinoides sistémicos, PUVA sistémico, apremilast, dimetilfumarato, metotrexato) antes de la concepción, y valorar la prescripción de fármacos tópicos y/o sistémicos y/o fototerapia con mejor perfil de seguridad (NE 3a; GR C; GA 97%).

No se han descrito casos de malformaciones congénitas u otros problemas relevantes con el uso de corticoides sistémicos59–61.

Acitretina es un potente teratógeno en humanos62,63. Se puede detectar en sangre a los 2meses de la última dosis, pero en algunas circunstancias, como en la presencia de alcohol, esta se puede retro-convertir en etretinato y detectarse durante 120días. Por ello se suele recomendar suspender su uso hasta 2años antes de la concepción, individualizando cada caso15,64,65. Otros retinoides orales, como la alitretinoína y la isotretinoína, están también contraindicados en el embarazo39,40.

La posible asociación de los PUVA sistémicos con problemas teratogénicos no queda clara15,66,67, por lo que están contraindicados durante el embarazo. No así los UVBBE, que se han mostrado seguros durante el mismo56.

Actualmente no hay datos en humanos sobre teratogenicidad con apremilast pero sí se han comunicado pérdidas fetales y casos de bajo peso al nacer en animales, por lo que se contraindica su uso en el embarazo15. Tampoco hay datos en humanos referentes al dimetilfumarato, que tampoco se recomienda9.

Datos en animales han demostrado que, además de provocar abortos, el metotrexato es un fármaco teratogénico. Sin embargo, distintos estudios observacionales sugieren que se precisan dosis mayores de 10mg/semana de metotrexato para inducir defectos, y que el periodo crítico sería las 6-8semanas posconcepción68–72. Sin embargo, actualmente este fármaco está contraindicado en el embarazo, recomendándose su suspensión 3meses antes de la concepción.

Finalmente, la ciclosporinaA se ha asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer y prematuridad en embarazadas con trasplante de órganos, pero no a mayor riesgo de anomalías congénitas73–75.

Recomendación 11. En el caso de mujeres en tratamiento con terapias biológicas, el panel recomienda mantenerlos durante el 1.ery 2.otrimestres y valorar con la paciente los riesgos-beneficios de continuar con ellos durante el 3.ertrimestre. Las pacientes que reciben certolizumab pegol podrían usarlo durante todo el embarazo solo si se considera clínicamente necesario (NE 3a; GR C; GA 88%).

En cuanto a los anticuerpos monoclonales, el paso de anticuerpos IgG se produce a partir del 2.° trimestre mediante su unión de la Fc a receptores placentarios9. Sin embargo, no todos los anticuerpos monoclonales tienen la misma afinidad para unirse a estos receptores. Las IgG1 (adalimumab, infliximab, secukinumab, ustekinumab, guselkumab), la IgG2 (brodalumab) y la IgG4 (ixekizumab) probablemente atraviesen la placenta de un modo similar76–78. Incluso se han detectado niveles de infliximab y adalimumab en recién nacidos hasta 6meses tras el nacimiento. Sin embargo, se ha descrito que etanercept tiene menor afinidad79,80, pero es especialmente certolizumab pegol (que carece de Fc)81,82 el que tiene bajo o nulo paso transplacentario.

En relación con la capacidad teratogénica o de malos resultados con el embarazo (incluyendo infecciones maternas), los inhibidores del TNFα no se han asociado claramente con ninguno de ellos83,84. Con certolizumab pegol se han reportado datos de estudios prospectivos que han incluido más de 500 mujeres embarazadas con este fármaco sin que se detectara un aumento de riesgo de malformaciones o muerte fetal85,86. Por ello, las agencias reguladoras han aprobado el uso de certolizumab pegol durante el embarazo y la lactancia.

Actualmente los datos de brodalumab, ustekinumab78,87,88, secukinumab89, ixekizumab y guselkumab son inexistentes o escasos.

Recomendación 12. Las pacientes con psoriasis que precisen tratamientos sistémicos convencionales y/o biológicos para controlar la enfermedad deben seguir una atención obstétrica estrecha una vez se confirme el embarazo (NE 5; GR D; GA 92%).

Siempre que sea posible, esta se puede prestar en unidades de embarazo de alto riesgo (ver más delante la sección de atención multidisciplinar: recomendación 15).

Recomendación 13. El panel recomienda un seguimiento y control estrictos de las pacientes embarazadas con psoriasis (NE 5; GR D; GA 83%).

Como cualquier otro paciente con psoriasis, las embarazadas también deben ser evaluadas desde el punto de vista de la enfermedad.

La periodicidad de las visitas dependerá de la evaluación obstétrica y del tipo y estado de la psoriasis. De forma general, en una paciente con baja o nula actividad, estable clínicamente, la periodicidad puede ser cada 4-6semanas durante los dos primeros trimestres, aumentando a partir de la semana32 hasta el final de la gestación según las características individuales de la paciente. En caso de brotes o de complicaciones obstétricas la periodicidad será determinada por sus médicos responsables. Y siempre debe asegurarse un acceso directo y rápido en casos de dudas o complicaciones dermatológicas u obstétricas.

La evaluación de las pacientes debe ser sistemática y debe incluir el control de la presión arterial, el peso y una exploración física básica. La analítica a su vez debe incluir un hemograma y bioquímica simple, y orina elemental con sedimento. La evaluación de la gravedad y de otras variables de la enfermedad se hará de acuerdo a la práctica clínica habitual.

Finalmente, el panel considera que el dermatólogo debe estar implicado en todo el seguimiento, independientemente de que la paciente haya sido seguida en una unidad de embarazo de alto riesgo o en las consultas de obstetricia habituales.

Recomendación 14. En caso de brote el panel recomienda individualizar cada caso teniendo en cuenta el tipo y la gravedad del mismo, la semana de gestación y las opciones terapéuticas disponibles (NE 5; GR D; GA 100%).

En cada caso la actitud terapéutica debe individualizarse y consensuarse con la paciente y, en caso de ser preciso, con el ginecólogo-obstetra.

Cuando la paciente embarazada con psoriasis presente una infección que requiera el empleo de un antibiótico, se buscará uno con buen perfil de seguridad en el embarazo90.

Recomendación 15. El panel recomienda fomentar la colaboración entre especialidades (dermatología, obstetricia, pediatría, etc.) (NE 5; GR D; GA 98%).

Siempre que sea posible, se recomienda la posibilidad de instaurar algún modelo de atención multidisciplinar del embarazo que implique a ginecólogos experimentados en embarazos de riesgo y a dermatólogos. Todo ello facilitado con el uso de la historia médica electrónica. También es recomendable la coordinación con el médico de atención primaria.