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Al mismo tiempo&#44; pretende recoger y homogeneizar propuestas &#8212;generadas e implementadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por dermat&#243;logos expertos en psoriasis y miembros del propio GPS&#8212; que faciliten el manejo de los pacientes y mejoren sus perspectivas de respuesta cl&#237;nica&#44; conveniencia y seguridad terap&#233;uticas&#46; Para ello&#44; las recomendaciones abarcan aspectos como la evaluaci&#243;n de la gravedad de la psoriasis y sus implicaciones pr&#225;cticas&#44; la indicaci&#243;n de estas terapias &#40;1&#46;&#170; l&#237;nea y sucesivas&#41;&#44; el establecimiento de objetivos terap&#233;uticos y la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones tambi&#233;n representan el posicionamiento de la Dermatolog&#237;a espa&#241;ola a trav&#233;s del GPS y&#44; por ende&#44; un instrumento &#250;til como para los farmac&#233;uticos hospitalarios&#44; las asociaciones de pacientes&#44; los gerentes de hospitales y las autoridades sanitarias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actualizaci&#243;n incorpora algunas modificaciones con respecto a propuestas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a> y nuevas consideraciones en relaci&#243;n con los avances en las terapias biol&#243;gicas&#44; 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brodalumab&#44; tildrakizumab&#44; guselkumab&#44; risankizumab y pr&#243;ximamente bimekizumab&#41;&#46; Estos tratamientos se pueden utilizar en monoterapia o combinados con tratamientos t&#243;picos u otros f&#225;rmacos sist&#233;micos convencionales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del tratamiento para la psoriasis ha modificado las expectativas de eficacia y seguridad a corto-medio plazo&#44; as&#237; como del mantenimiento de la respuesta terap&#233;utica&#46; La mayor&#237;a de las gu&#237;as y las recomendaciones de grupos de expertos plantean objetivos terap&#233;uticos cada vez m&#225;s exigentes&#44; en l&#237;nea con lo demostrado en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y sus extensiones a largo plazo&#44; refrendados por estudios en vida real&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto impacto econ&#243;mico de las nuevas terapias biol&#243;gicas ha favorecido la inclusi&#243;n de actores no cl&#237;nicos&#44; incluyendo gestores y pagadores&#44; como elementos de peso en la toma de decisiones&#46; La introducci&#243;n de los biosimilares supone la oportunidad de ampliar el acceso a f&#225;rmacos e incrementar la eficiencia de las terapias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la incorporaci&#243;n de los biosimilares a la primera l&#237;nea de tratamiento ha condicionado con frecuencia el uso del criterio de coste absoluto como par&#225;metro fundamental de priorizaci&#243;n&#44; lo que puede introducir importantes diferencias entre &#225;reas de gesti&#243;n sanitaria y problemas de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El informe de posicionamiento terap&#233;utico en psoriasis para f&#225;rmacos innovadores como guselkumab&#44; risankizumab o tildrakizumab incluye condiciones de reembolso y la obligaci&#243;n de paso previo por f&#225;rmacos anti-TNF-&#945; que no se corresponden con la evidencia cient&#237;fica disponible y ni siquiera son coherentes con las conclusiones del propio texto&#46; El GPS ha expresado la necesidad de una mayor independencia&#44; transparencia&#44; consistencia y documentaci&#243;n farmacoecon&#243;mica &#40;coste incremental por respondedor&#44; modelaje con horizonte temporal&#41; en la elaboraci&#243;n de documentos empleados por los pagadores que permita una toma de decisiones que incorpore realmente la eficiencia como par&#225;metro objetivo y medible de forma similar a lo que ocurre en otros pa&#237;ses de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aprobaci&#243;n de un gran n&#250;mero de nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; incluyendo los biosimilares y las mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n&#44; y los cambios en el paradigma de tratamiento de la psoriasis hacen recomendable un nuevo documento de recomendaciones del GPS para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Metodolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o del estudio&#46;</span> Este documento de consenso ha sido promovido por el GPS de la AEDV&#46; Para la elaboraci&#243;n del consenso se sigui&#243; la metodolog&#237;a de grupos nominales&#44; con ayuda de una <span class="elsevierStyleItalic">scoping review</span>&#46; El proyecto se efectu&#243; en plena conformidad con los principios establecidos en la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; referente a la investigaci&#243;n m&#233;dica en seres humanos&#44; en su &#250;ltima versi&#243;n&#44; y de acuerdo con la normativa aplicable sobre buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de participantes y desarrollo del documento&#46;</span> En primer lugar&#44; se design&#243; al coordinador y se seleccion&#243; a un grupo de integrantes del GPS con base en su experiencia y conocimiento en psoriasis&#46; Tras ello&#44; el coordinador&#44; con ayuda metodol&#243;gica&#44; defini&#243; los objetivos&#44; el alcance&#44; los usuarios y los apartados del documento&#46; Finalmente&#44; teniendo en cuenta el volumen de publicaciones sobre la eficacia y la seguridad de las terapias biol&#243;gicas&#44; incluyendo los biosimilares y las mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n en la psoriasis moderada-grave&#44; se decidi&#243; realizar una <span class="elsevierStyleItalic">scoping review</span>&#46; Para ello se cont&#243; con la ayuda de una de una experta documentalista que dise&#241;&#243; diferentes estrategias de b&#250;squeda que incluyeron t&#233;rminos MeSH y t&#233;rminos en texto libres para las principales bases de datos bibliogr&#225;ficas &#40;Medline&#44; Embase y la Cochrane Library&#41; hasta enero del 2021&#46; Se seleccionaron revisiones sistem&#225;ticas de la literatura y metaan&#225;lisis&#44; as&#237; como ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; no incluidos en las mismas y estudios de calidad en la vida real&#46; Igualmente se revisaron otras gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y documentos de consenso nacionales e internacionales sobre el manejo de la psoriasis moderada-grave&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta informaci&#243;n el coordinador gener&#243; una serie de recomendaciones preliminares y texto de los distintos apartados que fueron evaluadas&#44; discutidas y modificadas en una reuni&#243;n de grupo nominal&#46; Tras varios procesos de revisi&#243;n&#44; que incluyeron la revisi&#243;n externa por parte de los miembros del GPS&#44; se redact&#243; el documento definitivo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evaluaci&#243;n de la gravedad de la psoriasis</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir la gravedad de la psoriasis en la pr&#225;ctica cl&#237;nica existen diversos &#237;ndices validados y empleados de forma universal&#46; Entre ellos destacan el porcentaje de superficie corporal afectada &#40;BSA&#41;&#44; el &#237;ndice de &#225;rea y gravedad de psoriasis &#40;PASI&#41; o la evaluaci&#243;n global del m&#233;dico y del paciente &#40;PGA y PtGA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En documentos previos&#44; el GPS ha considerado la determinaci&#243;n del PASI absoluto como criterio m&#225;s &#250;til para evaluar&#44; en cualquier momento del curso de la enfermedad&#44; si el paciente se encuentra dentro de los par&#225;metros de respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de calidad de vida en dermatolog&#237;a &#40;DLQI&#41; es el m&#225;s utilizado para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en dermatolog&#237;a y en psoriasis&#46; Aunque es f&#225;cil de usar y sensible al cambio&#44; este &#237;ndice est&#225; limitado por su estructura unidimensional y equivalencia intercultural variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis supone tambi&#233;n un importante impacto en el itinerario vital del paciente&#46; Este concepto es reconocido como discapacidad acumulada en el transcurso vital o <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Life Course Impairment</span> &#40;CLCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y la toma de decisiones debe incorporar no solo el impacto actual&#44; sino potencialmente futuro de la enfermedad en cada paciente&#44; integrando la evaluaci&#243;n de variables sociodemogr&#225;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la edad o el sexo&#41; y cl&#237;nicas&#44; como la gravedad de la enfermedad o las comorbilidades&#44; que han sido identificadas en una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica como factores de riesgo del CLCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de las lesiones&#44; la sintomatolog&#237;a asociada&#44; el impacto en la calidad de vida o la resistencia a los tratamientos son otros aspectos que consideraremos en este documento para la toma de decisiones sobre el tratamiento de la psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Clasificaci&#243;n de psoriasis moderada-grave y criterios de tratamiento sist&#233;mico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de clasificaci&#243;n del GPS de psoriasis moderada-grave se definieron en 2009 para ratificarse en 2016 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a> y representaron un salto cualitativo al incluir&#44; m&#225;s all&#225; de par&#225;metros objetivos aceptados por la mayor parte de las sociedades cient&#237;ficas &#40;aunque arbitrarios&#44; como la regla de los 10&#41;&#44; manifestaciones cl&#237;nicas que por sus caracter&#237;sticas&#44; extensi&#243;n&#44; localizaci&#243;n o asociaci&#243;n a manifestaciones articulares representaban en s&#237; mismas criterios de gravedad&#46; Sin embargo&#44; probablemente el criterio m&#225;s innovador fue el de incorporar la necesidad de tratamiento sist&#233;mico o fototerapia como criterio de psoriasis moderada-grave y&#44; por lo tanto&#44; como elemento en la toma de decisiones&#46; Esta propuesta se aproxima a la realizada desde otras sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las clasificaciones sobre la gravedad de la psoriasis es el de facilitar el manejo y la mejor evoluci&#243;n del paciente en cada situaci&#243;n&#46; En este contexto&#44; el GPS propone considerar candidatos para tratamiento sist&#233;mico &#40;y&#44; por lo tanto&#44; tambi&#233;n a terapias biol&#243;gicas&#41; a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que cumplen al menos 1 de los siguientes criterios&#58; BSA 10&#37; o PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10 o DLQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis que afecta a &#225;reas expuestas &#40;regi&#243;n facial y dorso de manos&#41; palmas&#44; plantas&#44; genitales&#44; cuero cabelludo&#44; u&#241;as y placas recalcitrantes cuando hay impacto funcional o psicol&#243;gico para el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis que no puede controlarse con tratamiento t&#243;pico o fototerapia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta perspectiva incorpora el fracaso de la terapia t&#243;pica implementada de forma adecuada como un criterio comparable a la extensi&#243;n o la localizaci&#243;n en la conveniencia de iniciar tratamiento sist&#233;mico&#46; La elecci&#243;n de un tratamiento sist&#233;mico u otro se basar&#225; en las consideraciones generales previamente comentadas en este documento y en las indicaciones de las fichas t&#233;cnicas y criterios de aprobaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico por parte de las agencias reguladoras para todos los tratamientos disponibles&#46; Esta propuesta es coincidente con la consensuada por organizaciones internacionales como el International Psoriasis Council<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Principios generales sobre el manejo del paciente con psoriasis moderada-grave</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las terapias biol&#243;gicas&#44; incluyendo biosimilares y mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n que han demostrado eficacia y seguridad&#44; y que han sido aprobadas por la European Medicines Agency &#40;EMA&#41;&#44; se pueden prescribir en la pr&#225;ctica diaria y deben estar a disposici&#243;n de los dermat&#243;logos en funci&#243;n de las indicaciones de su ficha t&#233;cnica&#44; sin retrasos o limitaciones que puedan originar inequidades entre comunidades aut&#243;nomas u hospitales&#46; Estos tratamientos deben ser prescritos por dermat&#243;logos con experiencia en su manejo&#44; capaces de evaluar e incorporar las distintas variables para la mejor toma de decisiones y la optimizaci&#243;n de los resultados cl&#237;nicos en t&#233;rminos de eficacia y seguridad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la selecci&#243;n&#47;priorizaci&#243;n de este grupo de f&#225;rmacos&#44; deben tenerse en cuenta distintos factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el f&#225;rmaco&#58;</span> evidencia disponible &#40;eficacia a corto y largo plazo&#44; mantenimiento de la respuesta&#44; eficacia comparativa directa e indirecta de metaan&#225;lisis entre f&#225;rmacos&#44; seguridad&#44; eficiencia&#41;&#44; v&#237;a de administraci&#243;n&#44; velocidad de instauraci&#243;n del efecto&#44; conveniencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el paciente y la psoriasis&#58;</span> tipo de afectaci&#243;n&#44; curso&#44; gravedad&#44; extensi&#243;n e impacto de la psoriasis en calidad de vida y s&#237;ntomas&#44; tratamientos previos y la adherencia a estos&#44; edad&#44; sexo&#44; peso y presencia de comorbilidades con especial atenci&#243;n a la artritis psori&#225;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el sistema sanitario y su organizaci&#243;n&#58;</span> resultados de los estudios de coste-eficacia&#46; El GPS recomienda que para la priorizaci&#243;n por criterios de eficiencia se eval&#250;en par&#225;metros como <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> &#40;NNT&#41;&#44; siempre tomando como referencia los objetivos de respuesta aceptados &#40;p&#46; ej&#46;&#44; respuesta PASI 90 o PASI 100 o PASI absoluto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; La priorizaci&#243;n por precio de adquisici&#243;n puede ser considerada como arbitraria si no se acompa&#241;a de la evaluaci&#243;n y demostraci&#243;n de criterios de eficiencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n final sobre qu&#233; f&#225;rmaco prescribir debe quedar en manos del criterio cl&#237;nico del dermat&#243;logo&#44; que despu&#233;s de valorar los criterios referidos y aplicarlos al paciente individual tomar&#225; una decisi&#243;n final justificada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Objetivo terap&#233;utico del paciente con psoriasis moderada-grave</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con psoriasis es fundamental en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#59; para el establecimiento del objetivo terap&#233;utico &#40;que orientar&#225; la selecci&#243;n de una terapia concreta en el paciente individual&#41; y para monitorizar la respuesta terap&#233;utica&#46; Dentro de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la valoraci&#243;n de la actividad de la psoriasis es fundamental&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; el PASI es el est&#225;ndar aceptado de medida de actividad de la enfermedad y deber&#237;a ser evaluado en cada visita&#46; Las medidas de mejor&#237;a relativa &#40;p&#46; ej&#46;&#44; PASI 90&#41; son apropiadas para evaluar la respuesta terap&#233;utica en los ECA y para efectuar comparaciones directas o indirectas&#46; Sin embargo&#44; el GPS considera que la evaluaci&#243;n del PASI absoluto es m&#225;s &#250;til que el PASI relativo como medida de actividad para el establecimiento del objetivo terap&#233;utico y la respuesta al tratamiento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ya que resulta independiente del PASI basal&#46; Igualmente&#44; el DLQI&#44; el BSA y el PGA pueden utilizarse adem&#225;s del PASI para la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46; El BSA siempre debe calcularse si se eval&#250;a el PGA&#46; En la evaluaci&#243;n del impacto en la calidad de vida&#44; puede incluirse una escala anal&#243;gica visual para valorar el prurito y la satisfacci&#243;n del paciente con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En la evaluaci&#243;n de localizaciones especiales &#40;genital&#44; cuero cabelludo y regi&#243;n palmoplantar&#41;&#44; se recomienda utilizar el PGA y en el caso de la psoriasis ungueal el Nail Psoriasis Severity Index &#40;NAPSI&#41;&#44; ya que el PASI no es representativo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n por el GPS de diversos documentos en 2009&#47;2013&#47;2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> han surgido nuevos f&#225;rmacos y evidencia de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">17-22</span></a>&#44; que permiten elevar las expectativas de los objetivos terap&#233;uticos en la psoriasis moderada-grave&#46; Distintos estudios han puesto de manifiesto &#40;especialmente con los f&#225;rmacos de reciente introducci&#243;n&#41; que un porcentaje relativamente alto de pacientes con psoriasis moderada-grave alcanza el aclaramiento completo&#46; A las 16 semanas&#44; y dependiendo del f&#225;rmaco&#44; se han descrito respuestas PASI 100 del 13&#44;7-57&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">23-85</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la heterogeneidad cl&#237;nica de psoriasis y la variabilidad en la respuesta a los tratamientos&#44; el GPS considera que en el manejo actual de los pacientes con psoriasis moderada-grave se pueden establecer objetivos terap&#233;uticos &#243;ptimos o ideales y objetivos cl&#237;nicamente adecuados para un paciente individual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las variables para establecer los objetivos terap&#233;uticos &#243;ptimos y cl&#237;nicamente adecuados&#44; el GPS recomienda el empleo del PASI&#44; preferiblemente en su valor absoluto&#44; aunque resulta tambi&#233;n aceptable la respuesta PASI relativa al valor basal&#46; A pesar de las limitaciones del PASI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;86-95</span></a> se ha tenido en cuenta su amplia difusi&#243;n&#44; la correlaci&#243;n entre el PASI absoluto &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 y la respuesta PASI 90 o entre PASI 90 y DLQI 0&#47;1&#44; y las recomendaciones de recientes posicionamientos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">96-108</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cambio en relaci&#243;n con los documentos anteriores del GPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a> se encuentra espec&#237;ficamente en los objetivos &#243;ptimos&#46; Por primera vez&#44; y teniendo en cuenta la nueva evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">23-85</span></a>&#44; se han incluido entre los objetivos &#243;ptimos el aclaramiento completo&#44; definido como PASI absoluto 0 o respuesta PASI 100&#44; reconociendo que actualmente son objetivos alcanzables al menos para un grupo de pacientes&#46; Lo mismo ha sucedido con los objetivos cl&#237;nicamente adecuados&#46; A partir de la evidencia disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">23-85</span></a>&#44; se ha incrementado el l&#237;mite superior de estos objetivos&#44; incluy&#233;ndose ahora la respuesta PASI 90 y el PASI absoluto &#8804; 2-3 &#40;en el documento anterior se establec&#237;a en la respuesta PASI 75 y PASI absoluto &#8804; 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el GPS reconoce que&#44; a pesar de todo esto&#44; hay escenarios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#8212;en particular aquellos pacientes en los que&#44; por distintos motivos&#44; han fracasado a varias terapias biol&#243;gicas previas&#8212; en que se pueden aceptar objetivos de tratamiento menos exigentes y en los que puede ser todav&#237;a adecuado como objetivo terap&#233;utico una respuesta PASI 75 o PASI absoluto &#8804; 5&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; debe ponderarse &#8212;e integrarse en la toma de decisiones&#8212; el impacto en la seguridad&#44; la calidad de vida y la eficiencia que puede suponer el intentar alcanzar el PASI 100&#47;PASI absoluto 0 en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a lo anteriormente expuesto&#44; en cuanto a la evaluaci&#243;n de la actividad de la psoriasis&#44; se puede considerar el concepto de actividad m&#237;nima de la enfermedad &#40;EMA&#41;&#44; que el GPS ha definido como la ausencia de artritis activa&#44; sin lesiones en localizaciones especiales y al menos 3 de los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Picor &#8804; 1&#47;10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descamaci&#243;n &#8804; 2&#47;10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrojecimiento &#8804; 2&#47;10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visibilidad &#8804; 2&#47;10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BSA &#8804; 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DLQI &#8804; 2&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicaci&#243;n y selecci&#243;n de terapia para la 1&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab&#44; etanercept y ustekinumab est&#225;n indicados para aquellos pacientes con contraindicaci&#243;n o intolerancia a otros tratamientos sist&#233;micos como metotrexato o PUVA&#46; El resto de las terapias biol&#243;gicas aprobadas en psoriasis tienen indicaci&#243;n seg&#250;n ficha t&#233;cnica en primera l&#237;nea de tratamiento para pacientes con psoriasis candidatos a tratamiento sist&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol&#44; guselkumab&#44; risankizumab y tildrakizumab presentan como restricci&#243;n a su reembolso el paso previo por un f&#225;rmaco anti-TNF-&#945;&#46; Esta restricci&#243;n &#40;incluida en las consideraciones finales del grupo de coordinaci&#243;n del posicionamiento terap&#233;utico es arbitraria y representa una limitaci&#243;n no fundamentada en el propio IPT&#44; que propone emplear criterios de eficiencia&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de la 1&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento biol&#243;gico incluyendo biosimilares y mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n depende de los factores previamente mencionados &#40;principios generales&#41;&#46; El GPS recomienda la evaluaci&#243;n de revisiones y de metaan&#225;lisis en red espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;21&#44;111-114</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; para la toma de decisiones en la elecci&#243;n de una terapia espec&#237;fica en funci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos recomendados&#46; Igualmente recomienda que se tengan en cuenta las consideraciones siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los inhibidores de la interleucina &#40;IL&#41;-17 y su receptor&#44; y los inhibidores de la IL-23 &#40;antip19&#41;&#44; teniendo en cuenta su eficacia en comparaci&#243;n directa e indirecta con otros f&#225;rmacos&#44; y su perfil de seguridad&#44; son los grupos que presentan&#44; en su conjunto&#44; un perfil con mejores perspectivas en relaci&#243;n con la consecuci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos planteados en este documento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros grupos terap&#233;uticos como los anti-TNF-&#945;&#44; inhibidores de la IL-12&#47;23 &#40;anti-p40&#41;&#44; pueden considerarse como las terapias m&#225;s indicadas para la 1&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento en algunos pacientes o escenarios cl&#237;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta criterios de eficiencia&#44; los biosimilares de cualquier clase terap&#233;utica pueden considerarse como las terapias m&#225;s indicadas para la 1&#46;&#170; l&#237;nea de tratamiento &#40;en ausencia de contraindicaciones o consideraciones de seguridad en pacientes individuales&#41;&#44; siempre y cuando se acompa&#241;en de estudios o valoraciones que demuestren esta eficiencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto del tratamiento en la artritis psori&#225;sica debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades del paciente&#44; tales como la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal&#44; h&#237;gado graso&#44; enfermedad cardiovascular o enfermedad desmielinizante&#44; pueden influir o condicionar en algunos casos la elecci&#243;n del tratamiento por cuestiones relacionadas con la seguridad&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la selecci&#243;n del tratamiento deber&#225; incorporarse igualmente el perfil de seguridad de las terapias biol&#243;gicas &#40;v&#233;ase la secci&#243;n gesti&#243;n del riesgo&#44; m&#225;s adelante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;21&#44;111&#44;112</span></a>&#46; Pero&#44; desde un punto de vista de la seguridad&#44; para aquellos f&#225;rmacos que se han incorporado en los &#250;ltimos a&#241;os todav&#237;a no se dispone de informaci&#243;n suficiente a largo plazo&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Monoterapia vs&#46; terapia combinada</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GPS recomienda el uso de terapia biol&#243;gica en monoterapia&#46; Sin embargo&#44; las combinaciones de estas terapias con f&#225;rmacos sist&#233;micos convencionales&#44; fototerapia o tratamientos t&#243;picos se podr&#225;n considerar en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente y de la psoriasis &#40;preferiblemente de forma intermitente o transitoria&#41;&#46; No existe evidencia consistente que demuestre que la combinaci&#243;n sea claramente m&#225;s eficaz que la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la combinaci&#243;n puede aumentar el riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Aunque la combinaci&#243;n de metotrexato con algunos f&#225;rmacos biol&#243;gicos podr&#237;a disminuir o minimizar el riesgo e impacto de su inmunogenicidad&#44; solo hay evidencia para el tratamiento con infliximab o adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;117</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Presencia de comorbilidad</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito efectos potenciales de terapias o grupos terap&#233;uticos sobre diversas comorbilidades relacionadas con la inflamaci&#243;n de bajo grado&#46; Aunque hay evidencia de que algunos f&#225;rmacos mejoran par&#225;metros de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">118-120</span></a>&#44; en el momento actual no existe evidencia suficiente que permita priorizar un f&#225;rmaco u otro atendiendo a esta consideraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; La aportaci&#243;n de nueva evidencia puede cambiar esta consideraci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica debe tenerse en cuenta para la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Concepto de fracaso terap&#233;utico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el documento del GPS de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; se propone eliminar el concepto de rebote ya que en la pr&#225;ctica diaria no influye en las decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello&#44; el GPS en esta actualizaci&#243;n 2021 define fracaso terap&#233;utico cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha conseguido el objetivo terap&#233;utico propuesto para el paciente a las 16-24 semanas de tratamiento &#40;fase de inducci&#243;n&#41;&#58; fracaso terap&#233;utico primario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pierde el objetivo terap&#233;utico propuesto para el paciente durante la fase de mantenimiento&#58; fracaso terap&#233;utico secundario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente alcanza el objetivo terap&#233;utico&#44; pero a costa de toxicidad relevante que obliga a una suspensi&#243;n del tratamiento&#58; fallo de seguridad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GPS tambi&#233;n quiere destacar la relevancia de evaluar la adherencia del paciente al tratamiento antes de determinar la presencia de fracaso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Indicaci&#243;n y selecci&#243;n de terapia para la 2&#46;&#170; y sucesivas l&#237;neas de tratamiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con psoriasis moderada-grave y fracaso a terapias biol&#243;gicas&#44; incluyendo biosimilares y mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n&#44; el GPS recomienda una de las siguientes opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio de terapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;switch&#41;</span> a otra terapia biol&#243;gica incluyendo biosimilares o mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos determinados se pueden valorar&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinaciones con otros tratamientos sist&#233;micos convencionales o tratamientos t&#243;picos&#44; preferiblemente de forma intermitente y temporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de dosis&#47;acortamiento de intervalo &#40;en aquellos f&#225;rmacos en los que est&#225;n permitidos&#41;&#46; Sin embargo&#44; en estos casos deben tenerse en cuenta las consideraciones de la ficha t&#233;cnica&#44; de seguridad y de eficiencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de la 2&#46;&#170; l&#237;nea y sucesivas de tratamiento con terapias biol&#243;gicas incluyendo biosimilares y mol&#233;culas sint&#233;ticas de nueva generaci&#243;n depende de todos los factores comentados en los principios generales&#44; teniendo en cuenta adem&#225;s que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia &#40;eficacia y seguridad&#41; en este punto es limitada &#40;especialmente a mayor n&#250;mero de l&#237;neas de tratamiento&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un fracaso terap&#233;utico primario debido a p&#233;rdida de eficacia &#40;no se alcanza el objetivo terap&#233;utico en ning&#250;n momento&#41; o secundario &#40;se pierde el objetivo terap&#233;utico alcanzado previamente&#41;&#44; se pueden emplear f&#225;rmacos con el mismo mecanismo de acci&#243;n o con un mecanismo de acci&#243;n alternativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de fracaso primario se recomienda priorizar un cambio de mecanismo de acci&#243;n&#47;clase terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso terap&#233;utico por acontecimiento adverso de clase relevante&#44; se valorar&#225; un cambio de mecanismo de acci&#243;n&#47;clase terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el efecto que tienen los fracasos terap&#233;uticos previos en el &#233;xito de una nueva l&#237;nea de tratamiento en particular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos determinados &#8212;pacientes con determinadas comorbilidades o fracasos previos a varias pautas de terapia biol&#243;gica&#8212;&#44; se aconseja flexibilidad en los objetivos terap&#233;uticos&#46; En este contexto&#44; los criterios de respuesta adecuada deber&#225;n individualizarse en pacientes con varios fracasos terap&#233;uticos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resume la evidencia disponible sobre los principales resultados tras la sustituci&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible sobre las terceras l&#237;neas de tratamiento es actualmente muy escasa&#44; de calidad baja-moderada y proviene de algunos suban&#225;lisis de ECA y de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;146-150</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las acciones y los criterios para la selecci&#243;n de una terapia son los mismos que los descritos para la 1&#46;&#170; y 2&#46;&#170; l&#237;nea&#44; el GPS considera que cada vez que se produzca un fracaso terap&#233;utico hay que revalorar los objetivos terap&#233;uticos y en la 3&#46;&#170; l&#237;nea &#40;y sucesivas&#41; resulta m&#225;s dif&#237;cil alcanzar resultados &#243;ptimos o adecuados&#46; Por ello&#44; los objetivos terap&#233;uticos podr&#225;n individualizarse en pacientes con varios fracasos terap&#233;uticos en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Mantenimiento de la respuesta</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al mantenimiento de la respuesta el GPS considera lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que alcanzan una respuesta &#243;ptima&#47;cl&#237;nicamente adecuada&#44; se consideran respondedores y mantendr&#225;n el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria&#44; si se cumplen los objetivos terap&#233;uticos establecidos &#40;&#243;ptimos o cl&#237;nicamente aceptables&#41; de una forma mantenida &#40;6 meses-1 a&#241;o&#41; en el paciente con psoriasis moderada-grave&#44; se puede valorar un cambio en la estrategia de tratamiento que incluye la reducci&#243;n de dosis o el alargamiento del intervalo entre dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de minoraci&#243;n &#40;espaciamiento de intervalos&#44; disminuci&#243;n dosis&#41; se realizar&#225;n de forma progresiva monitorizando el mantenimiento del objetivo terap&#233;utico&#46; No existe evidencia firme de la mejor estrategia que permita optimizar los resultados de la minoraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica generalmente se procede a un aumento prudente de los intervalos de administraci&#243;n &#8212;30 al 50&#37;&#8212; con pautas f&#225;ciles de recordar &#8212;p&#46; ej&#46;&#44; de 5-6 semanas en f&#225;rmacos administrados cada 4 semanas o 10-16 semanas en aquellos administrados cada 8 o 12 semanas&#46; Cada cambio en los intervalos de administraci&#243;n debe acompa&#241;arse de un seguimiento de 1 o 2 visitas que permitan monitorizar la evoluci&#243;n cl&#237;nica de forma previa a llevar a cabo cambios adicionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes en los que el objetivo terap&#233;utico deje de cumplirse durante la minoraci&#243;n del tratamiento volver&#225;n a la pauta anterior en la que s&#237; se implementaba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la respuesta requiere terapia continua en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; si el paciente con la minoraci&#243;n sigue manteniendo el objetivo terap&#233;utico&#44; se puede valorar la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; En este sentido&#44; el GPS quiere se&#241;alar que no existe una evidencia clara del porcentaje de pacientes que van a desarrollar una reca&#237;da o exacerbaci&#243;n ni de la respuesta que se conseguir&#237;a con la reintroducci&#243;n del tratamiento&#46; Hay publicados algunos datos que permiten indicar que algunos pacientes podr&#237;an no alcanzar el nivel de respuesta logrado antes de la discontinuaci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;151-154</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que pierden el objetivo terap&#233;utico tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco&#44; se valorar&#225; la reintroducci&#243;n del tratamiento previo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones finales</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n din&#225;mica del propio concepto de la psoriasis y del escenario terap&#233;utico en esta dermatosis condiciona una adaptaci&#243;n flexible y continuada de la clasificaci&#243;n de la enfermedad y de las recomendaciones pr&#225;cticas para los dermat&#243;logos implicados en su manejo&#46; En estos &#250;ltimos a&#241;os&#44; la integraci&#243;n del impacto de la enfermedad en la calidad de vida ha permitido relativizar los criterios de clasificaci&#243;n de a&#241;os pasados y buscar definiciones m&#225;s pr&#225;cticas y adaptables a la mayor parte de los pacientes&#46; La evoluci&#243;n de las perspectivas en eficacia y seguridad de forma paralela a los conocimientos patog&#233;nicos tambi&#233;n justifica el incremento de la exigencia en los resultados cl&#237;nicos&#44; en sinton&#237;a con las expectativas aportadas por los nuevos grupos terap&#233;uticos&#46; La llegada de los biosimilares supone una oportunidad para hacer llegar la terapia biol&#243;gica a un n&#250;mero mayor de pacientes con psoriasis moderada grave&#44; sin que exista duda de que este grupo terap&#233;utico representa&#44; en el momento actual y en su conjunto&#44; un salto cualitativo con respecto a la terapia convencional cl&#225;sica&#46; Las implicaciones financieras y la propia llegada de los biosimilares implican&#44; sin embargo&#44; algunos riesgos en la aplicaci&#243;n de los criterios cl&#237;nicos y en la equidad que deber&#237;an ser minimizados en aras de la evaluaci&#243;n de la eficiencia&#46; Finalmente&#44; la consideraci&#243;n de la psoriasis como una enfermedad sist&#233;mica y la importancia de las comorbilidades se integran tambi&#233;n en la toma de decisiones y en el propio concepto de respuesta cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un documento independiente del GPS&#46; No ha recibido financiaci&#243;n espec&#237;fica para el mismo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel Carrascosa ha participado como IP&#47;SI y&#47;o recibido honorarios como ponente y&#47;o miembro de comit&#233; de expertos o <span class="elsevierStyleItalic">steering comitee</span> para Abbvie&#44; Novartis&#44; Janssen&#44; Lilly&#44; Sandoz&#44; Amgen&#44; Almirall&#44; BMS&#44; Boehringer ingelheim&#44; Biogen&#44; UCB&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laura Salgado-Boquete ha participado como IP&#47;SI y&#47;o recibido honorarios como ponente y&#47;o miembro de comit&#233; de expertos o asesor cient&#237;fico para Abbvie&#44; Celgene&#44; Leo Pharma&#44; Novartis&#44; Janssen&#44; Lilly&#44; Sandoz&#44; Amgen&#44; Almirall&#44; UCB&#44; Pfizer y MSD&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lluis Puig ha participado como IP&#47;SI y&#47;o recibido honorarios como ponente y&#47;o miembro de comit&#233; de expertos o asesor cient&#237;fico para Abbvie&#44; Almirall&#44; Amgen&#44; Baxalta&#44; Biogen&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; JS BIOCAD&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; Merck-Serono&#44; MSD&#44; Mylan&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Regeneron&#44; Roche&#44; Sandoz&#44; Samsung-Bioepis&#44; Sanofi y UCB&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena del Alc&#225;zar ha participado como IP&#47;SI y&#47;o recibido honorarios como ponente para Abbvie&#44; Almirall&#44; Amgen&#44; Celgene&#44; Janssen&#44; Leo-Pharma&#44; Lilly&#44; Novartis&#44; Sanofi y UCB&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabel Belinch&#243;n ha participado como IP&#47;SI y&#47;o recibido honorarios como ponente y&#47;o miembro de comit&#233; de expertos o asesor cient&#237;fico para Abbvie&#44; Almirall&#44; Amgen&#44; BMS&#44; Clegene&#44; Janssen&#44; Lilly&#44; Leo-Pharma&#44; Novartis&#44; UCB&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pablo de la Cueva ha participado como investigador y&#47;o asesor y&#47;o ponente con los siguientes laboratorios farmac&#233;uticos&#58; Abbvie&#44; Almirall&#44; Amgen&#44; Astellas&#44; Biogen&#44; BMS&#44; Boehringer&#44; Celgene&#44; Gebro&#44; Janssen&#44; LEO Pharma&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Sandoz&#44; Sanofi y UCB&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David Moreno ha sido investigador principal y coinvestigador en ensayos cl&#237;nicos promovidos por las compa&#241;&#237;as Lilly&#44; Novartis&#44; Amgen&#44; Almirall&#44; Boehringer y Leo-Pharma&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Jos&#233; Andr&#233;s Lencina ha participado como IP&#47;SI y&#47;o recibido honorarios como ponente y&#47;o miembro de comit&#233; de expertos o asesor cient&#237;fico para Abbvie&#44; Leo Pharma&#44; Novartis&#44; Janssen y UCB&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">PASI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 o BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10 o DLQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis que precisa tratamiento sist&#233;mico en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n &#40;incluyendo tratamiento sist&#233;mico convencional&#44; biol&#243;gicos o fototerapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis pustular generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis que afecta a &#225;reas expuestas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la cara&#41;&#44; palmas&#44; plantas&#44; genitales&#44; cuero cabelludo&#44; u&#241;as y placas recalcitrantes cuando hay impacto funcional o psicol&#243;gico para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis que se asocia a artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#35;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">El objetivo terap&#233;utico debe&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Individualizarse<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adaptarse a las caracter&#237;sticas de la enfermedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adaptarse a las caracter&#237;sticas del paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Establecerse independientemente del tipo de f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Al establecer el objetivo terap&#233;utico es recomendable diferenciar entre&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Objetivo &#243;ptimo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Objetivo cl&#237;nicamente adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Entre los objetivos &#243;ptimos deben incluirse&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcanzar una respuesta PASI 100&#44; el PASI absoluto 0 o el aclaramiento completo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de manifestaciones cl&#237;nicas asociadas a la psoriasis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de impacto de la psoriasis en las esferas psicol&#243;gica&#44; emocional&#44; social y laboral del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Entre los objetivos cl&#237;nicamente adecuados deben incluirse&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcanzar una respuesta PASI 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcanzar un PASI absoluto &#8804; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BSA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; y PGA 0-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En localizaciones especiales PGA &#8804;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Minimizar el impacto en calidad de vida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcanzar la actividad m&#237;nima de la enfermedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un DLQI de 0&#47;1 no debe considerarse como objetivo terap&#233;utico cuando se eval&#250;a independientemente de la respuesta cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes concretos o situaciones determinadas &#40;fracasos previos&#44; comorbilidades asociadas&#41; pueden considerarse cl&#237;nicamente adecuados otros objetivos terap&#233;uticos &#40;respuesta PASI 75&#44; PASI &#8804; 5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica &#40;EMA&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis pedi&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos que no han respondido&#44; o que tienen contraindicaci&#243;n&#44; o que son intolerantes a otro tratamiento sist&#233;mico&#44; entre ellos ciclosporina&#44; MTX o PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos con artritis psori&#225;sica activa y respuesta inadecuada o intolerantes a FAME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aprobado certolizumab pegol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en placas cr&#243;nica grave en ni&#241;os &#8805; 6 a&#241;os y adolescentes con respuesta inadecuada o intolerantes a otras terapias sist&#233;micas o fototerapias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en placas de moderada a grave en adolescentes &#8805; 12 a&#241;os&#44; con respuesta inadecuada&#44; o intolerantes a otras terapias sist&#233;micas o fototerapias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apremilast&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos candidatos a tratamiento sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis cr&#243;nica en placas grave ni&#241;os &#8805; 4 a&#241;os y adolescentes con respuesta inadecuada o que no sean candidatos apropiados para tratamiento t&#243;pico y fototerapias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Certolizumab pegol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ixekizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en placas de moderada a grave en ni&#241;os desde 6 a&#241;os y con un peso corporal de al menos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y en adolescentes que son candidatos a tratamientos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en placas de moderada a grave en ni&#241;os y adolescentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 6 a&#241;os candidatos a tratamientos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brodalumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab o adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1624&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1424&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab o efalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleSup">a</span>31<span class="elsevierStyleSup">b</span>52<span class="elsevierStyleSup">a</span>63<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2736&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept o infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1624&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3858&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier anti-TNF-&#945; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#41;Ustekinumab &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12241224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;982&#44;743&#44;471&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3451&#44;930&#44;255&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;544&#44;222&#44;640&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte&#44; prospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept o adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1624&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2740&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>215&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101824&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">719474&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor IL-23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guselkumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voyage 1 &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voyage 2 &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECLIPSE &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-TNF-&#945;Inhibidor IL-12&#47;23&#44; IL-23Inhibidor IL-17 &#40;excluido secukinumab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">484848&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;873&#44;385&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Risankizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LIMMitless &#40;extensi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ultima-1&#44;2 &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-TNF-&#945;Inhibidor IL-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMMvent &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor IL-17&#47;IL-17i&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECLIPSE &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-TNF-&#945;Inhibidor IL-12&#47;23&#44; IL-23Inhibidor IL-17 &#40;excluido secukinumab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">484848&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;440&#44;952&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ixekizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;468&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;538&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brodalumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AMAGINE-2&#44;3 &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#37;&#44; 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#37;&#44; 40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab o ixekizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab o ixekizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secukinumab &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;Ixekizumab &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor IL-12&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ultima-1&#44;2 &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-TNF-&#945;Inhibidor IL-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACCEPT &#40;ECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retrospectivo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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        "texto" => "<p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores quieren agradecer a los miembros del GPS por sus contribuciones al documento&#44; M&#46; Teresa Abalde Pintos&#44; Ignacio Alonso Garc&#237;a&#44; Mar&#237;a Luisa Alonso Pacheco&#44; Alsina Gibert Merc&#233;&#44; Gloria Aparicio Espa&#241;ol&#44; Mariano Ara Mart&#237;n&#44; Susana Armesto Alonso&#44; Antoni Az&#243;n Masoliver&#44; Ferr&#225;n Ballesc&#225; L&#243;pez&#44; Ofelia Baniandres Rodr&#237;guez&#44; Didac Barco Nebreda&#44; Alvaro Barranquero Fern&#225;ndez&#44; Ana Batalla Cebey&#44; Isabel Bielsa Marsol&#44; Xavier Bordas Orpinell&#44; Leopoldo Borrego Hernando&#44; Rafael Botella Estrada&#44; Jes&#250;s Mar&#237;a Careaga Alzaga&#44; Rafael Carmena Ram&#243;n&#44; Gregorio Carretero Hern&#225;ndez&#44; Ana Mar&#237;a Carrizosa Esquivel&#44; Jose Manuel Casanova Seuma&#44; Alberto Conde Taboada&#44; Marisol Contreras Stelys&#44; Pablo Coto Segura&#44; Esteban Daud&#233;n Tello&#44; Carlos de la Torre Fraga&#44; Rub&#233;n del R&#237;o Gil&#44; Aleisandre Docampo Sim&#243;n&#44; Noem&#237; Eiris Salvado&#44; Juan Escalas Taberner&#44; Esther Eusebio Murillo&#44; Jose Manuel Fernandez Armenteros&#44; Emilia Fernandez L&#243;pez&#44; M&#46; Luisa Fern&#225;ndez D&#237;az&#44; Almudena Fern&#225;ndez Orland&#44; Carlos Ferr&#225;ndiz Foraster&#44; Marta Ferr&#225;n Farr&#233;s&#44; Lara Ferr&#225;ndiz Pulido&#44; Eduardo Fonseca Capdevila&#44; Manuel Gal&#225;n Guti&#233;rrez&#44; Francisco Javier Garcia Latasa de Aran&#237;bar&#44; Pilar Garcia Muret&#44; Vicente Garcia-Patos Briones&#44; Marta Garc&#237;a Bust&#237;nduy&#44; Ignacio Garc&#237;a Doval&#44; Rosa Garc&#237;a Felipe&#44; Alicia L&#46; Gonz&#225;lez Quesada&#44; Beatriz Gonz&#225;lez Sixto&#44; Alfonso Gonz&#225;lez Mor&#225;n&#44; Teresa G&#225;rate Ayastui&#44; Francisco Jos&#233; G&#243;mez Garc&#237;a&#44; Jose Manuel Hernanz Hermosa&#44; M&#46; Isabel Hern&#225;ndez Garc&#237;a&#44; Pedro Herranz Pinto&#44; Enrique Herrera Ceballos&#44; Marta Herrera S&#225;nchez&#44; Rafael Jes&#250;s Jim&#233;nez Puya&#44; Enrique Jorquera Barquero&#44; Rosario de F&#225;tima Lafuente Urrez&#44; Salvador V&#46; Laguarda Porter&#44; M&#243;nica Larrea Garcia&#44; M&#46; del Mar Llamas Velasco&#44; Anna L&#243;pez Ferrer&#44; Jes&#250;s Luelmo Aguilar&#44; Pablo L&#225;zaro Ochaita&#44; Jose Luis L&#243;pez Estebaranz&#44; Mar&#237;a Marcell&#225;n Fern&#225;ndez&#44; Amparo Marquina Vila&#44; Eugenio Marr&#243;n Moya Servando&#44; Trinidad Martin Gonz&#225;lez&#44; Antonio Martorell Calatayud&#44; Francisco Javier Mataix D&#237;az&#44; Almudena Mateu Puchades&#44; Carolina Medina Gil&#44; M&#46; Victoria Mendiola Fern&#225;ndez&#44; Miren Josune Michelena Eceiza&#44; Jordi Mollet S&#225;nchez&#44; Jos&#233; Carlos Moreno Gim&#233;nez&#44; Carlos Mu&#241;oz Santos&#44; Antoni Nadal Nadal&#44; Bel&#233;n Navajas Pinedo&#44; Jaime Notario Rosa&#44; Francisco Peral Rubio&#44; Narciso Perez Oliva&#44; Celia Posada Garc&#237;a&#44; Josep A&#46; Pujol Montcusi&#44; Conrado Pujol Marco&#44; Silvia P&#233;rez Barrio&#44; Amparo P&#233;rez Ferriols&#44; Beatriz P&#233;rez Su&#225;rez&#44; Trinidad Repiso Montero&#44; Miquel Ribera Pibernat&#44; Raquel Rivera D&#237;az&#44; Vicente Rocamora Dur&#225;n&#44; Jes&#250;s Rodero Garrido&#44; Sabela Rodr&#237;guez Blanco&#44; M&#46; del Carmen Rodr&#237;guez Cerdeira&#44; Lourdes Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez-Freire&#44; Manuel &#193;ngel Rodr&#237;guez Prieto&#44; Jorge Romani de Gabriel&#44; Alberto Romero Mat&#233;&#44; M&#243;nica Roncero Riesco&#44; Cristina Rubio Flores&#44; Jos&#233; Carlos Ruiz Carrascosa&#44; Diana Patricia Ruiz Genao&#44; Ricardo Ruiz Villaverde&#44; Montserrat Salleras Redonnet&#44; Jorge Santos-Juanes Jim&#233;nez&#44; Mar&#237;a Jos&#233; Seoane Pose&#44; Patricia Serrano Grau&#44; Estrella Simal Gil&#44; Caridad Soria Mart&#237;nez&#44; Jos&#233; Luis S&#225;nchez Carazo&#44; Manuel S&#225;nchez Rega&#241;a&#44; M&#46; Dolores S&#225;nchez-Aguilar Rojas&#44; Rosa Taberner Ferrer&#44; Luc&#237;a Tom&#225;s Aragon&#233;s&#44; Francisco Valverde Blanco&#44; Ricardo Valverde Garrido&#44; Francisco Vanaclocha Sebasti&#225;n&#44; Manel Velasco Pastor&#44; Diana Vel&#225;zquez Tarjuelo&#44; Asunci&#243;n Vicente Villa&#44; David Vidal Sarr&#243;&#44; Jaime Vilar Alejo&#44; Eva Vilarrasa Rull&#44; Marta Vilavella Riu&#44; Rosario Vives Nadal&#44; Hugo Alberto V&#225;zquez Veiga&#44; Juan Ignacio Yanguas Bayona&#44; Ander Zulaica Garate&#46;</p>"
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