Actualmente el arsenal terapéutico para la psoriasis moderada-grave es muy extenso: fototerapia (psoraleno+ultravioleta A [PUVA] y ultravioleta B de banda estrecha, fármacos sistémicos convencionales (ciclosporina, metotrexato, acitretina, fumaratos), moléculas sintéticas de nueva generación (apremilast y próximamente deucravacitinib) y terapias biológicas incluyendo algunos biosimilares (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, tildrakizumab, guselkumab, risankizumab y próximamente bimekizumab). Estos tratamientos se pueden utilizar en monoterapia o combinados con tratamientos tópicos u otros fármacos sistémicos convencionales.

El desarrollo del tratamiento para la psoriasis ha modificado las expectativas de eficacia y seguridad a corto-medio plazo, así como del mantenimiento de la respuesta terapéutica. La mayoría de las guías y las recomendaciones de grupos de expertos plantean objetivos terapéuticos cada vez más exigentes, en línea con lo demostrado en los ensayos clínicos aleatorizados y sus extensiones a largo plazo, refrendados por estudios en vida real.

El alto impacto económico de las nuevas terapias biológicas ha favorecido la inclusión de actores no clínicos, incluyendo gestores y pagadores, como elementos de peso en la toma de decisiones. La introducción de los biosimilares supone la oportunidad de ampliar el acceso a fármacos e incrementar la eficiencia de las terapias biológicas4,5. Sin embargo, la incorporación de los biosimilares a la primera línea de tratamiento ha condicionado con frecuencia el uso del criterio de coste absoluto como parámetro fundamental de priorización, lo que puede introducir importantes diferencias entre áreas de gestión sanitaria y problemas de equidad6. El informe de posicionamiento terapéutico en psoriasis para fármacos innovadores como guselkumab, risankizumab o tildrakizumab incluye condiciones de reembolso y la obligación de paso previo por fármacos anti-TNF-α que no se corresponden con la evidencia científica disponible y ni siquiera son coherentes con las conclusiones del propio texto. El GPS ha expresado la necesidad de una mayor independencia, transparencia, consistencia y documentación farmacoeconómica (coste incremental por respondedor, modelaje con horizonte temporal) en la elaboración de documentos empleados por los pagadores que permita una toma de decisiones que incorpore realmente la eficiencia como parámetro objetivo y medible de forma similar a lo que ocurre en otros países de nuestro entorno7.

La aprobación de un gran número de nuevos fármacos biológicos, incluyendo los biosimilares y las moléculas sintéticas de nueva generación, y los cambios en el paradigma de tratamiento de la psoriasis hacen recomendable un nuevo documento de recomendaciones del GPS para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave.

Para definir la gravedad de la psoriasis en la práctica clínica existen diversos índices validados y empleados de forma universal. Entre ellos destacan el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA), el índice de área y gravedad de psoriasis (PASI) o la evaluación global del médico y del paciente (PGA y PtGA)8. En documentos previos, el GPS ha considerado la determinación del PASI absoluto como criterio más útil para evaluar, en cualquier momento del curso de la enfermedad, si el paciente se encuentra dentro de los parámetros de respuesta terapéutica1,2.

El índice de calidad de vida en dermatología (DLQI) es el más utilizado para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en dermatología y en psoriasis. Aunque es fácil de usar y sensible al cambio, este índice está limitado por su estructura unidimensional y equivalencia intercultural variable9.

La psoriasis supone también un importante impacto en el itinerario vital del paciente. Este concepto es reconocido como discapacidad acumulada en el transcurso vital o Cumulative Life Course Impairment (CLCI)10. La evaluación clínica del paciente y la toma de decisiones debe incorporar no solo el impacto actual, sino potencialmente futuro de la enfermedad en cada paciente, integrando la evaluación de variables sociodemográficas (p. ej., la edad o el sexo) y clínicas, como la gravedad de la enfermedad o las comorbilidades, que han sido identificadas en una reciente revisión sistemática como factores de riesgo del CLCI11.

La localización de las lesiones, la sintomatología asociada, el impacto en la calidad de vida o la resistencia a los tratamientos son otros aspectos que consideraremos en este documento para la toma de decisiones sobre el tratamiento de la psoriasis moderada-grave3.

Los criterios de clasificación del GPS de psoriasis moderada-grave se definieron en 2009 para ratificarse en 2016 (tabla 1)1-3 y representaron un salto cualitativo al incluir, más allá de parámetros objetivos aceptados por la mayor parte de las sociedades científicas (aunque arbitrarios, como la regla de los 10), manifestaciones clínicas que por sus características, extensión, localización o asociación a manifestaciones articulares representaban en sí mismas criterios de gravedad. Sin embargo, probablemente el criterio más innovador fue el de incorporar la necesidad de tratamiento sistémico o fototerapia como criterio de psoriasis moderada-grave y, por lo tanto, como elemento en la toma de decisiones. Esta propuesta se aproxima a la realizada desde otras sociedades científicas12-15.

El objetivo de las clasificaciones sobre la gravedad de la psoriasis es el de facilitar el manejo y la mejor evolución del paciente en cada situación. En este contexto, el GPS propone considerar candidatos para tratamiento sistémico (y, por lo tanto, también a terapias biológicas) a:

• 1.

  Pacientes que cumplen al menos 1 de los siguientes criterios: BSA 10% o PASI> 10 o DLQI> 10.

• 2.

  Psoriasis que afecta a áreas expuestas (región facial y dorso de manos) palmas, plantas, genitales, cuero cabelludo, uñas y placas recalcitrantes cuando hay impacto funcional o psicológico para el paciente.

• 3.

  Psoriasis que no puede controlarse con tratamiento tópico o fototerapia.

Esta perspectiva incorpora el fracaso de la terapia tópica implementada de forma adecuada como un criterio comparable a la extensión o la localización en la conveniencia de iniciar tratamiento sistémico. La elección de un tratamiento sistémico u otro se basará en las consideraciones generales previamente comentadas en este documento y en las indicaciones de las fichas técnicas y criterios de aprobación de tratamiento sistémico por parte de las agencias reguladoras para todos los tratamientos disponibles. Esta propuesta es coincidente con la consensuada por organizaciones internacionales como el International Psoriasis Council12.

Todas las terapias biológicas, incluyendo biosimilares y moléculas sintéticas de nueva generación que han demostrado eficacia y seguridad, y que han sido aprobadas por la European Medicines Agency (EMA), se pueden prescribir en la práctica diaria y deben estar a disposición de los dermatólogos en función de las indicaciones de su ficha técnica, sin retrasos o limitaciones que puedan originar inequidades entre comunidades autónomas u hospitales. Estos tratamientos deben ser prescritos por dermatólogos con experiencia en su manejo, capaces de evaluar e incorporar las distintas variables para la mejor toma de decisiones y la optimización de los resultados clínicos en términos de eficacia y seguridad.

En la selección/priorización de este grupo de fármacos, deben tenerse en cuenta distintos factores:

• –

  Relacionados con el fármaco: evidencia disponible (eficacia a corto y largo plazo, mantenimiento de la respuesta, eficacia comparativa directa e indirecta de metaanálisis entre fármacos, seguridad, eficiencia), vía de administración, velocidad de instauración del efecto, conveniencia.

• –

  Relacionados con el paciente y la psoriasis: tipo de afectación, curso, gravedad, extensión e impacto de la psoriasis en calidad de vida y síntomas, tratamientos previos y la adherencia a estos, edad, sexo, peso y presencia de comorbilidades con especial atención a la artritis psoriásica.

• –

  Relacionados con el sistema sanitario y su organización: resultados de los estudios de coste-eficacia. El GPS recomienda que para la priorización por criterios de eficiencia se evalúen parámetros como number needed to treat (NNT), siempre tomando como referencia los objetivos de respuesta aceptados (p. ej., respuesta PASI 90 o PASI 100 o PASI absoluto<3). La priorización por precio de adquisición puede ser considerada como arbitraria si no se acompaña de la evaluación y demostración de criterios de eficiencia.

La decisión final sobre qué fármaco prescribir debe quedar en manos del criterio clínico del dermatólogo, que después de valorar los criterios referidos y aplicarlos al paciente individual tomará una decisión final justificada.

La evaluación clínica de los pacientes con psoriasis es fundamental en la toma de decisiones terapéuticas; para el establecimiento del objetivo terapéutico (que orientará la selección de una terapia concreta en el paciente individual) y para monitorizar la respuesta terapéutica. Dentro de la evaluación clínica, la valoración de la actividad de la psoriasis es fundamental. A pesar de sus limitaciones, el PASI es el estándar aceptado de medida de actividad de la enfermedad y debería ser evaluado en cada visita. Las medidas de mejoría relativa (p. ej., PASI 90) son apropiadas para evaluar la respuesta terapéutica en los ECA y para efectuar comparaciones directas o indirectas. Sin embargo, el GPS considera que la evaluación del PASI absoluto es más útil que el PASI relativo como medida de actividad para el establecimiento del objetivo terapéutico y la respuesta al tratamiento en la práctica clínica, ya que resulta independiente del PASI basal. Igualmente, el DLQI, el BSA y el PGA pueden utilizarse además del PASI para la toma de decisiones terapéuticas. El BSA siempre debe calcularse si se evalúa el PGA. En la evaluación del impacto en la calidad de vida, puede incluirse una escala analógica visual para valorar el prurito y la satisfacción del paciente con el tratamiento16. En la evaluación de localizaciones especiales (genital, cuero cabelludo y región palmoplantar), se recomienda utilizar el PGA y en el caso de la psoriasis ungueal el Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), ya que el PASI no es representativo.

Desde la publicación por el GPS de diversos documentos en 2009/2013/20161–3 han surgido nuevos fármacos y evidencia de calidad17-22, que permiten elevar las expectativas de los objetivos terapéuticos en la psoriasis moderada-grave. Distintos estudios han puesto de manifiesto (especialmente con los fármacos de reciente introducción) que un porcentaje relativamente alto de pacientes con psoriasis moderada-grave alcanza el aclaramiento completo. A las 16 semanas, y dependiendo del fármaco, se han descrito respuestas PASI 100 del 13,7-57,2%23-85.

Teniendo en cuenta la heterogeneidad clínica de psoriasis y la variabilidad en la respuesta a los tratamientos, el GPS considera que en el manejo actual de los pacientes con psoriasis moderada-grave se pueden establecer objetivos terapéuticos óptimos o ideales y objetivos clínicamente adecuados para un paciente individual (tabla 2).

En cuanto a las variables para establecer los objetivos terapéuticos óptimos y clínicamente adecuados, el GPS recomienda el empleo del PASI, preferiblemente en su valor absoluto, aunque resulta también aceptable la respuesta PASI relativa al valor basal. A pesar de las limitaciones del PASI8,86-95 se ha tenido en cuenta su amplia difusión, la correlación entre el PASI absoluto <2-3 y la respuesta PASI 90 o entre PASI 90 y DLQI 0/1, y las recomendaciones de recientes posicionamientos internacionales96-108.

Otro cambio en relación con los documentos anteriores del GPS1-3 se encuentra específicamente en los objetivos óptimos. Por primera vez, y teniendo en cuenta la nueva evidencia disponible23-85, se han incluido entre los objetivos óptimos el aclaramiento completo, definido como PASI absoluto 0 o respuesta PASI 100, reconociendo que actualmente son objetivos alcanzables al menos para un grupo de pacientes. Lo mismo ha sucedido con los objetivos clínicamente adecuados. A partir de la evidencia disponible23-85, se ha incrementado el límite superior de estos objetivos, incluyéndose ahora la respuesta PASI 90 y el PASI absoluto ≤ 2-3 (en el documento anterior se establecía en la respuesta PASI 75 y PASI absoluto ≤ 51). Sin embargo, el GPS reconoce que, a pesar de todo esto, hay escenarios en la práctica clínica —en particular aquellos pacientes en los que, por distintos motivos, han fracasado a varias terapias biológicas previas— en que se pueden aceptar objetivos de tratamiento menos exigentes y en los que puede ser todavía adecuado como objetivo terapéutico una respuesta PASI 75 o PASI absoluto ≤ 5.

Por otro lado, debe ponderarse —e integrarse en la toma de decisiones— el impacto en la seguridad, la calidad de vida y la eficiencia que puede suponer el intentar alcanzar el PASI 100/PASI absoluto 0 en todos los pacientes.

Como alternativa a lo anteriormente expuesto, en cuanto a la evaluación de la actividad de la psoriasis, se puede considerar el concepto de actividad mínima de la enfermedad (EMA), que el GPS ha definido como la ausencia de artritis activa, sin lesiones en localizaciones especiales y al menos 3 de los siguientes109,110:

• –

  Picor ≤ 1/10.

• –

  Descamación ≤ 2/10.

• –

  Enrojecimiento ≤ 2/10.

• –

  Visibilidad ≤ 2/10.

• –

  BSA ≤ 2.

• –

  DLQI ≤ 2.

Infliximab, etanercept y ustekinumab están indicados para aquellos pacientes con contraindicación o intolerancia a otros tratamientos sistémicos como metotrexato o PUVA. El resto de las terapias biológicas aprobadas en psoriasis tienen indicación según ficha técnica en primera línea de tratamiento para pacientes con psoriasis candidatos a tratamiento sistémico (tabla 3).

En el sistema sanitario público español, guselkumab, risankizumab y tildrakizumab presentan como restricción a su reembolso el paso previo por un fármaco anti-TNF-α. Esta restricción (incluida en las consideraciones finales del grupo de coordinación del posicionamiento terapéutico es arbitraria y representa una limitación no fundamentada en el propio IPT, que propone emplear criterios de eficiencia.

La selección de la 1.ª línea de tratamiento biológico incluyendo biosimilares y moléculas sintéticas de nueva generación depende de los factores previamente mencionados (principios generales). El GPS recomienda la evaluación de revisiones y de metaanálisis en red específicos17,19,21,111-114 (figs. 1 y 2), para la toma de decisiones en la elección de una terapia específica en función de los objetivos terapéuticos recomendados. Igualmente recomienda que se tengan en cuenta las consideraciones siguientes:

• –

  En general, los inhibidores de la interleucina (IL)-17 y su receptor, y los inhibidores de la IL-23 (antip19), teniendo en cuenta su eficacia en comparación directa e indirecta con otros fármacos, y su perfil de seguridad, son los grupos que presentan, en su conjunto, un perfil con mejores perspectivas en relación con la consecución de los objetivos terapéuticos planteados en este documento.

• –

  Otros grupos terapéuticos como los anti-TNF-α, inhibidores de la IL-12/23 (anti-p40), pueden considerarse como las terapias más indicadas para la 1.ª línea de tratamiento en algunos pacientes o escenarios clínicos.

• –

  Teniendo en cuenta criterios de eficiencia, los biosimilares de cualquier clase terapéutica pueden considerarse como las terapias más indicadas para la 1.ª línea de tratamiento (en ausencia de contraindicaciones o consideraciones de seguridad en pacientes individuales), siempre y cuando se acompañen de estudios o valoraciones que demuestren esta eficiencia.

• –

  El impacto del tratamiento en la artritis psoriásica debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas.

• –

  Las comorbilidades del paciente, tales como la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, hígado graso, enfermedad cardiovascular o enfermedad desmielinizante, pueden influir o condicionar en algunos casos la elección del tratamiento por cuestiones relacionadas con la seguridad.

Figura 1.

Estudios incluidos en un metaanálisis en red reciente de las terapias biológicas incluyendo biosimilares y moléculas sintéticas de nueva generación aprobados en la actualidad para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave.

Tomado de Armstrong et al.114.

(0.35MB).

Figura 2.

Número adicional de pacientes a tratar, comparado con placebo, para alcanzar una respuesta PASI 75, PASI 90 o PASI 100, estimado en un metaanálisis en red reciente de las terapias biológicas incluyendo moléculas sintéticas de nueva generación actualmente aprobadas para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave.

Tomado de Armstrong et al.113.

(0.27MB).

En la selección del tratamiento deberá incorporarse igualmente el perfil de seguridad de las terapias biológicas (véase la sección gestión del riesgo, más adelante)17,19,21,111,112. Pero, desde un punto de vista de la seguridad, para aquellos fármacos que se han incorporado en los últimos años todavía no se dispone de información suficiente a largo plazo.

En relación con el documento del GPS de 20161, se propone eliminar el concepto de rebote ya que en la práctica diaria no influye en las decisiones terapéuticas.

Con ello, el GPS en esta actualización 2021 define fracaso terapéutico cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones:

• –

  No se ha conseguido el objetivo terapéutico propuesto para el paciente a las 16-24 semanas de tratamiento (fase de inducción): fracaso terapéutico primario.

• –

  Se pierde el objetivo terapéutico propuesto para el paciente durante la fase de mantenimiento: fracaso terapéutico secundario.

• –

  El paciente alcanza el objetivo terapéutico, pero a costa de toxicidad relevante que obliga a una suspensión del tratamiento: fallo de seguridad.

El GPS también quiere destacar la relevancia de evaluar la adherencia del paciente al tratamiento antes de determinar la presencia de fracaso terapéutico122.

Ante un paciente con psoriasis moderada-grave y fracaso a terapias biológicas, incluyendo biosimilares y moléculas sintéticas de nueva generación, el GPS recomienda una de las siguientes opciones:

• –

  Cambio de terapia (switch) a otra terapia biológica incluyendo biosimilares o moléculas sintéticas de nueva generación.

• –

  En casos determinados se pueden valorar:

• 1.

  Combinaciones con otros tratamientos sistémicos convencionales o tratamientos tópicos, preferiblemente de forma intermitente y temporal.

• 2.

  Incremento de dosis/acortamiento de intervalo (en aquellos fármacos en los que están permitidos). Sin embargo, en estos casos deben tenerse en cuenta las consideraciones de la ficha técnica, de seguridad y de eficiencia.

La selección de la 2.ª línea y sucesivas de tratamiento con terapias biológicas incluyendo biosimilares y moléculas sintéticas de nueva generación depende de todos los factores comentados en los principios generales, teniendo en cuenta además que:

• –

  La evidencia (eficacia y seguridad) en este punto es limitada (especialmente a mayor número de líneas de tratamiento).

• –

  Ante un fracaso terapéutico primario debido a pérdida de eficacia (no se alcanza el objetivo terapéutico en ningún momento) o secundario (se pierde el objetivo terapéutico alcanzado previamente), se pueden emplear fármacos con el mismo mecanismo de acción o con un mecanismo de acción alternativo.

• –

  En el caso de fracaso primario se recomienda priorizar un cambio de mecanismo de acción/clase terapéutica.

• –

  En caso de fracaso terapéutico por acontecimiento adverso de clase relevante, se valorará un cambio de mecanismo de acción/clase terapéutica.

• –

  Se desconoce el efecto que tienen los fracasos terapéuticos previos en el éxito de una nueva línea de tratamiento en particular.

• –

  En casos determinados —pacientes con determinadas comorbilidades o fracasos previos a varias pautas de terapia biológica—, se aconseja flexibilidad en los objetivos terapéuticos. En este contexto, los criterios de respuesta adecuada deberán individualizarse en pacientes con varios fracasos terapéuticos.

En la tabla 4 se resume la evidencia disponible sobre los principales resultados tras la sustitución del fármaco.

La evidencia disponible sobre las terceras líneas de tratamiento es actualmente muy escasa, de calidad baja-moderada y proviene de algunos subanálisis de ECA y de estudios observacionales45,146-150.

Aunque las acciones y los criterios para la selección de una terapia son los mismos que los descritos para la 1.ª y 2.ª línea, el GPS considera que cada vez que se produzca un fracaso terapéutico hay que revalorar los objetivos terapéuticos y en la 3.ª línea (y sucesivas) resulta más difícil alcanzar resultados óptimos o adecuados. Por ello, los objetivos terapéuticos podrán individualizarse en pacientes con varios fracasos terapéuticos en función de las características de los mismos.

En cuanto al mantenimiento de la respuesta el GPS considera lo siguiente:

• –

  Los pacientes que alcanzan una respuesta óptima/clínicamente adecuada, se consideran respondedores y mantendrán el tratamiento.

• –

  En la práctica diaria, si se cumplen los objetivos terapéuticos establecidos (óptimos o clínicamente aceptables) de una forma mantenida (6 meses-1 año) en el paciente con psoriasis moderada-grave, se puede valorar un cambio en la estrategia de tratamiento que incluye la reducción de dosis o el alargamiento del intervalo entre dosis.

• –

  Las pautas de minoración (espaciamiento de intervalos, disminución dosis) se realizarán de forma progresiva monitorizando el mantenimiento del objetivo terapéutico. No existe evidencia firme de la mejor estrategia que permita optimizar los resultados de la minoración. Sin embargo, en la práctica clínica generalmente se procede a un aumento prudente de los intervalos de administración —30 al 50%— con pautas fáciles de recordar —p. ej., de 5-6 semanas en fármacos administrados cada 4 semanas o 10-16 semanas en aquellos administrados cada 8 o 12 semanas. Cada cambio en los intervalos de administración debe acompañarse de un seguimiento de 1 o 2 visitas que permitan monitorizar la evolución clínica de forma previa a llevar a cabo cambios adicionales.

• –

  Aquellos pacientes en los que el objetivo terapéutico deje de cumplirse durante la minoración del tratamiento volverán a la pauta anterior en la que sí se implementaba.

• –

  El mantenimiento de la respuesta requiere terapia continua en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, si el paciente con la minoración sigue manteniendo el objetivo terapéutico, se puede valorar la suspensión del tratamiento. En este sentido, el GPS quiere señalar que no existe una evidencia clara del porcentaje de pacientes que van a desarrollar una recaída o exacerbación ni de la respuesta que se conseguiría con la reintroducción del tratamiento. Hay publicados algunos datos que permiten indicar que algunos pacientes podrían no alcanzar el nivel de respuesta logrado antes de la discontinuación del tratamiento82,151-154.

• –

  En aquellos pacientes que pierden el objetivo terapéutico tras la suspensión del fármaco, se valorará la reintroducción del tratamiento previo.