Samuel Hafemreffer describió el prurito en el siglo XVII como actualmente reconocemos este síntoma. El prurito es una sensación somática desagradable e incómoda para el paciente1, donde existe un importante componente sensorial, emocional y motivacional que dirige y regula una conducta irresistible hacia el rascado. La medicina traslacional2 ha permitido descubrir el papel de nuevos protagonistas en su compleja fisiopatología. Una diafonía entre la piel, el sistema inmune y el sistema nervioso inician y mantienen el prurito a largo plazo. Como dijo el poeta Ogden Nash, «la felicidad es rascarse cada vez que sentimos picor», sin embargo, los pacientes que sufren prurito crónico asocian un importante impacto negativo en su calidad de vida.

Ständer et al.3 publicaron que el 22-26% de la población general sufre prurito crónico. Leader et al.4 registraron un intervalo entre el 8-28% en la población general. Concretamente, el 78% de los pacientes mayores de 65 años presentan prurito5, el 87% de los pacientes atópicos6, el 84% de los pacientes con psoriasis7, el 35% de los hemodializados8, y el 45% de los pacientes VIH9. Hasta en un 44,5% de los pacientes no se conseguirá demostrar el origen del prurito (prurito de origen desconocido o POD)10.

El prurito crónico es aquel cuya duración es mayor de 6 semanas. Los distintos tipos de prurito quedan reflejados en la tabla 1.

Podemos clasificar el prurito en función de si el origen es dermatológico, sistémico, neurológico, somatomorfo, de origen mixto, u otros (en este último incluiríamos el idiopático o POD). Sin embargo, la clasificación recomendada por el International Forum for the Study of Itch (IFSI)11 es en tres grupos:

• -

  Grupo I o primario: prurito crónico sobre piel alterada o inflamada (primariamente).

• -

  Grupo II o somatomorfo (antes llamado prurito sine materia): prurito crónico sobre piel inicialmente no afecta. También son identificadas como las dermatosis invisibles. Ej., dermatosis facticia. Un signo clásico durante la exploración es el signo de la mariposa (fig. 1)

  
  

  Figura 1.

  Signo de la mariposa.

  (0.34MB).
• -

  Grupo III o predominio de excoriaciones: prurito crónico con lesiones de rascado.

Se puede seguir el algoritmo de la figura 2 para identificar el grupo en el que se encuentra cada paciente.

Figura 2.

Algoritmo de clasificación del prurito.

(0.15MB).

En la tabla 2 se enumeran algunas de las enfermedades que asocian prurito con mayor frecuencia.

El prurito premonitorio es aquel que aparece meses e incluso años antes de una enfermedad sistémica o neoplásica. Existen trabajos que han publicado el riesgo de neoplasia hematológica12 o de vía biliar en pacientes previamente diagnosticados de POD.

En la tabla 3 se presentan los detalles importantes de la anamnesis en los pacientes con prurito, tanto las generalidades como la orientación específica según el origen del mismo.

En la figura 3 se encuentran los principales diagnósticos según la localización.

Figura 3.

Dermatosis y prurito según la localización.

(0.31MB).

El diagnóstico del prurito es clínico. Los pacientes clasificados como grupo II y III son candidatos a realizar un estudio complementario según la anamnesis y sospecha diagnóstica. Los pacientes con lesiones cutáneas pueden precisar de cultivos microbiológicos, biopsia cutánea (con o sin IFD), IFI, orina de 24h para porfirias, y estudio en fresco para micosis o escabiosis. La analítica general constará de creatinina, urea, tasa de filtración glomerular estimada, potasio, glucosa, ferritina, bilirrubina, transaminasas (GOT, GPT, GGT), fosfatasa alcalina, LDH, TSH, hemograma completo, análisis de orina (tira reactiva), velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). En pacientes embarazas además se deberá solicitar el estudio de ácidos biliares en sangre en ayunas si existe sospecha de colestasis.

En la tabla 4 se describen las pruebas complementarias específicas en pacientes con prurito.

En cuanto a las pruebas de imagen, se solicitarán conforme a la sospecha clínica inicial. La radiografía de tórax se considera el estándar, pero una ecografía abdominal, TC, RMN, gastroscopia, biopsia ecoguiada de ganglios, etc., acompañarán a las pruebas de laboratorio a criterio del clínico. Lo cierto es que el manejo de los pacientes con prurito requiere de un trabajo multidisciplinar con otros especialistas.

En la práctica clínica las más utilizadas son la escala de valoración numérica (NRS) o la escala visual analógica (EVA). Existe una escala validada en español, bajo licencia, la ItchQoL14, que es un cuestionario de 22 ítems que mide síntomas, funciones, emociones y autopercepción. Es una tarea compleja y con ciertas limitaciones comparar los resultados de mejoría del prurito en ensayos clínicos porque no está establecida una normalización de medición de gravedad del prurito, así como instrumentos de medida distintos, etc.

En los últimos años se ha investigado mucho sobre la relación estrecha que existe entre la piel, el sistema inmune y el sistema nervioso. La participación de cada uno de ellos juega un papel fundamental tanto en el desarrollo como en el mantenimiento del prurito a largo plazo. Aunque se expongan de manera independiente cada uno de estos sistemas, la realidad es que existe una convivencia continua entre ellos, de modo que se entienden como un conjunto y no de forma aislada. En la figura 4 se exponen de forma esquemática y parcialmente resumida los principales mediadores y receptores pruritógenos.

Figura 4.

En las terminaciones nerviosas de las fibras C en la piel se expresan multitud de receptores. La despolarización es iniciada por la entrada de iones calcio a través de TRPA1 y TRPV1, que son activados por la unión del receptor a su molécula afín. Los distintos pruritógenos son liberados por el queratinocito, mastocito, linfocito Th2, macrófago o fibroblasto. Se forman bucles de retroalimentación positiva entre distintos pruritógenos, como la periostina y TSLP. La liberación por las terminaciones nerviosas de sustancia P (SP), y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) actúa sobre el queratinocito y la célula de Langerhans, respectivamente, potenciando el ambiente neuroinflamatorio. 5HT: serotinoina; ACh: acetilcolina; CB1-CB2: receptor cannabinoide; ET-1: endotelina-1; ET-1R: receptor ET-1; H1R-H4R: receptor histamina; KOR: receptor opioide kappa; MOR: receptor opioide mu; NGF: Factor de crecimiento neurona; NK-1R: receptor neurokinina-1; ST2: receptor-like IL-1; TrkA: Receptor kinasa A tropomiosina.

(0.32MB).

Los axones provenientes de la periferia son proyectados directamente hacia el asta posterior de la ME (región exterior de la lámina I y II para las vías peptidérgicas, y la región interior de la lámina II para las no peptidérgicas), previo paso por el ganglio de la raíz dorsal. El 2-5% del total de la población neuronal intramedular participa en la transducción del prurito, donde NK-1R es el principal receptor. La presencia de interneuronas excitadoras (SP+ y GRPR+) e inhibidoras (GABA+) juegan un papel clave en la modulación de la señalización ascendente del prurito. Estas interneuronas expresan VGLUT2 (transportador vesicular de glutamato), neurotensina y somatostatina. La presencia de interneuronas BHLH+ (basic helix loop helix) son muy importantes dado que regulan la neurogénesis y definen la identidad neuronal dentro de la ME. Las interneuronas BHLHB5+ son de tipo inhibitorio58, que pueden ser activadas por el mentol, la capsaicina, o la dinorfina. Expresan receptores para somatostatina y NPY. Otra población de interneuronas inhibitorias son las GABAérgicas, localizadas en la lámina I y III, que además coexpresan receptores para la glicina59, otro neurotransmisor inhibidor. Cuando existe una clara polarización excitatoria de interneuronas excitatorias GRPR+ se induce el reclutamiento de interneuronas encefalinérgicas que intentan mitigar dicho estímulo intenso de prurito. Otra subpoblación de interneuronas excitadoras expresa SOM+, que intensifican la señalización del prurito a las neuronas de segunda orden. La activación de BHLHB5+ con dinorfina disminuye la sensación de prurito. La señalización a través de las fibras pruriceptivas que alcanzan el asta posterior inducen la secreción de ppnb que activa las interneuronas excitadoras péptido secretor de gastrina. En la figura 5 se muestra de forma esquemática lo explicado anteriormente.

Figura 5.

Las fibras C despolarizadas que transmiten la señal pruritoceptiva liberan ppnb cuando alcanzan la lámina I y II del asta posterior de la médula espinal, estimulando las interneuronas excitadoras que expresan GRP. Otra de las interneuronas excitadoras expresa el receptor NK-1 para la sustancia P. Existen interneuronas inhibidoras, BhblB5 son una de ellas, importantes dado que liberan dinorfina A, y también GABA, y glicina, impidiendo la señalización central del prurito. La pérdida de esa función inhibitoria es una de las causas de la sensibilización central del prurito. BHLHB5: B helix-loop-helix protein; GRP: péptido liberador de gastrina; GRPR: receptor de GRP; NK-1R: receptor neurokinina 1; ppnb: polipéptido natriurético b.

(0.24MB).

Las interneuronas están implicadas en la «teoría de control de puertas», cuyo objetivo es controlar la señalización nociceptiva y no nociceptiva a nivel central. La pérdida de control podría ser responsable de la sensibilización central del prurito60, presente en pacientes con prurito crónico. La activación de interneuronas inhibitorias es crucial para evitar que la señalización pase a las neuronas de segundo orden proyectadas al SNC, donde se procesará el prurito y dará lugar al componente motor (rascado), pero también emotivo (placer tras el rascado), necesarios para mantener el ciclo de prurito-rascado61.

Gracias a la neurobiología hoy en día se conocen las áreas del cerebro implicadas en el circuito del prurito. La primera estación que recibe las fibras del tracto espinotalámico y trigeminotalámico es el tálamo (principalmente el núcleo ventrobasal), y el núcleo parabraquial62. A su vez, el tálamo contiene neuronas que pueden ser activadas por pruritógenos tanto histaminérgicos como no histaminérgicos. Más del 70% de la población neuronal de la zona posteromedial del área ventrobasal del tálamo responde a más de un tipo de pruritógeno. En la corteza somatosensorial se reconoce la intensidad y localización del prurito, emitiendo la señal motora de rascado. La corteza prefrontal y la amígdala median el componente emocional y placentero que implica el rascado63. La amígdala64 es activada por estímulos pruritógenos y desactivada por el rascado, participando activamente en el procesamiento sensorial y afectivo del prurito. En la sustancia gris periaqueductal y en el área del tegmento ventral se han detectado unas neuronas GABAérgicas que participan en la percepción desagradable y aversiva del prurito, que es activada con el prurito activo del paciente, posiblemente jugando un papel relevante en la adicción del paciente por rascarse. Existe un verdadero componente motivacional del prurito, y es la necesidad urgente de rascado. La corteza cingular anterior, corteza motora y premotora participan en este proceso, de hecho, sus neuronas se desactivan cuando el paciente se rasca activamente.

Los principales neurotransmisores son la noradrenalina (NA) y la serotonina (5-HT)65. La principal población de neuronas NA+ están localizadas en el locus coeruleus, así como sus receptores α1 adrenérgicos presentes en las interneuronas inhibidoras de la ME66. El receptor 5-HT1A expresado en las interneuronas GRPR+ también participa directamente en la señalización descendente del prurito. La sustancia gris periaqueductal (PAG) recibe señales tanto de la amígdala como del núcleo parabraquial, participando de forma activa en el procesamiento del prurito. Se descubrieron una subpoblación de neuronas glutaminérgicas que expresaban taquikinina-1 (TAC1+) que facilitaban el ciclo de picor-rascado67. La ablación de estas neuronas disminuye el rascado inducido por el prurito, y la activación genera la acción de rascado. La corteza cingular anterior forma un circuito con el núcleo talámico anterolateral y el estriatum dorsomedial modulando el prurito de origen histaminérgico a través de un circuito espinal dependiente de interneuronas BHLHB568.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.