La psoriasis ungueal afecta a un número importante de pacientes con psoriasis. No obstante, son raros los estudios epidemiológicos que recojan las características de estos individuos. Describimos la epidemiología y principales características de los pacientes con psoriasis ungueal.
Material y métodoSe trata de un estudio prospectivo de casos y controles realizado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y Hospital Universitario Central de Asturias entre enero de 2007 y diciembre de 2009.
ResultadosDe un total de 661 pacientes la psoriasis ungueal fue diagnosticada en el 47,4% de los pacientes. La prevalencia fue 13,5 puntos mayor en hombres que en mujeres. Los pacientes con afectación ungueal presentan mayor severidad de la enfermedad (PASI 12,82 vs 8,22), mayor duración de la misma (20,30 vs 13,94 años), incidencia superior de artropatía psoriática (29,7% vs 11,5%), mayor frecuencia de antecedentes familiares positivos (53,7% vs 42,8%) y mayor proporción de obesidad IMC > 30 (31,6vs 23,9%). La psoriasis en el grupo con afectación ungueal se inicia de forma precoz (74,1 vs 65,5%) y se asocia con menor frecuencia a Cw*0602 (33 vs 50,3%).
ConclusionesLa afectación ungueal es una manifestación frecuente en los pacientes con psoriasis y se asocia a mayor gravedad de la enfermedad y mayor número de comorbilidades.
The nails are affected in a substantial number of patients with psoriasis. Nevertheless, few epidemiological studies have reported the characteristics of patients with nail psoriasis. Here we describe the epidemiology of nail psoriasis and the main characteristics of affected patients.
Patients and methodsWe undertook a prospective case–control study at Hospital Universitario Marqués de Valdecilla and Hospital Universitario Central de Asturias in Spain between January 2007 and December 2009.
ResultsOf a total of 661 patients included, 47.4% were diagnosed with nail psoriasis, which was 13.5% more prevalent in men. The group of patients with nail disease had more severe psoriasis (12.82 vs 8.22 points on the psoriasis area and severity index) and a longer disease duration (20.30 vs 13.94years), and included a larger percentage of patients with psoriatic arthritis (29.7% vs 11.5%), a positive family history of the disease (53.7% vs 42.8%), and a body mass index greater than 30 (31.6% vs 23.9%). A larger percentage of the patients with nail disease had early-onset psoriasis (74.1% vs 65.5%) and fewer were carriers of the human lymphocyte antigen Cw*0602 allele (33% vs 50.3%).
ConclusionsNail disease is frequent in psoriasis and is associated with greater severity of psoriasis and a larger number of comorbidities.
Bajo el paraguas del término “psoriasis” (Ps) pueden estar representadas diferentes formas clínicas que difieren según la localización de las lesiones, las características clínicas de estas (tamaño, grosor, forma, eritema, descamación), su asociación o no a artropatía psoriásica, la presencia o ausencia de distrofia ungueal, el momento de aparición de la enfermedad, la existencia de agregación familiar y los determinantes genéticos que implica, así como la evolución de la enfermedad en relación con estas características1.
La Ps ungueal (PsU) como expresión única de la enfermedad, o formando parte de Ps más extensas, presenta una gran relevancia que pocas veces se le concede. En primer lugar, la afectación de la uña y tejidos periungueales, con el dolor que asocia en muchos casos, dificulta las actividades manuales finas; un 58,9% de los pacientes sufre restricción en actividades cotidianas tan simples como puede ser el hecho de vestirse, y un 49% ve mermada su capacidad profesional2–4. En segundo lugar, dada su visibilidad, el 90% de los individuos afectados presentan una distorsión de la imagen corporal que ocasiona una importante alteración de la calidad de vida2. A esta problemática hay que añadir la evolución crónica de esta forma clínica y el carácter refractario que presenta frente a la terapéutica tradicional, motivos por los que suele ser minusvalorada por el personal médico5. Otro dato relevante es su elevada incidencia. La afectación ungueal en el transcurso de la Ps es muy frecuente, entre el 15-53% según series6,7, llegando al 78% de los pacientes ingresados a causa de su Ps y pudiendo alcanzar en el transcurso de la vida porcentajes de hasta el 90%6. Solo entre el 1-5% padecen afectación exclusivamente ungueal8.
Todos estos datos nos han hecho plantearnos qué grado de afectación ungueal presentan nuestros pacientes y qué implicaciones clínicas conlleva.
Pacientes y métodoReclutamiento y evaluación clínica de pacientes y controlesRealizamos un estudio hospitalario transversal de comparación de dos grupos en el que se incluyeron un total de 661 pacientes psoriásicos. Se definieron dos grupos en función de la presencia/ausencia de PsU. Los pacientes fueron valorados consecutivamente en las consultas externas de dos Hospitales Universitarios en el norte de España (Hospital Universitario Central de Asturias y Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) entre enero de 2007 y diciembre de 2009. Los criterios de inclusión para los pacientes fueron tener una edad mayor de 18 años y un diagnóstico clínico de Ps crónica en placas. El diagnóstico clínico de todos los casos fue confirmado por al menos dos dermatólogos de acuerdo a criterios clínicos establecidos9. En nuestro estudio se puso especial atención en la recogida de datos, como la edad de inicio de su patología cutánea así como sobre posibles antecedentes familiares de Ps. Se consideró historia familiar positiva cuando existía dicha entidad en al menos un familiar de primer grado. El resto de la información clínica incluía edad, sexo, presencia o ausencia de enfermedad ungueal y enfermedad articular. Todos los pacientes con síntomas articulares fueron examinados y diagnosticados por un reumatólogo. Los pacientes que recibían tratamiento sistémico en el momento de la inclusión, o que habían sido tratados con un fármaco sistémico al menos un mes antes de su inclusión, fueron excluidos del estudio. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del Hospital Universitario Central de Asturias y realizado según los principios de la Declaración de Helsinki.
Medidas antropométricasTodos los sujetos fueron sometidos a una exploración física que incluyó medidas de peso y altura. La altura fue medida en centímetros y el peso fue medido en kilogramos, redondeando al 0,1kg más cercano. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado mediante la ecuación: índice de masa corporal = (peso en kilogramos/altura al cuadrado en metros). El índice de masa corporal se clasificó de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS)10: peso normal (IMC<25kg/m2), sobrepeso (25 - 29,9kg/m2) y obesidad (IMC ≥ 30kg/m2). El perímetro abdominal se midió en centímetros.
Examen de pielLa severidad de la Ps se valoró usando el PASI (Psoriasis Area and Severity Index) según la fórmula de Fredriksson y Petterson11. La medida entre los diferentes dermatólogos presentó una concordancia aceptable y se realizó en el momento del primer diagnóstico. Según el PASI se dividió en dos grupos: Ps moderada-grave > 10 y psoriasis leve ≤ 10.
Examen unguealLa onicopatía psoriásica fue diagnosticada solo en las uñas de los dedos de las manos de acuerdo al método de Mallbris. La evaluación incluyó el piqueteado ungueal, la onicolisis, la hiperqueratosis subungueal y la distrofia9. No se tuvieron en cuenta las uñas de los dedos de los pies1,12. No se realizó una toma para KOH y visión directa, o cultivo de forma sistemática.
Determinaciones analíticasSe realizaron analíticas tras ayuno de 12 horas de manera rutinaria en los Servicios de Bioquímica para el estudio de los siguientes parámetros bioquímicos: niveles séricos de AST (GOT), ALT (GPT), gamma GT, colesterol y triglicéridos totales, así como vehiculizados por distintas lipoproteínas (LDL, HDL). La determinación del HLA CW*0602 se realizó en el Servicio de Inmunología del Hospital Universitario Central de Asturias.
Definición de síndrome metabólicoEl diagnóstico de síndrome metabólico (según criterios ATP III) se establece cuando 3 o más de los siguientes factores de riesgo están presentes13:
- 1.
Circunferencia abdominal > 102cm en hombres y > 88cm en mujeres.
- 2.
Triglicéridos séricos ≥ 150mg/dl (≥ 1,7 mmol/l)
- 3.
Presión arterial ≥ 130/85mm Hg.
- 4.
HDL colesterol<40mg/dl (< 1,0 mmol/l) en hombres y < 50mg/dl (<1,3 mmol/l) en mujeres.
- 5.
Glucosa en ayunas 110 a 126mg/dl (6,1 a 7,0 mmol/l).
Cuando uno de los 4 últimos factores de riesgo presenta valores considerados dentro del rango de normalidad, pero el paciente está siendo tratado por su causa, lógicamente se incluye este factor como positivo.
Análisis estadísticosEl análisis estadístico se realizó usando el software R.2.10 (www.r-project.org). Las comparaciones entre pacientes afectos y no afectos se realizaron usando el test-t, el test de la Chi cuadrado de Pearson y Odds ratio (OR). El test exacto de Fischer se usó para comparar parámentros dicotómicos entre los grupos y test de Student para la comparación de medias de las variables continuas. Todos los tests se realizaron con doble cola. El nivel de significación estadística se asignó a p=0,05.
ResultadosLas características de los 661 pacientes se encuentran recogidas en la tabla 1.
Características de los 661 pacientes (%)
| Psoriasis | |
| (n=661) | |
| Hombres (%)/mujeres (%) | 350 (53)/311 (47) |
| Edad media (años) ± desviación estándar (rango) | 47,43±15,71 (18-90) |
| Psoriasis de inicio precoz | 460 (69,6) |
| Psoriasis severo PASI > 10 | 268 (40,5) |
| Antecedentes familiares | 317 (48) |
| Enfermedad ungueal | 313 (47,4) |
| Artritis psoriásica | 133 (20,4) |
| CW*0602 + | 268 (40,6) |
| IMC > 30 | 182 (27,5) |
| HTA | 200 (30,3) |
| Hipertrigliceridemia | 168 (25,4) |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 79 (12) |
| Perímetro abdominal | 315 (47,7) |
| Síndrome metabólico (ATP III) | 157 (23,8) |
| HDL colesterol | 182 (27,5) |
En los 661 pacientes con Ps en placas reclutados encontramos afectación ungueal en 313 (47,4%). El intervalo de confianza (IC 95%) es 43,47-51,23%, lo que significa que la prevalencia real se encuentra dentro de este rango. La afectación ungueal está presente en el 53,7% (188) de los varones y en el 40,2% (125) de las mujeres. El 60,1% (188) de los pacientes con afectación ungueal son varones frente al 46,6% (160) en el grupo que no presenta afectación ungueal, OR=1,73 (IC=1,27-2,35) p=0,001. La edad media y la desviación estándar de los pacientes con afectación ungueal es de 47,45±14,18 (18-90), prácticamente similar a la edad 47,39±16,99 (18 - 82) en los pacientes sin afectación ungueal (p=0,965).
La edad de inicio de la Ps en placas en los pacientes con PsU ungueal es de 27,03±16,23, frente a 33,31±19,06 en los pacientes sin PsU (IC=3,56-8,10) p<0,001.
Correlaciones de la afectación unguealLos pacientes con afectación ungueal tienen una media de PASI significativamente mayor que el grupo control: 12,82±12,86 frente a 8,22±8,23 (p<0,001). Si analizamos este parámetro por sexo los hombres con PsU tienen un PASI=12,71±14,14 frente a 8,15±8,58 en los hombres sin PsU (p=0,001). Las mujeres con afectación ungueal tienen un PASI=12,89±11,97 frente a 8,30±7,85 en las que no presentan Ps (p<0,001). En la figura 1, y como comparación con nuestros datos, describimos además el PASI en una serie de pacientes alemanes con y sin onicopatía psoriásica en varones y mujeres14. La proporción de pacientes con PsU y PASI > 10 supera en 20 puntos porcentuales a los pacientes con PASI inferior a 10.
Media del PASI en el total de nuestros pacientes, hombres, mujeres y media de PASI en pacientes alemanes. Adaptada de: Augustin M, et al14.
En la tabla 2 se recogen los diferentes parámetros estudiados en pacientes con y sin afectación ungueal, el porcentaje se expresa entre paréntesis y la significación estadística.
Características cualitativas de los pacientes con psoriasis ungueal y sin afectación ungueal
| Psoriasis Ungueal (313) | Psoriasis sin afectación ungueal (348) | OR (IC 95%) p | |
| Varones (188) | Varones (162) | ||
| Mujeres (125) | Mujeres (186) | ||
| Inicio precoz | 232 (74,1%) | 228 (65,5%) | OR=1,51 (IC=1,06-2,14) p=0,018 |
| Varones | 139 (73,9%) | 98 (60,5%) | OR=0,54 (IC=0,34-0,84) p=0,008 |
| Mujeres | 93(74,4%) | 130 (69,9%) | OR=0,79 (IC=0,48-1,32) p=0,442 |
| Psoriasis severa (PASI >10) | 161 (51,4) | 107 (30,7%) | OR=2,39 (IC=1,74-3,28) p<0,001 |
| Varones | 100 (66,7%) | 50 (33,3%) | OR=2,54 (IC=1,64-3,95) p<0,001 |
| Mujeres | 61 (48,8%) | 57 (30,6%) | OR=2,15 (IC=1,34-3,45) p=0,001 |
| Antecedentes familiares | 168 (53,7%) | 149 (42,8%) | OR=1,55 (IC=1,14-2,10) p=0,006 |
| Varones | 97 (51,6%) | 60 (37%) | OR=1,81 (IC=1,18-2,78) p=0,007 |
| Mujeres | 71 (56,8%) | 89 (47,8%) | OR=1,43 (IC=0,90-2,26) p=0,133 |
| Artritis psoriásica | 93 (29,7%) | 40 (11,5%) | OR=3,25 (IC=2,16-4,90) p<0,001 |
| Varones | 52 (27,7%) | 12 (7,4%) | OR=4,78 (IC=2,45-9,33) p<0,001 |
| Mujeres | 41 (32,8) | 28 (15,1%) | OR=2,75 (IC=1,59-4,77) p<0,001 |
| CW*0602 + | 103 (33%) | 175 (50,3%) | OR=0,40 (IC=0,35-0,67) p<0,001 |
| Varones | 73 (38,8%) | 73 (45%) | OR=0,77 (IC=0,49-1,21) p=0,284 |
| Mujeres | 30 (24%) | 102 (54,8%) | OR=0,26 (IC=0,15-0,44) p<0,001 |
| IMC > 30 | 99 (31,6%) | 83 (23,9%) | OR=1,48 (IC=1,05-2,08) p=0,029 |
| Varones | 68 (36,2%) | 40 (24,7%) | OR=1,73 (IC=1,09-2,75) p=0,027 |
| Mujeres | 31 (24,8%) | 43 (23,1%) | OR=1,10 (IC=0,64-1,86) p=0,786 |
| HTA | 103(32,9%) | 97(27,9%) | OR=1,27 (IC=0,91-1,77) p=0,175 |
| Varones | 71(37,8%) | 46(28,4%) | OR=1,53 (IC=0,97-2,40) p=0,070 |
| Mujeres | 32 (25,6%) | 51 (27,4%) | OR=0,91 (IC=0,54-1,52) p=0,794 |
| Hipertrigliceridemia (ATP III) | 85 (25,2%) | 83 (23,9%) | OR=1,19 (IC=0,84-1,69) p=0,371 |
| Varones | 64 (34%) | 53 (32,7%) | OR=1,06 (IC=0,68-1,66) p=0,821 |
| Mujeres | 21 (16,8%) | 30 (16,1%) | OR=1,05 (IC=0,57-1,93) p=0,877 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 39 (12,5%) | 40 (11,5%) | OR=1,10 (IC=0,68-1,75) p=0,720 |
| Varones | 26 (13,8%) | 23 (14,2%) | OR=0,97 (IC=0,53-1,78) p=1,000 |
| Mujeres | 13 (10,4%) | 17 (9,1%) | OR=1,15 (IC=0,54-2,47) p=0,701 |
| Perímetro abdominal (ATP III) | 162 (51,8%) | 153 (44%) | OR=1,37 (IC=1,00-1,86) p=0,051 |
| Varones | 88 (46,8%) | 49 (30,2%) | OR=2,03 (IC=1,30-3,15) p=0,002 |
| Mujeres | 74 (59,2%) | 104 (55,9%) | OR=1,14 (IC=0,72-1,81) p=0,640 |
| Síndrome metabólico (ATP III) | 79 (25,2%) | 78 (22,4%) | OR=1,17 (IC=0,82-1,67) p=0,411 |
| Varones | 54 (28,7%) | 34 (21%) | OR=1,52 (IC=0,93-2,48) p=0,109 |
| Mujeres | 25 (20%) | 44 (23,7%) | OR=0,80 (IC=0,46-1,40) p=0,488 |
| HDL colesterol (ATP III) | 64 (20,4%) | 79 (22,7%) | OR=0,87 (IC=0,60-1,27) p=0,509 |
| Varones | 37 (19,7%) | 28 (17,3%) | OR=1,17 (IC=0,68-2,01) p=0,584 |
| Mujeres | 27 (21,6%) | 51 (27,4%) | OR=0,73 (IC=0,43-1,24) p=0,286 |
Perímetro abdominal (varón >102cm; mujer > 88). Hipertrigliceridemia > 1,7 mmol/l−1; HDL colesterol<1,03 mmol/l−1 (varón) o < 1,29 mmol/l−1 (mujer).
Entre los 313 pacientes con clínica ungueal, 93 (29,7%) asocian artritis psoriásica, más del doble que en los pacientes que no tienen lesiones ungueales, 40 de 348 (11,5%) OR=3,25 (IC=2,16-4,90) p<0,001.
La proporción de pacientes con historia familiar positiva de Ps es 10,9 puntos porcentuales más alta en los pacientes con PsU (fig. 2) que en el grupo control, el inició precoz casi 9 puntos porcentuales mayor, el CW6 casi 20 puntos porcentuales menor y el IMC > 30 casi 8 puntos por encima de los obtenidos en los psoriásicos sin distrofia ungueal. Sin embargo, la hipetrigliceridemia, la diabetes mellitus tipo 2 y el HDL colesterol son similares en casos y controles. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos para el criterio de perímetro abdominal según el ATP III p=0,054, pero se halla una diferencia estadísticamente significativa al realizar la comparación de las medias del perímetro abdominal como se señala en la tabla 3.
Antecedentes familiares en el total de nuestros pacientes, hombres y mujeres, y los antecedentes familiares en el estudio de pacientes alemanes. Adaptada de: Augustin M, et al14.
Parámetros bioquímicos, perímetro abdominal y tiempo de evolución en pacientes con psoriasis ungueal y sin psoriasis ungueal
| No Ps ungueal media±DE | Ps ungueal media±DE | IC (95%) p= | |
| (348 pacientes) | (313 pacientes) | ||
| GOT (AST) total | 24,28±12,82 | 25,68±12,69 | (-3,37- 0,57) 0,162 |
| Varones | 22,03±12,46 | 21,98±8,08 | (-2,26- 2,35) 0,970 |
| Mujeres | 26,94±12,75 | 28,10±14,47 | (-4,06- 1,72) 0,428 |
| GPT(ALT) | 27,17±15,82 | 29,81±18,15 | (-5,28- 0,00) 0,050 |
| Varones | 22,71±13,38 | 23,02±12,04 | (-3,21- 2,58) 0,830 |
| Mujeres | 32,42±16,88 | 34,25±20,04 | (-5,74- 2,10) 0,361 |
| Gamma GT | 32,32±47,48 | 38,79±61,61 | (-15,02- 2,08) 0,138 |
| Varones | 26,11±43,61 | 23,91±28,70 | (-5,92- 10,32) 0,594 |
| Mujeres | 39,62±50,83 | 48,52±74,26 | (-22,27- 4,62) 0,191 |
| LDH | 291,51±92,78 | 304,41±77,38 | (-26,03- 0,23) 0,054 |
| Varones | 294,90±91,42 | 303,71±80,52 | (-28,40- 10,77) 0,376 |
| Mujeres | 287,51±94,48 | 304,86±75,48 | (-35,76- 1,05) 0,065 |
| Colesterol total | 203,44±42,74 | 209,70±42,82 | (-12,85- 0,34) 0,063 |
| Varones | 198,40±41,16 | 212,38±42,05 | (-23,56- -4,38) 0,004 |
| Mujeres | 209,38±43,93 | 207,95±43,38 | (-7,87- 10,74) 0,762 |
| Colesterol HDL | 55,23±15,66 | 53,48±15,23 | (-6,27- 4,14) 0,148 |
| Varones | 58,23±14,52 | 60,61±16,38 | (-5,99- 1,22) 0,194 |
| Mujeres | 51,71±16,26 | 48,81±12,42 | (-2,19- 6,01) 0,068 |
| Colesterol LDL | 126,58±33,85 | 131,95±36,02 | (-10,78- 0,25) 0,051 |
| Varones | 122,41±32,78 | 129,80±34,93 | (-15,23- 0,46) 0,065 |
| Mujeres | 131,48±34,54 | 133,36±36,75 | (-9,47- 5,69) 0,625 |
| Triglicéridos | 120,73±87,42 | 129,43±83,33 | (-21,86- 4,46) 0,195 |
| Varones | 108,50±80,81 | 108,50±75,13 | (-17,80- 17,80) 1,000 |
| Mujeres | 143,12±85,75 | 143,12±85,75 | (-27,09- 11,11) 0,441 |
| Perímetro abdominal (cm) | 93,97±13,12 | 97,17±13,38 | (-5,25- -1,16) 0,002 |
| Varones | 90,88±14,49 | 90,89±13,44 | (-3,19- 3,17) 0,995 |
| Mujeres | 97,52±10,31 | 101,38±11,59 | (-6,18- -1,54) 0,001 |
| Tiempo de evolución (años) | 13,94±14,90 | 20,30±14,48 | (-8,60- -4,10) <0,001 |
| Varones | 12,83±14,31 | 20,04±13,95 | (-9,26- -2,28) <0,001 |
| Mujeres | 14,91±15,36 | 20,69±15,30 | (-10,19- -4,23) 0,001 |
En la tabla 3 se recogen las medias de los parámetros bioquímicos estudiados, perímetro abdominal y tiempo de evolución de la enfermedad, no hallándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sin embargo, en el grupo de los pacientes con PsU, las enzimas hepáticas, así como los niveles de colesterol total, LDL, triglicéridos y LDH fueron mayores que en el grupo control, siendo por el contrario los niveles de colesterol HDL más bajos, refiriendo por tanto peores datos bioquímicos el grupo de pacientes con onicopatía que el grupo de individuos sin esta afectación. Los pacientes con afectación ungueal presentaron mayor tiempo de evolución de la enfermedad.
DiscusiónHasta la fecha los estudios publicados sobre epidemiología, patrones clínicos y probables repercusiones sistémicas de la PsU son escasos. El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de la afectación ungueal entre los pacientes cántabros y asturianos con Ps remitidos a las consultas de Dermatología, así como caracterizar las diferencias entre los patrones de los pacientes con y sin PsU. Para aumentar la validez del estudio todos los datos referentes a la afectación ungueal fueron recogidos por al menos dos dermatólogos entrenados.
De acuerdo con nuestros datos la PsU afecta al 47,7% de los psoriásicos. Este valor resulta algo más alto que el obtenido por Augustin en Alemania (40,9%)14, menor que el obtenido en un estudio francés (61%)15 y casi similar al descrito por Baran (50%)16. La PsU afecta al 53,7% de los varones y al 40,2% de las mujeres con Ps. Esta diferente prevalencia de afectación ungueal según el sexo, siendo un 10% mayor en hombres que en mujeres, ya fue descrita por Reich y Augustin. El primer autor correlacionó la mayor prevalencia de PsU en hombres con la presencia de un mayor peso en los pacientes varones2,14. En nuestro medio existe gran variabilidad respecto al porcentaje de pacientes psoriásicos que son tratados en Atención Primaria una vez diagnosticados, aunque cabe suponer que la mayoría de los diagnósticos de Ps son realizados en una consulta de Dermatología. Como en otros trabajos, no podemos descartar que la afectación ungueal sea menos común en pacientes con Ps leve que no consulten en dermatología14.
En lo referente a la patogenia de la PsU se sabe que existe un condicionamiento genético, vinculado en ocasiones a HLA-B27, HLA-Aw19, HLA-Bw3 e incluso a polimorfismos en las regiones codificantes para el receptor de la IL 23 y la IL 12. Así mismo se conoce su falta de asociación a HLA-CW*06021,17,18. En nuestro estudio se confirma la no asociación con HLA-CW*0602; solo presentan este gen el 33% de los pacientes con afectación ungueal frente al 50,3% de los pacientes psoriásicos sin afectación ungueal, OR=2,05 (IC=1,36-3,09). Aun así cabe señalar que la asociación en nuestros pacientes psoriásicos a HLA-CW*0602 es relativamente baja, hecho puesto de manifiesto por nuestro grupo en estudios previos19,20. Sobre esta base genética se desarrollaría además un fenómeno de autoinflamación basado en la inmunidad innata y desencadenada probablemente por estrés mecánico de la entesis (microtraumas)5.
Este mecanismo patogénico vuelve a resaltar la importancia de la afectación ungueal, pues esta forma clínica de Ps podría ser un marcador de artropatía psoriásica21, de forma que una afectación intensa se asociaría no sólo a una Ps de mayor duración y severidad4, sino también a entesitis, afectación poliarticular y artritis progresiva22. Y es que según estudios histológicos, ecografías de alta resolución y RMN la uña está integrada en el sistema musculoesquelético, de forma que existe una conexión anatómica y funcional con la articulación interfalángica distal23–25. Es más, algunos autores consideran la entesis como el centro del proceso inflamatorio a partir del cual se afectan tanto la matriz y el lecho ungueal (a través de fibras de los tendones extensores que llegan a abrazar dicha matriz y ligamentos laterales que conexionan tendón, lecho ungueal y periostio) como cartílago y hueso17,25. Esta entesitis subclínica sería la responsable de la aparición de dolor ungueal en pacientes carentes de artropatía psoriásica. De esta forma se podría explicar por qué la afectación ungueal se asocia a mayor riesgo de padecer artritis psoriásica como sugieren estudios previos26-28. Algunos autores no encuentran, sin embargo, correlación entre la severidad de la artropatía y la presencia de afectación ungueal29–31. Otros como Willianson sí determinan un vínculo entre la severidad de la distrofia ungueal y la gravedad de la afectación articular32. De esta forma se ha postulado que la afectación ungueal puede servir como marcador de una inmunorreactividad aumentada, que conllevaría la aparición de artropatía psoriásica en un grupo de pacientes.
En un estudio reciente Scarpa et al sugieren que la afectación artropática está presente en casi todos los pacientes con onicopatía, aunque no sea clínicamente evidente33. El estudio señala, de nuevo, la posibilidad de que la afectación ungueal sea un marcador de afectación de la articulación de la falange distal.
En nuestros pacientes con onicopatía el 29,7% presentan artropatía psoriásica frente a un 11,5% en aquellos que carecen de distrofia ungueal y, del total de pacientes con artropatía psoriásica (133), el 69,9% presentaban PsU. Augustin encuentra valores de artropatía psoriásica prácticamente similares (26 y 12%). No obstante, el porcentaje de onicodistrofia en pacientes con artropatía resulta ligeramente inferior a los encontrados en otras publicaciones4.
A diferencia de lo señalado en la literatura sí aparece una marcada agregación familiar, teniendo antecedentes familiares el 53,7% de los pacientes con PsU, frente al 42,8% de los pacientes sin afectación ungueal, por lo que nuestros datos son similares a los descritos por Augustin (fig. 2)14.
Además, el 74% (231) de los pacientes con afectación ungueal tiene un inicio precoz (< 40 años) de su Ps, frente al 65,4% de los individuos del grupo control (227) (OR=1,51; IC=1,08-2,11; p=0,018). Estos datos son similares a los estudios previos que señalan una mayor duración de la enfermedad en los pacientes con PsU14.
La presencia de PsU se asocia a mayor gravedad de la clínica cutánea, presentando un 51,4% del grupo casos (161 pacientes) un PASI > 10 frente a un 30,7% (107) en pacientes sin afectación ungueal (OR=2,39; IC=1,74-3,28; p<0,001). Confirmamos que la PsU parece ser un factor de riesgo para una evolución más severa de la enfermedad (fig. 1)4,14,34. Esta asociación no se objetivó, sin embargo, en una serie de pacientes chinos18.
También encontramos relación entre esta forma de Ps y el peso del paciente. Así, el 31,6% de los individuos afectados tiene un IMC > 30, mientras sólo el 23,9% de los individuos sin onicopatía tiene un IMC > 30 (OR=1,47; IC=1,05-2,08). Sólo encontramos un artículo en el que se estudie la relación IMC y la afectación ungueal. En este estudio, realizado sobre población asiática (China Han), no encuentran diferencias estadísticamente significativas. Creemos que nuestros datos no son comparables a los obtenidos en esta población, ya que los asiáticos registran una sorprendente baja tasa de afectación ungueal (menos del 2% de su población con psoriasis)35. También señalar que tanto el perímetro abdominal, tomado como medida del panel ATPIII para el diagnóstico de síndrome metabólico, como la diferencia en las medias, es mayor en los pacientes con PsU que en los pacientes sin PsU. Al realizar la comparación de las medias de perímetro abdominal por sexos se comprueba que las diferencias se deben al grupo de las mujeres.
Por último, aunque el 25,2% de los pacientes con PsU y el 22,4% de los individuos sin afectación ungueal presentan síndrome metabólico, no existen diferencias significativas.
No encontramos diferencias entre el grupo de pacientes con/sin afectación ungueal para la hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, eventos cardiovasculares, dislipemia, hábitos tabáquicos y consumo de alcohol (datos no mostrados).
Entre las limitaciones de nuestro estudio consideramos que la principal carencia deriva del hecho de no haber determinado en la recogida de datos si la afectación ungueal se debía a alteración en la matriz o en la lámina ungueal. Love et al encuentran que sólo la onicolisis ungueal se asocia a afectación articular, perdiéndose la asociación en el resto de formas clínicas de PsU; la principal limitación de este estudio es el bajo número de pacientes incluidos36. Sin embargo, Gudjonsson et al encuentran que los 4 parámetros que estudian: onicolisis, pits ungueales, hiperqueratosis subungueal y distrofia ungueal se encuentran asociados a artritis psoriásica. Otro factor limitante es el hecho de que se trata de un estudio de prevalencia, y por ello puede ser que la asociación entre otros signos y la afectación ungueal se deba bien a aumento de incidencia de la afectación ungueal, bien a que la afectación ungueal sea más duradera (mas crónica) (por su historia natural o porque los pacientes no hayan recibido tratamiento o este sea menos eficaz). Otro de los factores limitantes es la no valoración de la afectación ungueal en los pies. Debido al alto número de onicomicosis en los pies, la alta prevalencia en los pacientes con PsU37, cuya clínica puede simular la afectación ungueal por Ps, al igual que en otros trabajos esta no se ha tenido en cuenta1.
Según nuestros datos el paciente tipo con afectación ungueal sería un varón (60,1%), de edad de inicio antes de los 40 años (74%), con antecedentes familiares de primer grado afectos de Ps (54%), con artropatía psoriásica (29,7%) y psoriasis moderada grave (51,4%) y con un IMC > 30 (31,6%).
A falta de futuros estudios que sigan perfilando la PsU como marcador de severidad cutánea, de probable entesitis clínica y subclínica, y tal vez de riesgo cardiovascular (IMC > 30), deberíamos al menos evitar minusvalorar esta forma clínica, para algunos autores la comorbilidad más frecuente en los pacientes con Ps38.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
