La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que afecta al 2-3% de la población adulta en Europa y Estados Unidos1, ocasionando un considerable deterioro de la calidad de vida2,3. Actualmente existe cierta controversia a la hora de clasificar la gravedad de la psoriasis en 2 (leve y moderada-grave) o en 3 formas (leve, moderada y grave)4-6. Se han empleado diferentes escalas para evaluar de una manera objetiva su gravedad, aunque ninguna satisface plenamente a la comunidad internacional7,8. El Psoriasis Area and Severity Index (PASI), con una elevada fiabilidad inter- e intraobservador9, es el más empleado y aceptado a pesar de tener conocidas limitaciones5. Con objeto de tener en consideración la valoración que el propio paciente hace de su enfermedad, se utiliza el Dermatology Life Quality Index (DLQI), un cuestionario de calidad de vida cuya falta de equivalencia transcultural limita su validez. La tercera escala más empleada es el Body Surface Area (BSA). El método clásico (o tradicional) de evaluación consiste en la determinación visual de la superficie corporal afectada considerando que la palma del paciente que está siendo evaluado supone el 1% de la superficie corporal. Por tanto, puede ir del 0 al 100%. La superficie corporal se subdividiría en cabeza y cuello (9%), cada miembro superior (9%), cara anterior (18%) y posterior (18%) del tronco, cada miembro inferior (18%) y periné (1%)10. En concordancia con otros grupos internacionales y recomendaciones de expertos4,11,12, el Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología alcanzó el consenso de definir la gravedad de la psoriasis en función de diferentes criterios, entre los que se incluye el PASI, el BSA y el DLQI evaluados por la misma persona2.

El BSA resulta subjetivo, tiende a la sobreestimación, es poco útil en algunas formas clínicas (p.ej., psoriasis en gotas), es difícil de valorar en pacientes con discromía residual y la regla del 1% resulta controvertida12.

El objetivo del estudio es validar un sistema de software de evaluación del BSA («lápiz óptico»), comparándolo con el método tradicional. La hipótesis de trabajo es que el software podría suponer una evaluación más objetiva del BSA que permitiera reducir la variabilidad inter- e intraobservador.

Se realizó un estudio multicéntrico, prospectivo, en el que se incluyeron pacientes mayores de edad, con psoriasis en placas, que acudieron de forma consecutiva a diferentes Centros hospitalarios en España y Portugal (Hospital Universitario de la Princesa en Madrid, Hospital General de Valencia, Hospital de Bellvitge de Barcelona, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Hospital Reina Sofía de Córdoba y Hospital Santa María de Lisboa). El estudio contó con la aprobación de los Comités Éticos de cada Centro, así como del consentimiento informado y escrito de cada paciente.

Cada paciente fue evaluado en 2 visitas, espaciadas 3±1 días. En la primera visita se recogieron variables sociodemográficas y clínicas. En cada visita, 2 dermatólogos del mismo Centro, ciegos a los resultados del otro dermatólogo, realizaban la valoración de la superficie corporal afectada mediante el método «tradicional» (MT) y el software «lápiz óptico» (LO) diseñado por Serono®. No debía transcurrir más de una hora entre la valoración de los investigadores. La figura 1 muestra el diseño experimental.

Figura 1.

Diseño del estudio. LO: método del lápiz óptico; MT: método tradicional.

(0.12MB).

Para utilizar el software LO, el investigador aplicaba un lápiz capacitivo puntero sobre una pantalla táctil con un diagrama representando la figura humana y sombreaba las zonas afectadas, obteniendo una planimetría completa de la superficie corporal lesionada (fig. 2), almacenando dicha información en el software. El orden de aplicación de los métodos de evaluación del BSA (MT→LO o LO→MT) se aleatorizó previamente a la primera visita y se invirtió en la segunda.

Figura 2.

Detalles del método del lápiz óptico.

(0.25MB).

Estadística. Las medidas de BSA se resumen como media y desviación típica (DT). Para estudiar la concordancia entre métodos se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de efectos mixtos para acuerdo absoluto13. Este mismo modelo se utilizó en todos los análisis excepto para el estudio de la fiabilidad interobservador, para el que se utilizó el CCI de un factor para acuerdo absoluto. Además se utilizó el método gráfico de Bland-Altman14 para estudiar la diferencia entre métodos, d, la DT de la diferencia, s, los límites de acuerdo, d–1,96s y d+1,96s, y las diferencias individuales entre métodos. Para comparar la variabilidad de ambos métodos se utilizó la prueba de Levene de igualdad de varianzas15. Finalmente, se realizó un análisis de varianza (ANOVA) con 4 factores intrasujetos: método, investigador, visita y orden de aplicación. Se estudiaron los efectos principales y las interacciones de 1.o, 2.o y 3.er orden.

Se utilizó un cuestionario con preguntas dicotómicas cerradas para evaluar las opiniones de los observadores sobre el método LO, incluyendo preguntas sobre factibilidad, utilidad como herramienta de prescripción, posible estandarización, utilidad en estudios clínicos y utilidad en práctica clínica.

Se consideraron significativos valores de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con el paquete SPSS 21.0.

Se incluyeron 56 pacientes, 34 hombres (60,7%) y 22 mujeres (39,3%) con edad media (DT) de 49,93 (16,76) años. El tiempo medio de evolución de la psoriasis desde el diagnóstico fue de 18,77 (14,28) años. El PASI basal medio fue de 11,4 (8,7). Los tratamientos administrados eran: tópicos, 24 pacientes (42,9%); fototerapia, 17 (30,4%); terapia sistémica convencional, 14 (25%), y terapia biológica, 16 (28,6%).

Concordancia entre métodos de medición

Con el método MT, el valor medio (DT) del BSA obtenido en 224 determinaciones (4 determinaciones×56 pacientes) fue de 25,63 (20,90), significativamente mayor que con el LO, que fue de 19,36 (19,5) (p<0,001), y lo mismo sucedió en las diferentes zonas analizadas (tabla 1).

Tabla 1.

Body Surface Area (BSA) medio de 4 determinaciones en 56 pacientes (N=224) con los métodos tradicional y lápiz óptico para todo el cuerpo y por zonas analizadas. Coeficiente de correlación intraclase (CCI) entre los métodos

	Método
	Tradicional	Lápiz óptico	Diferencia
Zona	Media (DT)	Media (DT)	Media (DT)	p	CCI (IC95%)
El cuerpo como un todo	25,63 (20,90)	19,36 (19,50)	6,27 (8,86)	<0,001	0,87 (0,83; 0,90)
Cabeza	1,49 (2,15)	0,79 (1,19)	0,70 (1,49)	<0,001	0,57 (0,47; 0,65)
Tronco	8,29 (8,37)	6,97 (7,99)	1,32 (4,18)	0,011	0,86 (0,82; 0,89)
Extremidades superiores	4,42 (4,21)	3,13 (3,63)	1,29 (2,55)	<0,001	0,74 (0,68; 0,80)
Extremidades inferiores	9,41 (8,24)	7,94 (7,93)	1,47 (4,23)	0,006	0,85 (0,81; 0,88)

Los datos se presentan como media y desviación típica (DT).

El CCI entre ambos métodos fue de 0,87 (IC95%: 0,83-0,90). Por zonas analizadas, los CCI mayores se encontraron en el tronco y las extremidades inferiores, siendo menor en las extremidades superiores y aún menor en la cabeza.

Se ha estudiado la concordancia entre métodos utilizando el método gráfico de Bland-Altman. La diferencia media 5,85 y su intervalo de confianza del 95% (IC95%: 3,94-8,59) (señaladas como d y la zona sombreada alrededor de esta en la figura 3) quedan íntegramente por encima del valor 0, confirmando la existencia de un sesgo sistemático, consistente en que las medidas de BSA son mayores con el MT que con el LO. Además, la distribución de las diferencias sugiere que el sesgo se produce con valores de BSA pequeños y medianos, donde el BSA con el MT es frecuentemente mayor que el obtenido con el LO, mientras que con los valores muy grandes, BSA>70, se invierte la tendencia y la medida con el LO resulta mayor que con el MT. Por otra parte, los límites de acuerdo, límite inferior −11,10 y límite superior 23,55 (señalados como d −1,96s y d +1,96s con sus respectivos IC95% [zonas sombreadas] en la figura 3), resultan algo mayores de lo deseable, sugiriendo una precisión moderada en alguno de los métodos.

Figura 3.

Concordancia gráfica entre métodos. d: diferencia media; LO: método del lápiz óptico; MT: método tradicional; s: desviación típica de la diferencia.

(0.08MB).

A pesar de que existe acuerdo entre los dermatólogos sobre la necesidad de emplear escalas de medición en la práctica clínica, la realidad es que raramente se emplean de forma rutinaria. La valoración tradicional del BSA está basada en la asunción subjetiva de la regla del 1%13, reduciendo la fiabilidad interobservador, convirtiéndola en una forma de evaluación no exenta de posibles errores4,8. Aunque se han hecho muchos avances para automatizar la medición del PASI16-19, son mucho menores las investigaciones orientadas a conseguir una evaluación más objetiva del BSA.

Se ha elaborado un sistema mediante el cual la señalización de la superficie afectada en un diagrama de una pantalla táctil con un puntero digital determina cuantitativamente el porcentaje de área afectada: método del LO.

Se observó una concordancia aceptable entre el MT y el LO, aunque en un rango amplio de valores de BSA el MT tiende a arrojar medidas mayores que el LO, hallazgo congruente con los del metaanálisis de Rhodes et al.12, demostrando que el BSA basado en la regla del 1% sobreestima el verdadero BSA en adultos. Por otra parte, el límite de acuerdo superior estimado en el gráfico de Bland y Altman, 23,55%, resulta grande, lo que sugiere falta de precisión de alguno de los métodos14, hallazgo congruente con los de algunos autores15,20, que sugieren que el MT es poco preciso y reproducible. Ambos métodos muestran una concordancia superior en zonas grandes como el tronco y las extremidades inferiores frente a zonas pequeñas como la cabeza y las extremidades superiores, donde la concordancia es peor.

Puesto que en cada visita la segunda medida de cada observador no era ciega a la primera medida, no se puede descartar un efecto de carry-over. Por esta razón la secuencia de aplicación de los métodos se aleatorizó en la primera visita y se invirtió en la segunda. Los CCI obtenidos en ambas secuencias fueron similares entre sí, sugiriendo que no se produjo un efecto de carry-over.

Respecto a la fiabilidad test-retest, se ha medido la concordancia entre las evaluaciones de la primera y la segunda visita, mostrando unos CCI superiores a 0,95 para el cuerpo como un todo. La fiabilidad test-retest para el LO es también excelente para las zonas tronco, extremidades inferiores y extremidades superiores, siendo ligeramente inferior para la cabeza. Estos resultados indican una excelente fiabilidad test-retest.

Ramsay y Lawrence21 comunicaron BSA medios en una muestra de 10 pacientes entre el 14 y el 33% en función del observador. Más recientemente, otros autores8,22,23 encontraron una modesta fiabilidad interobservador del BSA. En nuestros resultados hemos encontrado diferencias significativas entre observadores en el BSA medio obtenido por cualquiera de los 2 métodos. Sin embargo, la fiabilidad interobservador fue buena con ambos métodos, con CCI mayores para LO que para MT, tanto para el cuerpo como un todo como en varias zonas estudiadas, aunque los valores de CCI cayeron drásticamente cuando se consideró exclusivamente la cabeza.

Por último, en cuanto a las opiniones de los dermatólogos participantes, la mayoría consideró que el método del LO era una herramienta de fácil manejo, estandarizable para evaluar el área corporal afectada, y que podría ser útil para la investigación clínica. Adicionalmente, el LO favorecería el control evolutivo de los pacientes al facilitar el almacenamiento informático de los datos, que podrían incorporarse a las historias clínicas electrónicas.

Una importante limitación de este estudio es que no se dispone de un archivo fotográfico que permitiría establecer un patrón oro con el que comparar los hallazgos con cada una de las técnicas utilizadas. Otra limitación supone la posible subestimación del BSA con el método del LO al transformar una topografía 3D en una proyección 2D, en comparación con el MT. Tampoco se dispone de una medida formal del tiempo utilizado para cada uno de los métodos, aunque es opinión de los investigadores que el tiempo dedicado es aproximadamente el mismo, o incluso inferior pues se obvia el cálculo mental que debe realizar el investigador con el MT.

En conclusión, el presente estudio valida el método LO para la medición del BSA en pacientes con psoriasis. La concordancia con el MT no es tan buena como cabría esperar de métodos intercambiables, pero ello es posiblemente debido a las limitaciones del MT. Por otra parte, la fiabilidad test-retest fue excelente y la fiabilidad interobservador mejoró discretamente respecto al MT. El LO es un método fiable que, si bien podría aplicarse en la práctica clínica diaria, va dirigido especialmente a su uso en estudios de investigación y ensayos clínicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.