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Vol. 112. Núm. 10.
Páginas 881-890 (Noviembre - Diciembre 2021)
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Uso de probióticos para disminuir la gravedad de la dermatitis atópica en población pediátrica: revisión sistemática y metaanálisis
Probiotics to Reduce the Severity of Atopic Dermatitis in Pediatric Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis
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A.F. Pachacama López, M.F. Tapia Portilla
Autor para correspondencia
, F. Moreno-Piedrahíta Hernández, S. Palacios-Álvarez
Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito, Ecuador
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Tabla 1. Estudios incluidos
Resumen
Introducción y objetivo

Los probióticos, definidos como microorganismos vivos que proveen un beneficio para la salud del huésped, se han propuesto como una opción terapéutica para la dermatitis atópica (DA), habiéndose identificado varios mecanismos de acción. Se evaluó la eficacia del uso de probióticos para disminuir la gravedad de dermatitis atópica en pacientes pediátricos menores de 18años.

Material y métodos

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó ensayos clínicos aleatorizados en pacientes menores de 18años con diagnóstico establecido de dermatitis atópica, cuya gravedad estuvo medida por el Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) comparando el efecto de probióticos con el placebo, mediante la investigación en bases de datos MEDLINE, Web Of Science (WOS), Scopus, ClinicalTrials.gov, Epistemonikos, Trip medical database, Biblioteca virtual en salud (BVS).

Resultados

Se obtuvieron 20 estudios que fueron incluidos en la revisión sistemática, de los cuales 16 apoyan el uso de probióticos para reducir la gravedad del SCORAD en la dermatitis atópica. En el metaanálisis se obtuvo como resultado global una diferencia de medias de −0,38, con un IC95% de −0,63 a −0,14, a favor del uso de probióticos; sin embargo, se encontró una alta heterogeneidad en los estudios debido a la variabilidad clínica y metodológica, con un I2=76%.

Conclusiones

El uso de probióticos es beneficioso para reducir la gravedad de la DA medida según SCORAD, a pesar de la presencia de una alta heterogeneidad clínica, derivada de sus diferentes tipos, dosis y variabilidad de una escala subjetiva como es el SCORAD.

Palabras clave:
Dermatitis atópica
Probióticos
Niño
SCORAD
Metaanálisis
Terapia
Abstract
Background and objective

Probiotics, defined as live microbial dietary supplements that provide health benefits for the host, have been suggested as a treatment for atopic dermatitis based on a variety of proposed mechanisms of action. We analyzed evidence for the efficacy of probiotics to attenuate the severity of atopic dermatitis in pediatric patients younger than the age of 18years.

Material and methods

Systematic review of trials of probiotics that included patients under the age of 18years with a confirmed diagnosis of atopic dermatitis scored for severity using the Scoring Atopic Dermatitis SCORAD) tool. We performed a meta-analysis of the randomized placebo controlled trials. The following databases were searched: MEDLINE, Web of Science, Scopus, ClinicalTrials.gov, Epistemonikos, Trip Medical Database, and the Spanish Virtual Health Library.

Results

Twenty trials were retrieved and included in the systematic review. Sixteen supported the use of probiotics to attenuate SCORAD-evaluated severity. Meta-analysis found an overall mean difference in effect between probiotics and placebo of −0.38 (95%CI, −0.63 to −0.14) in favor of probiotics. However, trial heterogeneity was high (I2 statistic, 76%) due to clinical and methodological variability.

Conclusions

In spite of clinical heterogeneity in trials attributable to different types of probiotic products and doses, and to the subjective variability of the SCORAD scale, we conclude that probiotics are beneficial for reducing the severity of atopic dermatitis as reflected by the SCORAD index.

Keywords:
Atopic dermatitis
Probiotics
Children
Adolescents
Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) tool
Meta-analysis
Therapy
Texto completo
Introducción

La dermatitis atópica es una patología crónica y recidivante de la piel asociada con anormalidades en la función de barrera de la piel, sensibilización inmunológica y otros mecanismos1.

La prevalencia general de esta enfermedad ha aumentado de dos a tres veces en las últimas décadas. La enfermedad se manifiesta durante el primer año de vida en aproximadamente el 60% de los casos, pero puede comenzar a cualquier edad. Su curso puede ser continuo durante largos periodos o de naturaleza recurrente. La DA es leve en aproximadamente el 80% de los niños afectados2.

Los probióticos son definidos según la OMS como «microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud al huésped»3.

Se han propuesto múltiples mecanismos a través de los cuales los probióticos disminuyen la atopia, incluido el cambio del equilibrio Th1/Th2 hacia Th1 mediante la inhibición de las citocinas Th2 o el aumento de la producción de citocinas reguladoras como IL-10 a través de la maduración de células dendríticas o sus receptores4.

El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática y metaanálisis para determinar si la administración de probióticos por vía oral disminuye la gravedad de la dermatitis atópica según el Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) en pacientes menores de 18años con diagnóstico de DA establecido.

Material y métodos

Se realizó una revisión sistemática que incluyó ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta el año 2020. Los estudios debían comparar el efecto de probióticos con el efecto del placebo para reducir la gravedad de la dermatitis atópica. La población estudiada fueron pacientes menores de 18años con diagnóstico establecido de dermatitis atópica, cuya severidad estuvo medida por la escala SCORAD.

Se excluyeron estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión, estudios no concluyentes, que presenten conflictos de intereses, revisiones narrativas, con resultados diferentes a los buscados, estudios realizados en animales, que tengan intervenciones diferentes al interés clínico de esta investigación, población mayor de 18años.

La búsqueda se realizó en bases de datos MEDLINE, Web Of Science (WOS), Scopus, ClinicalTrials.gov, Epistemonikos, Trip medical database, Biblioteca virtual en salud (BVS), con la siguiente estrategia de búsqueda: (((«Dermatitis, Atopic»[Majr]) AND «Probiotics»[Majr])) AND (((«Child»[Mesh]) OR «Child, Preschool»[Mesh]) OR «Adolescent»[Mesh]).

Se encontraron un total de 2.566 artículos, y tras eliminar duplicados se obtuvieron 2.421 artículos, de los cuales, aplicando los criterios de inclusión, se obtuvieron 29 artículos, excluyendo 2.392 registros. Los autores MFT y AFPL evaluaron los 29 artículos a partir de su nivel de evidencia, descartando 9 registros: 2 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión, 6 no especificaron datos relevantes y uno no incluyó resultados estadísticos necesarios. Finalmente se incluyeron 20 estudios en la revisión sistemática y 17 estudios en el metaanálisis (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de resultados.

(0,35MB).
Análisis estadístico

La información se extrajo en bases de datos mediante los programas Microsoft Excel y Review Manager (Rev Man) versión 5.4. Se seleccionaron los resultados de las investigaciones que permitieron obtener la diferencia de medias como medida de tamaño de efecto continua y su desviación estándar con intervalos de confianza (IC) del 95%. En los casos en que fue posible se tomaron los datos directos, y en otros se calcularon mediante la calculadora de Rev Man versión 5.4. Se tomó como desenlace clínico para el metaanálisis la diferencia entre los puntajes de SCORAD basal y final de seguimiento.

Se usó como determinante de heterogeneidad la prueba de chi-cuadrado, considerando heterogeneidad una p<0-05 y el coeficiente de inconsistencia entre los estudios (I2), considerando como heterogeneidad si este es >40%. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para realizar el metaanálisis y se elaboró un gráfico de funnel plot para valorar el riesgo de sesgo de publicación5.

Valoración de riesgo de sesgo

Se analizó de cada estudio el riesgo de sesgos de selección, realización, detección, desgaste y notificación según los criterios propuestos por el manual de revisiones sistemáticas de Cochrane. Dicho análisis se puede observar en las figuras 2 y 3, donde se presentan los riesgos de sesgo individuales de acuerdo con el criterio de ambas investigadoras.

Figura 2.

Valoración de riesgo de sesgos: revisión de acuerdo con el juicio de los autores del riesgo de sesgo presentado como porcentaje de todos los artículos incluidos.

(0,21MB).
Figura 3.

Resumen de riesgo de sesgo: revisión de acuerdo con el juicio de los autores del riesgo de cada uno de los artículos incluidos.

(0,56MB).
Resultados

Se analizaron 20 estudios incluidos en la revisión sistemática (tabla 1), de los cuales 16 apoyan el uso de probióticos para reducir la gravedad del SCORAD en la dermatitis atópica. En referencia al tipo de probiótico, 7 utilizaron combinaciones de cepas y 13 utilizaron cepas únicas, siendo utilizado con mayor frecuencia el género Lactobacillus, especie rhamnosus. La frecuencia de administración del probiótico varía de 1 a 2 veces al día y la duración del tratamiento en los estudios varía de entre 4 a 12semanas.

Tabla 1.

Estudios incluidos

  Estudio  Población  Probióticos (género, especie, cepa)  Duración  Conclusión del estudio 
Navarro-López et al.4, 2018  47 niños de 4 a 17 años con DA, SCORAD moderado  Bifidobacterium lactis CECT 8145, B. longum CECT 7347 y Lactobacillus casei CECT 9104  12 semanas  El uso de probióticos es útil en la reducción de SCORAD 
Prakoeswa et al.6, 2017  22 niños de 0-14 años con DA  Lactobacillus plantarum IS-10506  12 semanas  El uso de probióticos es un tratamiento potencial para la DA en niños 
Wang y Wang7, 2015  212 niños de 1 a 18 años DA y al menos una prueba positiva de punción cutánea o anticuerpo IgE específico para alérgenos comunes  Lactobacillus paracasei GMNL-133, Lactobacillus fermentum GM090  12 semanas  La mezcla de probióticos se asocia con una mejora clínica de la DA 
Wu et al.8, 2017  67 niños de 4 a 48 meses con DA, SCORAD ≥ 15  Lactobacillus rhamnosus (MP108)  8 semanas  El uso de probiótico disminuye todos los parámetros del SCORAD en niños con DA 
Han et al.9, 2012  83 niños de 1 a 13 años con DA, SCORAD entre 20 y 50  Lactobacillus plantarum CJLP133  16 semanas  La suplementación con probióticos es beneficiosa para el tratamiento de la DA 
Gore et al.10, 2012  137 niños de 3 a 6 meses con DA, SCORAD ≥ 10  Lactobacillus paracasei CNCM I-2116 o Bifidobacterium lactis CNCM I-3446  12 semanas  No se encontró beneficio del uso de probióticos en el tratamiento de la DA 
Woo et al.11, 2010  75 niños de 2 a 10 años con DA, SCORAD>25  Lactobacillus sakei KCTC 10755BP  14 semanas  El uso de probióticos está asociado a una mejora clínica de la DA en niños 
Weston12, 2005  53 niños con diagnóstico de DA y SCORAD ≥ 25  Lactobacillus fermentum VRI-033 PCC  16 semanas  El suplemento probiótico es beneficioso para reducir la extensión y la severidad del SCORAD 
Sistek et al.13, 2006  49 niños de 1 a 10 años y al menos una prueba positiva de punción cutánea o anticuerpo IgE específico o una prueba RAST positiva para alérgenos comunes  Lactobacillus rhamnosus y Bifidobacterium lactis  18 semanas  Los probióticos mejoran la clínica de la DA solo en pacientes con sensibilidad a alimentos 
10  Grüber et al.14, 2007  102 niños de 3 a 12 meses con DA, SCORAD moderado a severo  Lactobacillus rhamnosus GG  12 semanas  No se encontró efecto terapéutico para disminuir la severidad de la DA 
11  Brouwer et al.15, 2006  50 niños menores de 5 meses con DA  Lactobacillus rhamnosus (NP-Lrh), Lactobacillus GG (NP-LGG)  12 semanas  No hay efectos estadísticamente significativos de la suplementación con probióticos en SCORAD, parámetros inflamatorios o producción de citocinas 
12  Fölster-Holst et al.16, 2006  54 niños de 1 a 55 meses con DA moderada a severa  Lactobacillus rhamnosus strain GG (LGG)  8 semanas  No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los síntomas clínicos (SCORAD, prurito, pérdida de sueño) 
13  Rosenfeldt et al.17, 2003  43 niños de 1 a 13 años con DA  Lactobacillus rhamnosus (19070-2) liofilizado y Lactobacillus reuteri (DSM 122460)  6 semanas  Una combinación de probióticos fue beneficiosa en el tratamiento de la DA 
14  Yeşilova et al.18, 2012  40 niños de 1 a 13 años con DA  Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. salivarius  8 semanas  El uso de probióticos es efectivo para reducir el índice SCORAD de pacientes con DA 
15  Nakata et al.19, 2019  59 niños de 10 meses a 3 años con DA  Lactobacillus acidophilus L-92 (L-92)  24 semanas  La ingesta de una cantidad específica de L-92 funciona como un tratamiento complementario de la DA 
16  Han et al.9, 2012  124 niños de 2-13 años con DA leve a moderada  Lactobacillus pentosus  4 semanas  Los índices SCORAD para el grupo de probióticos mejoran significativamente en comparación con los del grupo de placebo en la DA 
17  Gøbel et al.20, 2010  50 niños de 7 a 24 meses con DA  Lactobacillus acidophilus NCFM, Bifidobacterium animalis ssp. lactis Bi-07  8 semanas  No hubo un efecto clínico o inmunológico general de la suplementación con probióticos en niños con DA 
18  Chernyshov21, 2009  58 niños de 2 meses a 4 años con DA  Lactobacillus rhamnosus R0011, L. helveticus R0052  4 semanas  El uso del probiótico Lactobacillus acidófilo se asoció con un mayor número de pacientes que lograron una mejoría clínica marcada y un mayor efecto de ahorro de corticosteroides 
19  Isolauri et al22, 2000  27 niños con una edad media de 4,6 meses con DA  Bifidobacterium lactis Bb-12, Lactobacillus strain GG  8 semanas  Se produjo una mejora significativa en la condición de la piel en pacientes que recibieron fórmulas suplementadas con probióticos, en comparación con el grupo no suplementado 
20  Viljanen et al.23, 2005  230 niños de 1,4-11,9 meses con DA  Lactobacillus GG (LGG), L. rhamnosus LC705 (LC705), Bifidobacterium breve Bbi99, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS (Propionibacterium JS)  4 semanas  El tratamiento con LGG muestra una mayor disminución de SCORAD que el grupo placebo en los lactantes que padecen DA asociados a IgE 

B.: Bifidobacterium; DA: dermatitis atópica; IgE: inmunoglobulina E; L.: Lactobacillus; SCORAD: Scoring Atopic Dermatitis.

En el metaanálisis se incluyeron 17 estudios y se obtuvo como resultado global una diferencia de medias de −0,38, con un IC95% de −0,63 a −0,14, a favor del uso de probióticos; sin embargo, se encontró una alta heterogeneidad en los estudios debido a la variabilidad clínica y metodológica, con un I2=76% y chi cuadrado con p=0,00001 (fig. 4).

Figura 4.

Diagrama de bosque - Forest plot: eficacia de los probióticos vs placebo para disminuir la severidad de la DA medida por SCORAD.

(0,53MB).

Se realizaron análisis de subgrupos de acuerdo con el tipo de cepa (fig. 5) y el tiempo de seguimiento (fig. 6) del uso de probióticos para reducir el SCORAD; sin embargo, en ambos análisis se encontró una alta heterogeneidad. En relación con el tipo de cepa no se encuentra mayor beneficio con el uso de Lactobacillus rhamnosus en comparación con el resto de las cepas de probiótico. De acuerdo con el tiempo de administración, se encontró un mayor beneficio tras la administración de probióticos durante 12semanas.

Figura 5.

Diagrama de bosque - Forest plot: eficacia de Lactobacillus rhamnosus y otros probióticos vs placebo para disminuir la severidad de DA medida por SCORAD.

(0,46MB).
Figura 6.

Diagrama de bosque - Forest plot: eficacia de los probióticos vs placebo para disminuir la severidad de la DA por el tiempo de seguimiento.

(0,58MB).
Análisis de sensibilidad y sesgo de reporte

Se realizó un análisis de sensibilidad, sin obtener variaciones tras revisar de forma repetida los datos, y los resultados no sugirieron cambios importantes. Se evaluó el sesgo de reporte a partir de un gráfico Funnel plot (fig. 7) y se corroboró por el método de «trim and fill»24, donde se puede observar una distribución simétrica de los estudios que se acerca a la forma de un embudo, con lo cual se descarta la presencia de sesgo de publicación.

Figura 7.

Funnel plot: uso de probióticos vs placebo para disminuir el índice SCORAD.

(0,18MB).
Discusión

Los resultados de esta revisión sistemática indican que los probióticos tienen un efecto beneficioso en los pacientes pediátricos con dermatitis atópica.

Dichos resultados se sustentan por los resultados obtenidos en el metaanálisis, en donde el resultado global apoya el uso de probióticos para disminuir el SCORAD. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios no permite determinar la magnitud real en la que los probióticos disminuyen la gravedad de la DA medida según SCORAD.

Esta heterogeneidad se debe a las diferentes intervenciones en cada estudio, dadas por el uso de diferentes cepas, la dosis de probióticos, la duración distinta de los tratamientos y la subjetividad de la escala SCORAD para evaluar la gravedad de la DA.

Dada la heterogeneidad de las características de las poblaciones entre los diferentes estudios, el análisis por subgrupos no refleja resultados potencialmente reales, salvo por el seguimiento, en cuyo caso se estableció que la eficacia del uso de probióticos se observa tras su administración por más de 12 semanas.

Makrgeorgou et al.25 realizaron una actualización de revisión sistemática similar a la presente, basándose en una revisión anterior realizada en 2017. Dicha revisión incluyó 39 artículos que, si bien aportan una muestra significativa, no analiza específicamente a la población pediátrica e incluye el uso de simbióticos. El estudio concluye que los probióticos disminuyen la gravedad del SCORAD, pero con un puntaje muy bajo para determinar un cambio significativo en los síntomas de dermatitis atópica.

La revisión sistemática realizada por Huang et al.26 establece que falta más evidencia para recomendar probióticos de manera generalizada. Esto se debe a que los artículos incluidos abarcan poblaciones pequeñas y heterogéneas, lo cual disminuye el poder de evidencia de la revisión. A diferencia de la presente revisión, que incluye mayor cantidad de estudios y con poblaciones más grandes.

Entre las limitaciones de esta revisión sistemática podemos destacar el uso de diferentes cepas de probióticos, lo cual puede llegar a influir en diferentes resultados y conclusiones individuales de cada ensayo. Además, existen varias diferencias importantes entre los participantes de los ensayos clínicos: en algunos se estableció que los participantes deben consumir una dieta estricta sin alimentos fermentados, restricción del consumo de antibióticos y otros requerimientos que no estuvieron presentes en todos los ensayos clínicos.

En el análisis estadístico para la realización del metaanálisis se encontró heterogeneidad entre las poblaciones de los diferentes estudios. Esto significó una limitación al momento de analizar los resultados, ya que impidió determinar el puntaje de disminución de SCORAD que se espera en pacientes con DA tras la administración de probiótico. Otra limitante puede verse relacionada con la asociación de empresas farmacéuticas, así como de fábricas de alimentos en la elaboración de los probióticos para los ensayos, lo cual podría ser un posible conflicto de intereses.

El uso de probióticos ha sido tratado durante varios años, especialmente enfocado a enfermedades relacionadas con el sistema digestivo. Considerando que existe una oferta de probióticos en el mercado de nuestro país, se puede incursionar en su uso para el tratamiento coadyuvante de la DA.

Conclusión

Los probióticos por vía oral, en especial las cepas de bacterias del género Lactobacillus, son útiles para reducir la gravedad de la dermatitis atópica, pero se requieren estudios más homogéneos para determinar la magnitud de este beneficio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador por incentivar la realización de esta investigación.

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