La dermatitis atópica es una patología crónica y recidivante de la piel asociada con anormalidades en la función de barrera de la piel, sensibilización inmunológica y otros mecanismos1.

La prevalencia general de esta enfermedad ha aumentado de dos a tres veces en las últimas décadas. La enfermedad se manifiesta durante el primer año de vida en aproximadamente el 60% de los casos, pero puede comenzar a cualquier edad. Su curso puede ser continuo durante largos periodos o de naturaleza recurrente. La DA es leve en aproximadamente el 80% de los niños afectados2.

Los probióticos son definidos según la OMS como «microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud al huésped»3.

Se han propuesto múltiples mecanismos a través de los cuales los probióticos disminuyen la atopia, incluido el cambio del equilibrio Th1/Th2 hacia Th1 mediante la inhibición de las citocinas Th2 o el aumento de la producción de citocinas reguladoras como IL-10 a través de la maduración de células dendríticas o sus receptores4.

El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática y metaanálisis para determinar si la administración de probióticos por vía oral disminuye la gravedad de la dermatitis atópica según el Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) en pacientes menores de 18años con diagnóstico de DA establecido.

Se realizó una revisión sistemática que incluyó ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta el año 2020. Los estudios debían comparar el efecto de probióticos con el efecto del placebo para reducir la gravedad de la dermatitis atópica. La población estudiada fueron pacientes menores de 18años con diagnóstico establecido de dermatitis atópica, cuya severidad estuvo medida por la escala SCORAD.

Se excluyeron estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión, estudios no concluyentes, que presenten conflictos de intereses, revisiones narrativas, con resultados diferentes a los buscados, estudios realizados en animales, que tengan intervenciones diferentes al interés clínico de esta investigación, población mayor de 18años.

La búsqueda se realizó en bases de datos MEDLINE, Web Of Science (WOS), Scopus, ClinicalTrials.gov, Epistemonikos, Trip medical database, Biblioteca virtual en salud (BVS), con la siguiente estrategia de búsqueda: (((«Dermatitis, Atopic»[Majr]) AND «Probiotics»[Majr])) AND (((«Child»[Mesh]) OR «Child, Preschool»[Mesh]) OR «Adolescent»[Mesh]).

Se encontraron un total de 2.566 artículos, y tras eliminar duplicados se obtuvieron 2.421 artículos, de los cuales, aplicando los criterios de inclusión, se obtuvieron 29 artículos, excluyendo 2.392 registros. Los autores MFT y AFPL evaluaron los 29 artículos a partir de su nivel de evidencia, descartando 9 registros: 2 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión, 6 no especificaron datos relevantes y uno no incluyó resultados estadísticos necesarios. Finalmente se incluyeron 20 estudios en la revisión sistemática y 17 estudios en el metaanálisis (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de resultados.

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Valoración de riesgo de sesgo

Se analizó de cada estudio el riesgo de sesgos de selección, realización, detección, desgaste y notificación según los criterios propuestos por el manual de revisiones sistemáticas de Cochrane. Dicho análisis se puede observar en las figuras 2 y 3, donde se presentan los riesgos de sesgo individuales de acuerdo con el criterio de ambas investigadoras.

Figura 2.

Valoración de riesgo de sesgos: revisión de acuerdo con el juicio de los autores del riesgo de sesgo presentado como porcentaje de todos los artículos incluidos.

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Figura 3.

Resumen de riesgo de sesgo: revisión de acuerdo con el juicio de los autores del riesgo de cada uno de los artículos incluidos.

(0.56MB).

Se analizaron 20 estudios incluidos en la revisión sistemática (tabla 1), de los cuales 16 apoyan el uso de probióticos para reducir la gravedad del SCORAD en la dermatitis atópica. En referencia al tipo de probiótico, 7 utilizaron combinaciones de cepas y 13 utilizaron cepas únicas, siendo utilizado con mayor frecuencia el género Lactobacillus, especie rhamnosus. La frecuencia de administración del probiótico varía de 1 a 2 veces al día y la duración del tratamiento en los estudios varía de entre 4 a 12semanas.

En el metaanálisis se incluyeron 17 estudios y se obtuvo como resultado global una diferencia de medias de −0,38, con un IC95% de −0,63 a −0,14, a favor del uso de probióticos; sin embargo, se encontró una alta heterogeneidad en los estudios debido a la variabilidad clínica y metodológica, con un I2=76% y chi cuadrado con p=0,00001 (fig. 4).

Figura 4.

Diagrama de bosque - Forest plot: eficacia de los probióticos vs placebo para disminuir la severidad de la DA medida por SCORAD.

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Se realizaron análisis de subgrupos de acuerdo con el tipo de cepa (fig. 5) y el tiempo de seguimiento (fig. 6) del uso de probióticos para reducir el SCORAD; sin embargo, en ambos análisis se encontró una alta heterogeneidad. En relación con el tipo de cepa no se encuentra mayor beneficio con el uso de Lactobacillus rhamnosus en comparación con el resto de las cepas de probiótico. De acuerdo con el tiempo de administración, se encontró un mayor beneficio tras la administración de probióticos durante 12semanas.

Figura 5.

Diagrama de bosque - Forest plot: eficacia de Lactobacillus rhamnosus y otros probióticos vs placebo para disminuir la severidad de DA medida por SCORAD.

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Figura 6.

Diagrama de bosque - Forest plot: eficacia de los probióticos vs placebo para disminuir la severidad de la DA por el tiempo de seguimiento.

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Análisis de sensibilidad y sesgo de reporte

Se realizó un análisis de sensibilidad, sin obtener variaciones tras revisar de forma repetida los datos, y los resultados no sugirieron cambios importantes. Se evaluó el sesgo de reporte a partir de un gráfico Funnel plot (fig. 7) y se corroboró por el método de «trim and fill»24, donde se puede observar una distribución simétrica de los estudios que se acerca a la forma de un embudo, con lo cual se descarta la presencia de sesgo de publicación.

Figura 7.

Funnel plot: uso de probióticos vs placebo para disminuir el índice SCORAD.

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Los resultados de esta revisión sistemática indican que los probióticos tienen un efecto beneficioso en los pacientes pediátricos con dermatitis atópica.

Dichos resultados se sustentan por los resultados obtenidos en el metaanálisis, en donde el resultado global apoya el uso de probióticos para disminuir el SCORAD. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios no permite determinar la magnitud real en la que los probióticos disminuyen la gravedad de la DA medida según SCORAD.

Esta heterogeneidad se debe a las diferentes intervenciones en cada estudio, dadas por el uso de diferentes cepas, la dosis de probióticos, la duración distinta de los tratamientos y la subjetividad de la escala SCORAD para evaluar la gravedad de la DA.

Dada la heterogeneidad de las características de las poblaciones entre los diferentes estudios, el análisis por subgrupos no refleja resultados potencialmente reales, salvo por el seguimiento, en cuyo caso se estableció que la eficacia del uso de probióticos se observa tras su administración por más de 12 semanas.

Makrgeorgou et al.25 realizaron una actualización de revisión sistemática similar a la presente, basándose en una revisión anterior realizada en 2017. Dicha revisión incluyó 39 artículos que, si bien aportan una muestra significativa, no analiza específicamente a la población pediátrica e incluye el uso de simbióticos. El estudio concluye que los probióticos disminuyen la gravedad del SCORAD, pero con un puntaje muy bajo para determinar un cambio significativo en los síntomas de dermatitis atópica.

La revisión sistemática realizada por Huang et al.26 establece que falta más evidencia para recomendar probióticos de manera generalizada. Esto se debe a que los artículos incluidos abarcan poblaciones pequeñas y heterogéneas, lo cual disminuye el poder de evidencia de la revisión. A diferencia de la presente revisión, que incluye mayor cantidad de estudios y con poblaciones más grandes.

Entre las limitaciones de esta revisión sistemática podemos destacar el uso de diferentes cepas de probióticos, lo cual puede llegar a influir en diferentes resultados y conclusiones individuales de cada ensayo. Además, existen varias diferencias importantes entre los participantes de los ensayos clínicos: en algunos se estableció que los participantes deben consumir una dieta estricta sin alimentos fermentados, restricción del consumo de antibióticos y otros requerimientos que no estuvieron presentes en todos los ensayos clínicos.

En el análisis estadístico para la realización del metaanálisis se encontró heterogeneidad entre las poblaciones de los diferentes estudios. Esto significó una limitación al momento de analizar los resultados, ya que impidió determinar el puntaje de disminución de SCORAD que se espera en pacientes con DA tras la administración de probiótico. Otra limitante puede verse relacionada con la asociación de empresas farmacéuticas, así como de fábricas de alimentos en la elaboración de los probióticos para los ensayos, lo cual podría ser un posible conflicto de intereses.

El uso de probióticos ha sido tratado durante varios años, especialmente enfocado a enfermedades relacionadas con el sistema digestivo. Considerando que existe una oferta de probióticos en el mercado de nuestro país, se puede incursionar en su uso para el tratamiento coadyuvante de la DA.

Los probióticos por vía oral, en especial las cepas de bacterias del género Lactobacillus, son útiles para reducir la gravedad de la dermatitis atópica, pero se requieren estudios más homogéneos para determinar la magnitud de este beneficio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.