La enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha sumido a más de 227 países en esta amenaza desde hace más de 20 meses. Los dermatólogos se han esforzado en obtener evidencias claras para el uso de agentes inmunosupresores, que forman parte importante de su arsenal terapéutico. Por lo general el uso inmunosupresor ha sido prohibido durante la COVID-19 y, por tanto, esto ha planteado restricciones y dificultades por parte de los dermatólogos para tratar a pacientes con enfermedades o brotes graves. Por ello, se ha iniciado investigación sólida para encontrar un agente inmunosupresor adecuado que pueda tratar el brote de la enfermedad, que no suponga una oportunidad de contraer la infección por SARS-CoV-2, y no empeore la situación del paciente de COVID-19. Ciclosporina ha surgido como un agente que ha arrojado un rayo de esperanza en esta época tan crucial. Aparte de su efecto inmunosupresor y antiinflamatorio, tiene una actividad antiviral potente al inhibir la replicación de SARS-CoV a dosis muy bajas y no tóxicas1. Se ha especulado acerca del papel de ciclosporina en pacientes graves de COVID-19, al abatir la tormenta de citocinas. Los hallazgos clínicos sobre dicha tormenta de citocinas se atribuyen a la acción de las citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6, IL-18, IFN-γ y TNF-α2. Se ha considerado que ciclosporina es una opción apropiada para el tratamiento de la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria como causa de la tormenta de citocinas en SARS-Cov-23. Pocos autores han defendido el uso de dosis bajas de ciclosporina para la tormenta de citocinas inducida por SARS-CoV4. En un informe reciente realizado por Kemmner et al.5, la inmunosupresión basada en ciclosporina representó una opción terapéutica en el caso de COVID-19 tras el trasplante de riñón. Di Lernia et al.6 observaron que no existían evidencias que respaldaran la suspensión preventiva de ciclosporina durante la pandemia de COVID-19 en pacientes con psoriasis y dermatitis atópica.

Se desconoce actualmente la duración de los efectos de ciclosporina en el sistema inmune, aunque sin embargo, en modelos de animales in vivo se demostró a través de la expresión de las citocinas que existía un retorno progresivo de la función de las células T tras la interrupción de ciclosporina, observándose recuperación total durante el 4° día del periodo de recuperación7. Por tanto, puede extrapolarse que la interrupción de la terapia de ciclosporina en los pacientes puede recuperar rápidamente su inmunocompetencia. Ninguno de los pacientes de un estudio de 225 individuos que recibieron ciclosporina durante 12 meses experimentaron la reactivación o la nueva aparición de infecciones virales como herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, virus de Ebstein-Barr y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en un estudio8. Azatioprina, ciclofosfamida y metotrexato no poseen actividad antiviral a diferencia de ciclosporina. Sin embargo, micofenolato mofetil (MMF) tiene también cierta actividad antiviral además de inmunosupresión. Interfiere en la etapa previa de la replicación viral, antes de la síntesis de proteínas9. En un estudio realizado por Fotiadis et al.10 se encontró que la inmunosupresión inducida por MMF a la hora de mantener la función del injerto era de media dos días superior a la inducida por ciclosporina. Por tanto, MMF tiene una actividad inmunosupresora más duradera que ciclosporina y, además, ciclosporina es más asequible que MMF. No hemos encontrado ninguna infección por COVID-19 en pacientes con brote agudo de psoriasis, dermatitis atópica y síndrome de Steven-Johnson (SJS) a quienes se hubiera administrado ciclosporina. Un metaanálisis reflejó que ciclosporina tenía un efecto beneficioso sobre la mortalidad en el SJS y necrólisis epidérmica tóxica (TEN) cuando se garantiza una rápido inicio de la respuesta al tratamiento como en el caso de la COVID-1911. Por tanto, ciclosporina puede utilizarse en el escenario actual en aquellos pacientes que acuden con urgencias dermatológicas tales como SJS, TEN, eritrodermia secundaria a psoriasis o dermatitis atópica. Sin embargo, puede utilizarse en brotes de enfermedades durante un periodo de tiempo más breve, con un mejor resultado.

Además, un comentario reciente respalda la idea de que ciclosporina podría ser el fármaco de referencia durante la pandemia de COVID-19 para el receptor del trasplante renal, debido a la evidencia in vitro12. Se carece de resultados procedentes de ensayos controlados aleatorios con relación a la COVID-19 y, hasta entonces, su uso en dermatología debería realizarse de manera cauta en los casos más idóneos y esenciales, junto con la monitorización estricta de los vasos sanguíneos para evitar toxicidad y efectos secundarios. Por tanto, la toma de decisiones sobre el inicio y cese de ciclosporina debería realizarse sobre una base «caso por caso».

A modo de conclusión, utilizar ciclosporina a bajas dosis (3 mg/kg/día) para un periodo más breve en urgencias dermatológicas o brotes graves de la enfermedad junto con monitorización regular y asesoramiento al paciente puede llevarse a cabo durante el contexto de la COVID-19.