En el tratamiento tópico intervienen 4 elementos que influyen en la respuesta terapéutica: la piel, el principio activo, el vehículo (base o excipiente) y la técnica de aplicación (hidratación cutánea / cura abierta u oclusión). La resistencia de la piel a la penetración de los tratamientos tópicos es variable, siguiendo un orden de menor a mayor: mucosas, escroto, párpados, cara, pecho y espalda, brazos y muslos, antebrazos y piernas, dorso de manos y pies, palmas de manos y pies; y uñas. La potencia del principio activo también condiciona la respuesta, así como el vehículo y la técnica de aplicación, por su efecto en la absorción y duración de la acción.

Debido a sus características, los tratamientos tópicos se han utilizado desde hace décadas con distintas dosis, vehículos, periodos de tiempo, poblaciones y estrategias de tratamiento (de forma aislada y en combinación). Todo ello limita extraordinariamente la comparabilidad y complica el establecimiento de una guía de uso basada en la evidencia, tal y como se ha realizado con los tratamientos sistémicos, pero explica la amplia experiencia de uso de estos compuestos.

Por último, la participación del paciente en la psoriasis es siempre fundamental para conseguir una buena adherencia terapéutica, que es aún más importante en el caso de tratamientos tópicos con implicaciones cosméticas.

El tratamiento tópico está indicado en cualquier paciente con psoriasis, independientemente de sus características, tipo o gravedad. Puede utilizarse como tratamiento principal en la psoriasis leve, y casos individualizados de psoriasis moderada, o bien como coadyuvante de la terapia sistémica en pacientes con psoriasis moderada-grave (ver apartado siguiente). Así, la consecución del objetivo terapéutico dependerá del tratamiento tópico en el primer caso, y de la terapia sistémica en el segundo. Igualmente, la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento tópico como coadyuvante se restringirá a la/s zona/s de aplicación.

El tratamiento tópico también se puede indicar como monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave que rechazan el tratamiento sistémico por miedo a efectos secundarios, comorbilidades u otras consideraciones personales. Por último, también puede valorarse en pacientes blanqueados con tratamiento sistémico interrumpido o en las denominadas «vacaciones terapéuticas».

Los criterios para evaluar la gravedad de la psoriasis en el adulto están descritos en el documento del GPS sobre el uso de terapias biológicas5. Con base en estos criterios, los pacientes con psoriasis se clasifican en leves o moderado-graves.

Señalar que los tratamientos tópicos también son prescritos por médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud que pueden tener un conocimiento insuficiente de las herramientas de evaluación de la gravedad de la enfermedad como el Psoriasis Area Severity Index (PASI), Body Surface Area (BSA) o el Dermatology Life Quality Index (DLQI). Por ello, el GPS incluye, como alternativa, el uso del Physician's Global Assessment (PGA).

Por otra parte, los tratamientos tópicos se emplean con mucha frecuencia en formas leves en las que algunas de estas herramientas presentan limitaciones, por lo que en ciertos casos el DLQI y la opinión del paciente pueden ser más apropiadas.

Finalmente, es importante indicar que, debido a la extraordinaria heterogeneidad clínica de la enfermedad, en la práctica diaria hay pacientes que, aunque su gravedad (según los criterios aceptados5) es moderada-grave, la percepción clínica puede estar más próxima al concepto moderado que grave, tal y como ha definido un grupo de expertos dermatólogos13. El GPS considera que, en estos casos, y de forma individualizada, se puede valorar junto con el paciente un tratamiento tópico como tratamiento principal antes de indicar una terapia sistémica que es lo que les correspondería con base en la clasificación de la psoriasis aceptada5.

En la selección de los tratamientos tópicos se deben tener en cuenta los criterios descritos para los tratamientos sistémicos5, con una serie de consideraciones (tabla 1). Factores especialmente relevantes son las preferencias del paciente y las características de los vehículos, ya que condicionan, en gran medida, la adherencia terapéutica.

El objetivo terapéutico es el mismo que el descrito para las terapias sistémicas5. El ideal es el blanqueamiento total de la piel, pero también se aceptan criterios clínicos adecuados como alcanzar un PASI 90, un PASI absoluto ≤ 3 o un PGA 0/1. Además de los criterios objetivos, es importante tener en cuenta la visión subjetiva del paciente en relación con sus preferencias y el impacto del tratamiento tópico en su calidad de vida.

En el tratamiento tópico no se definen líneas de tratamiento (a diferencia del tratamiento sistémico), pero si 2periodos distintos, uno de inducción y otro de mantenimiento.

El tratamiento tópico se pauta de forma continuada durante un periodo de tiempo corto pero flexible (generalmente entre 4-12 semanas), denominado de inducción, en el que se busca alcanzar el objetivo terapéutico. A partir de ahí, y con el fin de mantener el objetivo terapéutico, se pueden seguir distintas estrategias de tratamiento a largo plazo (más allá de la semana 12) como el cese del tratamiento tópico o las modificaciones en relación con la dosis y frecuencia de aplicación.

La evaluación de la respuesta se realiza de la misma forma que con las terapias sistémicas, tras el periodo de inducción y de forma regular durante el tratamiento de mantenimiento. El fracaso terapéutico al tratamiento tópico es criterio para el inicio de fototerapia o tratamiento sistémico, una vez explicada y consensuada con el paciente5.

En algunos casos individuales se podrá valorar una actitud distinta, por ejemplo, cambiar a otro tratamiento tópico antes de indicar la terapia sistémica.

Los corticoides tópicos se clasifican en potencia muy alta, alta, moderada y baja, según la magnitud de efecto16 y se comercializan en múltiples vehículos. Tienen indicación en ficha técnica para el tratamiento de inducción, pero no para el de mantenimiento. Para el mantenimiento, las recomendaciones de las fichas técnicas varían de un medicamento a otro. Generalmente están enfocadas al uso de dosis menores o menor tiempo posible y siempre bajo evaluación médica.

La evidencia proveniente de ECA de calidad heterogénea, así como de RSL y metaanálisis, muestra que son terapias muy eficaces en la inducción tanto en monoterapia como en combinación libre o fija con otros tratamientos tópicos o terapia sistémica, en la psoriasis en placas del cuerpo independientemente de su gravedad, con un buen perfil de seguridad (tablas 2 y 3)3,14,15,17,18.

El efecto aparece rápidamente y alcanza su máximo a las 2-4 semanas3,14,15,17,18. A mayor potencia del corticoide, mayor magnitud y duración del efecto, pero mayor riesgo de acontecimientos adversos14,18. A las 2 semanas de tratamiento la tasa de respuesta en variables objetivas es del 58-92% para corticoides de potencia muy alta/alta14,18-21; del 70-83% para los de potencia moderada22,23 y del 60-70% para los de potencia baja23. Son eficaces con una24-26 y 2aplicaciones al día19,27-32 y, aunque es algo superior con esta última pauta, tal como indican la mayoría de las fichas técnicas, la diferencia no es clínicamente relevante, especialmente en el caso de corticoides de potencia muy alta/alta4,15.

Con relación al tratamiento de mantenimiento, aunque no está indicado en ficha técnica, el efecto beneficioso de los corticoides tópicos puede prolongarse en el tiempo, especialmente con los de potencia muy alta/alta33-36. Sin embargo, su uso prolongado se asocia a mayor riesgo de acontecimientos adversos y a la aparición de taquifilaxia2,4.

En cuanto a la seguridad, los acontecimientos adversos en general son leves especialmente si se siguen las indicaciones de ficha técnica sobre la gestión del riesgo14. Los más frecuentes, de presentación local, son: la atrofia cutánea, las estrías, la foliculitis, las telangiectasias y la púrpura37,38. La interrupción brusca de su aplicación podría tener un efecto rebote, aunque este fenómeno no está bien caracterizado. Los acontecimientos adversos por absorción sistémica son excepcionales37-42. El riesgo de acontecimientos adversos aumenta: en tratamientos continuados, a mayor cantidad de superficie corporal tratada (BSA ≥ 20%), en aplicaciones oclusivas, en poblaciones especiales como niños y ancianos, en presencia de comorbilidad grave, como insuficiencia renal o hepática; y en ciertas localizaciones como la cara y los pliegues4. En todas estas circunstancias, se recomienda realizar un seguimiento estrecho del paciente.

La combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona está aprobada para su uso en la inducción y está disponible en crema, pomada, gel y espuma. Además, la espuma tiene indicación en ficha técnica como estrategia de mantenimiento proactiva43,44. Su eficacia y seguridad se ha evaluado en pacientes con psoriasis en placas en múltiples ECA de calidad, tanto en inducción como en mantenimiento, independientemente de la gravedad y la edad del paciente45-48. Presenta un efecto rápido con una reducción media del PASI del 65-74% a las 4 semanas y una eficacia superior a la monoterapia. La aplicación 2veces al día no consigue mayor eficacia que la de una vez al día35.

Los resultados de un ECA comparando la combinación fija en espuma frente a su vehículo mostraron una tasa de éxito terapéutico del 53,3 vs. 4,8% (p < 0,001), con puntuación mPASI final de 2 vs. 5,5 (p < 0,001) tras 4 semanas de tratamiento. El 83,5% de los pacientes refirieron una rápida y significativa disminución del prurito45 y mejoría de la calidad de vida46. La espuma es superior al gel47, con una tasa de éxito terapéutico (PGA 0/1) de 44,1% vs. 34,3%, respectivamente, a la semana 12 de tratamiento46. El subanálisis de pacientes con psoriasis moderada-grave demostró mayor frecuencia de respuesta mPASI75 con la espuma que con el gel (57,1 vs. 35,4%; p = 0,006) en la semana 12. La tasa de éxito terapéutico fue numéricamente mayor con la espuma desde la semana 4 hasta la 1247.

Datos agregados de 2ECA49,50 han mostrado diferencias significativamente superiores de la crema frente al gel, en distintas variables de resultado como la tasa de éxito terapéutico, el mPASI (−64,6% vs. −56,4%; p < 0,001), el mPASI75 y en la mejoría del DLQI (6,5 vs. 5,6; p < 0,001)49,50.

Además la espuma presenta una gran aceptabilidad, satisfacción y conveniencia por parte de los pacientes46, siendo una de las formulaciones que mayor grado de satisfacción ha mostrado46,47,49-56.

En cuanto a la seguridad de la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona, los acontecimientos adversos son poco frecuentes y generalmente leves, siendo los más habituales la irritación y el prurito35.

En España están comercializados el calcitriol, calcipotriol y tacalcitol con distintos vehículos. En ficha técnica tienen indicación como tratamiento de inducción, pero no como tratamiento de mantenimiento.

La eficacia y seguridad de los análogos de la vitamina D, en el tratamiento de la psoriasis en placas, ha sido estudiada en distintas RSL y metaanálisis, y ECA (tablas 2 y 4)18,57,58.

Estos compuestos han demostrado eficacia tras 4-8 semanas de tratamiento, especialmente en psoriasis leve o moderada, aunque también en psoriasis graves, con mejoría significativa de síntomas y signos, PASI, Total Severity Score (TSS), Patient assessment of global improvement (PAGI) y satisfacción del paciente18,57,58. La respuesta clínica es algo más lenta que con corticoides tópicos, pero la magnitud del efecto parece similar a la de los corticoides potentes18. Aunque se precisan más estudios comparativos de calidad, calcipotriol podría ser más eficaz que calcitriol58-60.

La administración una24,61,62 y 2veces al día28,30,62-66 ha demostrado eficacia. Por otro lado, la formulación 2veces al día se ha mostrado superior en un ECA67, tal y como se refleja en ficha técnica.

Con relación al tratamiento de mantenimiento, aunque no disponen de indicación, estos compuestos han demostrado mayor efecto que los corticoides tópicos. En un ECA de calcitriol vs. betametasona aplicados 2veces al día, se observó una reducción media del PASI similar en ambos grupos tras 6 semanas de tratamiento, aunque la tasa de mantenimiento de la remisión fue significativamente superior con el calcitriol (48% vs. 25%; p < 0,01)30. Los resultados de una RSL y datos de práctica diaria han demostrado la eficacia y seguridad de calcipotriol tópico hasta 52 semanas en estrategia reactiva o hasta 20 semanas en estrategia proactiva57. Su uso intermitente junto con corticoides tópicos también ha mostrado eficacia en el mantenimiento34-36.

Los análogos de la vitamina D tópicos son fármacos seguros14. El acontecimiento adverso más frecuente es la irritación lesional y perilesional, descrita hasta en un 35% de los casos. Es más frecuente con calcipotriol que con calcitriol4 y se puede reducir disminuyendo la frecuencia de aplicación o asociando corticoides tópicos. Los acontecimientos adversos tienden a remitir durante el tratamiento de mantenimiento57,64,68 y los de carácter sistémico son muy infrecuentes14.

El riesgo de acontecimientos adversos aumenta con mayor cantidad de superficie corporal tratada (BSA ≥ 30%), en poblaciones especiales (p. ej., ancianos y niños), en presencia de comorbilidad grave (p. ej., insuficiencia renal o alteraciones del metabolismo del calcio) y en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica. En estos contextos se recomienda una monitorización más estrecha del paciente y el ajuste de dosis en caso necesario. En relación con el embarazo los análogos de la vitamina D no deben utilizarse durante el embarazo a menos que sean claramente necesario.

Es un retinoide que puede usarse en monoterapia o en combinación con corticoides tópicos para incrementar su eficacia y mejorar la tolerancia.

Los estudios sobre tazaroteno tópico se han desarrollado fundamentalmente en la psoriasis leve o moderada y en tratamiento de combinación en la psoriasis moderada-grave69-71, con distintos vehículos, a concentraciones del 0,05 y el 1%, una vez al día y, en algún estudio aislado, 2veces al día72 (tabla 2).

El uso de tazaroteno durante 6-12 semanas (en la psoriasis ungueal hasta las 24 semanas73) ha demostrado eficacia sobre los síntomas y signos de la psoriasis, así como en el BSA, el PGA, la satisfacción o aceptabilidad del paciente. La instauración del efecto es rápida, aunque algo más lenta que la de los corticoides tópicos74. A falta de estudios comparativos robustos, su eficacia parece ser inferior a otros tratamientos tópicos (fig. 1)75-77. No se dispone de datos consistentes sobre el tratamiento de mantenimiento, aunque podría ser eficaz69.

La dosis máxima recomendada es de 100 g por semana, en una aplicación al día, y en combinación con corticoides.

El tazaroteno es un compuesto seguro, con una absorción sistémica mínima. Los acontecimientos adversos más frecuentes son la irritación local lesional y perilesional que aumentan a mayor concentración del compuesto78. Algunas estrategias para reducir el riesgo de acontecimientos adversos son el uso de formulación en crema, el uso de una concentración menor, la aplicación intermitente con humectantes en contacto corto (de 30 a 60 min) o la combinación con corticoides tópicos2,78,79. No se han demostrado efectos mutagénicos ni cardiogénicos80. Sin embargo, al ser un retinoide, su uso está contraindicado en el embarazo.

La eficacia y la seguridad de los salicilatos tópicos a distintas concentraciones se ha evaluado en la psoriasis leve o moderada y también en la psoriasis moderada-grave, especialmente en combinación con corticoides tópicos (tabla 2)81.

El tratamiento con ácido salicílico (desde 2 a 12 semanas) ha demostrado eficacia (mejoría de síntomas y signos, PASI, PGA y aceptación del paciente) en múltiples ECA, tanto en monoterapia como en combinación con otros tratamientos tópicos81-86. En este sentido, se ha observado que la eficacia de la combinación de salicilatos y corticoides tópicos es superior a la de los corticoides tópicos en monoterapia81,86,87, probablemente debido a que el ácido salicílico favorece la penetración del corticoide en la piel.

Se ha demostrado eficacia con la administración de salicilatos una vez85,88,89 y 2veces al día81,82,86,87, así como con distintos vehículos. Los datos comparativos (fuera de las combinaciones) con otros tratamientos tópicos son escasos y no se dispone de información para el tratamiento de mantenimiento.

El acontecimiento adverso más frecuente es la irritación local (sensación de quemazón y prurito) y no se han descrito acontecimientos adversos sistémicos de gravedad. La absorción sistémica es mayor en pacientes con enfermedad renal o hepática, y cuando se aplica en una superficie corporal mayor (BSA > 20%); por lo tanto, debe utilizarse con precaución en estos grupos de pacientes81,84,87,90. Por último, el ácido salicílico tópico no debe emplearse antes de la fototerapia UVB porque puede reducir su eficacia91.

El tacrolimús (TAS) y el pimecrolimús tópicos no tienen indicación en ficha técnica para el tratamiento de la psoriasis en placas.

Su tamaño molecular y escasa capacidad de penetración en la piel limitan su eficacia en la psoriasis del tronco y las extremidades por lo que generalmente se emplean en zonas de piel más fina (cara y pliegues) y como ahorradores de corticoides.

En localizaciones especiales han demostrado eficacia a distintas concentraciones (TAS 0,1% y 0,03%, pimecrolimús 1%) durante 4-12 semanas, en aplicaciones una92,93 y 2veces al día82,93-96, con el uso de distintos vehículos. La instauración del efecto es rápida. Sin embargo, fuera de las localizaciones especiales no se han observado diferencias significativas entre el TAS tópico y el placebo a las 6 semanas de tratamiento93.

No se dispone de datos robustos sobre su eficacia en el tratamiento de mantenimiento.

Los datos de seguridad proceden fundamentalmente de estudios en pacientes con dermatitis atópica97. Los acontecimientos adversos más frecuentes son el ardor y prurito, que pueden mejorar con el uso continuo y evitando su aplicación sobre la piel húmeda.

En monoterapia se utiliza un único principio activo, en combinación fija 2principios activos en una sola aplicación y en combinación libre 2o más principios activos administrados por separado (p. ej., de forma alterna).

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  Debido a los problemas de adherencia asociados a la terapia combinada libre, el GPS prefiere el uso de monoterapia o de terapia combinada fija, especialmente en las formas leves de psoriasis.

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  A mayor gravedad de la psoriasis se valorará el uso de tratamiento tópico buscando la mayor eficacia posible (p. ej., el uso de corticoides de potencia muy alta, la combinación fija calcipotriol/dipropionato de betametasona, etc.).

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  En casos más graves, y siempre de forma consensuada con el paciente, se valorará el uso de terapia combinada libre.

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  En pacientes con fracaso terapéutico tras tratamiento tópico de inducción en monoterapia o en combinación fija, en los que todavía no se contempla la terapia sistémica, se valorará preferiblemente la combinación libre con otro tratamiento tópico. No obstante, siempre se individualizarán otras opciones como: la monoterapia 2veces al día (si se utilizaba solo una vez), el aumento de la potencia del corticoide (si se utilizaba alguno de potencia más baja) o el cambio a otro tratamiento en monoterapia con distinto mecanismo de acción.

Las combinaciones libres han sido ampliamente utilizadas en la práctica clínica, aunque actualmente han sido sustituidas por la combinación fija, especialmente en los casos de combinación de corticoides y análogos de la vitamina D (tabla 5).

La combinación libre de corticoides tópicos y análogos de la vitamina D se ha empleado en pacientes con psoriasis de distinta gravedad y localización (tabla 5). Se han combinado corticoides de distinta potencia (generalmente muy alta/alta) como el dipropionato de betametasona con calcipotriol como análogo de la vitamina D. Los resultados de RSL de calidad y ECA individuales14,18,43,47,51-57,134-136 han demostrado su eficacia, tanto en la inducción como en el mantenimiento, con un efecto superior de la combinación libre de corticoides de potencia muy alta con análogos de la vitamina D frente a la monoterapia67. El efecto se instaura de forma rápida, incluso durante las 2 primeras semanas en los casos más graves, y se mantiene a largo plazo57,137,138. En cuanto a la seguridad, los acontecimientos adversos no son muy frecuentes, la mayoría son leves-moderados57,139 siendo la irritación cutánea lesional y perilesional el más común.

La eficacia de la combinación libre de corticoides tópicos y salicilatos (tabla 5) ha sido analizada en múltiples estudios, incluyendo una RSL140, aunque la mayoría son de baja calidad81,86,87,90,141. Su uso se basa en el aumento de la penetración de los corticoides tópicos en presencia de ácido salicílico142. El empleo de esta combinación durante 3-15 semanas ha demostrado eficacia (síntomas y signos, PGA, PASI o calidad de vida) en pacientes con psoriasis de distinta gravedad y localización con una instauración de efecto rápida y en general superior, a la de sus componentes en monoterapia140,143. No se dispone de datos sobre el mantenimiento excepto en la psoriasis ungueal (véase el capítulo correspondiente). Los datos de seguridad son los esperables con el uso de estas terapias tópicas.

Por otro lado, recientemente se ha publicado un estudio observacional prospectivo de 12 semanas de duración en el que el uso de la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en espuma y fototerapia (UVB) fue significativamente superior a la fototerapia en monoterapia (aclaramiento de la piel, PASI o picor) y consiguió reducir el número y la dosis acumulada de la fototerapia126 (consultar la tabla 5).

La calidad de la evidencia sobre eficacia y seguridad de otras combinaciones libres de tratamientos tópicos es baja y, además, no suelen utilizarse en la práctica clínica. Incluyen la combinación libre de corticoides tópicos con tazaroteno69,74,77,144-148, e inhibidores de la calcineurina149, análogos de la vitamina D con tazaroteno150, e inhibidores de la calcineurina151,152, y salicilatos con inhibidores de la calcineurina82 (tabla 5).

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  El objetivo del tratamiento de mantenimiento es conservar el objetivo terapéutico hasta la suspensión (idealmente) del tratamiento tópico.

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  El tratamiento de mantenimiento debe de ser flexible (intensificación y desintensificación) y adaptarse a las características del paciente, la psoriasis y los tratamientos utilizados.

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  El uso de una estrategia proactiva o reactiva debe decidirse de forma individual y consensuada con el paciente.

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  Si con el tratamiento de inducción el paciente mejora, pero no consigue el objetivo terapéutico, este se prolongará 4-8 semanas más y, en los casos sin respuesta, se valorará el tratamiento sistémico o la fototerapia.

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  Si con el tratamiento de inducción se consigue el objetivo terapéutico con el aclaramiento completo de la piel, se valorarán distintas estrategias de mantenimiento como la suspensión del tratamiento tópico, la disminución gradual (p. ej., cada 2 días, después 2 veces por semana), el cambio a corticoide de menor potencia o a un análogo de la vitamina D, con posterior suspensión.

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  Si con el tratamiento de inducción se consigue el objetivo terapéutico, pero no el aclaramiento completo de la piel, se valorará el empleo de una estrategia de mantenimiento más conservadora.

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  Si con el tratamiento de mantenimiento se pierde el objetivo terapéutico, se planteará su intensificación o la vuelta al tratamiento tópico original durante 4-8 semanas con valoración posterior del mantenimiento.

Muchos pacientes con psoriasis alcanzan el objetivo terapéutico con ciclos cortos de tratamiento (8-12 semanas y, en algunos casos, incluso en 4 semanas), aunque otros precisarán más tiempo. En cualquier caso, en el tratamiento a largo plazo siempre hay que considerar la posibilidad de brotes o fases de empeoramiento. Una RSL con metaanálisis de calidad ha puesto de manifiesto que, tras la suspensión del tratamiento tópico, el riesgo de rebrote es del 20%-80% a las 4-8 semanas, pudiendo aumentar hasta el 88% a los 6 meses15. Por consiguiente, es importante mantener el objetivo terapéutico, una vez alcanzado, para prevenir la aparición de nuevos brotes.

En la selección del tratamiento de mantenimiento hay que tener en cuenta el perfil riesgo/beneficio del tratamiento tópico, las preferencias del paciente y la adherencia. Además, debe utilizarse una terapia flexible que permita la intensificación o desintensificación y ayude a minimizar la necesidad de tratamiento sistémico153,154.

Las estrategias de mantenimiento se clasifican en proactivas o reactivas. La estrategia proactiva, preventiva o intermitente, consiste en mantener el tratamiento de las áreas previamente afectadas 1 o 2 veces por semana para prevenir brotes. La reactiva se basa en la suspensión o desintensificación progresiva del tratamiento tópico hasta su suspensión (p. ej., la reducción de dosis o frecuencia, el uso de un corticoide de potencia más baja o de un análogo de la vitamina D en monoterapia), con uso posterior (a demanda) en caso de brote o empeoramiento.

Aunque no existe evidencia sobre estrategias proactivas para todos los tratamientos tópicos, los expertos consideran que pueden utilizarse con cualquiera de ellos2. Del mismo modo, no existe evidencia robusta sobre la superioridad de una estrategia concreta sobre otra.

Los resultados de distintos ECA han mostrado que el efecto beneficioso de los corticoides tópicos durante la inducción se puede prolongar con estrategias proactivas (intermitentes) o reactivas (a demanda), especialmente con los de potencia muy alta/alta, con o sin otros tratamientos tópicos asociados33,155,156.

Datos de estudios de calidad señalan que el calcipotriol tópico en monoterapia es eficaz y seguro hasta 52 semanas, en estrategia reactiva, o hasta 20 semanas en régimen proactivo57. En tratamientos reactivos a un año, el perfil de eficacia y seguridad de la combinación fija calcipotriol/dipropionato de betametasona es mejor que el de calcipotriol en monoterapia57.

Es importante destacar un ECA en el que tras 8 semanas de tratamiento de inducción con la combinación fija calcipotriol/dipropionato de betametasona en gel una vez al día, los pacientes respondedores (aclaramiento total o casi) fueron aleatorizados a 8 semanas de tratamiento de mantenimiento con alguna de las siguientes estrategias: reactiva a demanda una vez al día; proactiva (dosis fija) una vez al día; proactiva (intermitente) 2veces por semana157. La tasa de respuesta fue del 69,9% con la estrategia a demanda o reactiva y del 67,5% con la estrategia proactiva a dosis fija, significativamente superiores al 31,4% con la proactiva intermitente (p < 0,050 en ambos casos). En este ECA no hubo diferencias en la seguridad entre las distintas estrategias157.

Recientemente se han publicado los resultados de un ECA de calidad diseñado para evaluar el mantenimiento a 52 semanas con una combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en espuma, siguiendo 2estrategias (proactiva y reactiva)43. En una fase abierta anterior se seleccionaron pacientes con respuesta (aclaramiento total o casi) a esta terapia una vez al día durante 4 semanas44 que se aleatorizaron a estrategia de mantenimiento proactiva (intermitente, combinación 2veces por semana), o reactiva (uso del vehículo 2 veces por semana y combinación una vez al día si brote). Los pacientes del grupo proactivo presentaron mayor duración de la remisión (41 días más) que los del reactivo (p < 0,001) con menor número de brotes (3,1 vs. 4,8, respectivamente)43.

La combinación fija calcipotriol/dipropionato de betametasona ha demostrado eficacia en la psoriasis de cuero cabelludo, tanto en estrategia proactiva como reactiva, aunque con mejores resultados para la primera158.

En un estudio de intervención de un programa de mejora de la adherencia y optimización del tratamiento tópico en la psoriasis (topical treatment optimization treatment [TTPO]) participaron 1.800 pacientes con psoriasis leve-moderada que recibieron la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en gel una vez al día durante 8 semanas, seguidas de otras 56 semanas con una estrategia reactiva (a demanda). Se aleatorizó a los pacientes a un programa específico para mejorar la adherencia o al seguimiento habitual. A las 8 semanas de tratamiento la tasa de respuesta (aclaramiento total o casi según PGA) fue significativamente superior en el grupo TTPO (36,3% vs. 31,3%; p = 0,026). Estas diferencias se mantuvieron de la semana 8 a la 64, sin que se observaran diferencias en otras variables de resultado como el BSA, la valoración del paciente, o el DLQI159.

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  Se recomienda valorar el uso de tratamiento tópico como coadyuvante en lesiones residuales sin respuesta completa al tratamiento sistémico o a la fototerapia, como ahorrador de tratamiento sistémico en pacientes con problemas de seguridad o para optimización de costes.

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  Los criterios de selección y la estrategia de tratamiento son los mismos que los previamente comentados para los otros escenarios.

El uso de tratamientos tópicos como coadyuvante de fármacos sistémicos biológicos, no biológicos y fototerapia, puede mejorar la eficacia, por ejemplo, en lesiones aisladas sin respuesta completa, pero también la seguridad y los costes, ya que, al actuar como ahorradores de tratamiento sistémico, disminuyen el riesgo de acontecimientos adversos y el coste del tratamiento (tabla 5).

Diferentes estudios han demostrado la eficacia del cuso de calcipotriol con psoralenos con radiación ultravioleta A (PUVA) o readición ultravioleta B (UVB)59,116-123,160,161. Se ha publicado que el tazaroteno tópico al 0,1% puede mejorar la eficacia de la fototerapia y disminuir la cantidad de radiación necesaria para lograr la mejoría clínica124. Por otro lado, asociar corticoides tópicos a la fototerapia (PUVA) también ha demostrado ser eficaz en pacientes con psoriasis palmo-plantar125.

En un ECA que incluyó a 135 pacientes con psoriasis grave se observó que la combinación de acitretina con pomada tópica de calcipotriol 2veces al día producía una tasa de aclaramiento significativamente mayor que la acitretina en monoterapia (67% vs. 41%; p = 0,006), sin diferencias de seguridad162.

En cuanto a tratamientos sistémicos clásicos, un ECA ha demostrado que, en pacientes tratados con metotrexato (MTX) a dosis estándar semanal, el uso coadyuvante de calcipotriol tópico en pomada 2veces al día disminuye las dosis de MTX necesarias para mantener la respuesta (de 9,9 a 6,5mg por semana; p = 0,002), y aumenta el tiempo hasta la aparición del brote128.

La combinación de calcipotriol con ciclosporina a dosis bajas ha sido empleada en diferentes estudios. Los resultados de un ECA sobre 69 pacientes con psoriasis grave demostraron que el uso de calcipotriol pomada como coadyuvante del tratamiento con ciclosporina a dosis de 2mg/kg/día producía una mayor tasa de aclaramiento total o PASI 90 que la ciclosporina en monoterapia (50% vs. 11,8%; p = 0,002), sin diferencias en seguridad129. En otro ECA abierto con pacientes con psoriasis moderada-grave, se observó que la asociación de ciclosporina 2mg/kg/día con la combinación fija calcipotriol/dipropionato de betametasona en pomada una vez al día, alcanzaba un PASI 75 significativamente mayor tras 8 semanas de tratamiento que la ciclosporina en dosis bajas en monoterapia (87% vs. 37%; p = 0,0001)130.

Con respecto al uso coadyuvante de tratamientos tópicos con terapias biológicas se dispone información de los anti-TNFα131,163-166 e ixekizumab167. Un ECA realizado sobre 600 pacientes con psoriasis, analizó el uso de etanercept (ETN) con o sin clobetasol tópico en espuma a demanda como tratamiento coadyuvante. A las 12 semanas de tratamiento, el porcentaje de pacientes con PASI 90 fue significativamente superior con la combinación que con ETN en monoterapia (29,7% vs. 19,4%; p = 0,009)131. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas a las 24 semanas en la eficacia ni en la seguridad131. Estos resultados fueron muy similares a los descritos en otro ECA abierto en el que utilizó ETN con distintos tratamientos tópicos a demanda (hidrocortisona, valerato de betametasona, dipropionato de betametasona, clobetasol, calcitriol, o calcipotriol/dipropionato de betametasona)163,168.

Los resultados obtenidos con adalimumab (ADA) son muy similares a los de ETN. En un ECA el uso como tratamiento coadyuvante de la combinación fija de calcipotriol/betametasona una vez al día con ADA mostró una eficacia significativamente superior al ADA en monoterapia, pero solo durante las 4 primeras semanas de tratamiento132. Un subanálisis de este estudio demostró los mismos resultados en pacientes con psoriasis de cuero cabelludo, ungueal o palmo-plantar133.

Un estudio abierto en pacientes con psoriasis y respuesta no satisfactoria a ETN o ADA analizó el uso coadyuvante de la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en espuma165. Este se asoció a mejorías notables en el BSA o PGA así como en los costes al no cambiar a terapias biológicas más costosas165.

Por otro lado, en 25 pacientes con psoriasis residual tras 24 semanas de tratamiento con ixekizumab, el uso coadyuvante de la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en espuma, una vez al día durante 4 semanas y cada 2 días durante otras 8-12 semanas, produjo importantes mejorías en parámetros como el BSA o PGA167.

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  El tratamiento tópico en cura oclusiva se puede valorar, de forma individualizada, en placas bien definidas localizadas y en placas recalcitrantes, con mucha precaución y durante el menor tiempo posible debido al riesgo de acontecimientos adversos.

La cura oclusiva favorece la penetración del fármaco e incrementa su eficacia y rapidez de acción, pero también la frecuencia y gravedad de los acontecimientos adversos debido al aumento de la absorción sistémica. En general, se recomienda que el tiempo de oclusión no exceda las 12 h y su uso preferentemente por la noche. La oclusión se puede realizar con parches hidrocoloides, apósitos autoadhesivos, films de plástico, membranas trasparentes, etc., siendo muy importante la instrucción a los pacientes.

Esta técnica se ha utilizado en lesiones de psoriasis recalcitrantes y localizadas en cualquier parte del cuerpo169-171, incluyendo cuero cabelludo172, uñas73,173, palmas y plantas89,174,175 y en la psoriasis pustulosa localizada176.

Los corticoides tópicos (generalmente de potencia muy alta/alta) son los más utilizados en cura oclusiva169,177, durante periodos variables (de 11 días a 5 semanas)169,177.

En un ECA se comparó el uso del valerato de betametasona en cura oclusiva una vez al día versus pomada 2 veces al día durante 3-5 semanas en 231 pacientes con psoriasis leve-moderada. El aclaramiento de la piel, la PGA y la satisfacción del paciente fueron significativamente mejores con cura oclusiva, a las 3 y a las 5 semanas169, sin diferencias en la frecuencia de brotes a los 3 meses de la suspensión del tratamiento (13,6% en cura oclusiva y 10,4% en crema tópica). En otro ECA de no inferioridad en psoriasis leve-moderada se observó que la eficacia (PGA, calidad de vida) y seguridad del valerato de betametasona en cura oclusiva durante 4 semanas no fue inferior a la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en pomada170.

Se ha realizado un ECA abierto en 61 pacientes con psoriasis leve-moderada comparando la cura oclusiva, con parche hidrocoloide, de clobetasol loción una vez a la semana, frente a clobetasol tópico en pomada, 2veces al día durante 6 semanas171. La cura oclusiva produjo un efecto más rápido y consiguió el aclaramiento del 100% de los pacientes frente al 69% de los tratados con aplicación tópica (p = 0,005). El tiempo hasta la aparición de brote tras la suspensión del tratamiento también fue menor con el tratamiento oclusivo (25 vs. 40 días), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los acontecimientos adversos fueron poco frecuentes y leves, siendo la irritación cutánea la más frecuente171.

Se han comunicado, aunque de forma aislada, buenos resultados con el uso en cura oclusiva, de análogos de la vitamina D, inhibidores de la calcineurina, tazaroteno, combinaciones libres de corticoides y tazaroteno, de corticoides con TAS 0,1%, así como con la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en pomada73,149,172-174,178.

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  La psoriasis del cuero cabelludo puede ser difícil de tratar. El GPS recomienda usar corticoides tópicos de potencia muy alta/alta o la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona. Otras alternativas pueden ser la combinación libre de corticoides y ácido salicílico o los análogos de la vitamina D.

Los estudios de eficacia de los tratamientos tópicos en la psoriasis del cuero cabelludo, incluidas las combinaciones, han producido resultados variables3,15,17 (tabla 6).

En relación con los corticoides tópicos, destacamos una RSL de la Cochrane de 2017 que analizó 59 ECA que incluyó a 11.561 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo, la mayoría leve-moderada. Esta RSL mostró que los corticoides y su combinación, libre o fija, con análogos de la vitamina D, fueron significativamente superiores a los análogos de la vitamina D en monoterapia, en la valoración global del médico y del paciente, la calidad de vida y en retirada del tratamiento por acontecimientos adversos17. Otros estudios han puesto de manifiesto que los corticoides tópicos de potencia alta han mostrado una eficacia similar a los de potencia muy alta95,181,187,189,197,199,200,233, aunque con menor grado de evidencia.

En general, en los estudios publicados la duración del tratamiento con corticoides tópicos es de 4 a 8 semanas, pero existen datos hasta las 12 semanas de tratamiento17,158. No se han observado diferencias entre la administración una o 2veces al día180 y varios estudios han encontrado que la aplicación en espuma es superior a la solución, pero no a la loción190,196.

Del mismo modo, se ha observado que la eficacia de la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona es superior a los corticoides tópicos en monoterapia, pero con una magnitud del efecto pequeña26,107,109,110.

Por otro lado, un ECA comparó 2 estrategias de tratamiento con una combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en gel, proactiva (2 veces por semana) vs. reactiva (a demanda). Los autores encontraron que ambas estrategias fueron eficaces pero el uso 2 veces por semana fue significativamente más eficaz que su uso a demanda158.

Los acontecimientos adversos más frecuentes con el uso de corticoides y análogos de la vitamina D tópicos (en monoterapia o combinación) en pacientes con psoriasis del cuero cabelludo, son la irritación local, el dolor y la foliculitis. Los acontecimientos adversos sistémicos son muy infrecuentes y probablemente sin relación con los tratamientos17.

Como hemos señalado, existen pocos datos a largo plazo con el uso de corticoides o análogos de la vitamina D en la psoriasis del cuero cabelludo111. Los resultados de un ECA de 52 semanas de duración mostraron que la combinación fija de dipropionato de betametasona/calcipotriol en gel fue significativamente superior al calcipotriol en monoterapia (ambos a demanda), en términos de adherencia al tratamiento (71% vs. 59%), PGA y satisfacción del paciente. La tasa de acontecimientos adversos relacionados con la medicación también fue significativamente inferior con la combinación111.

El uso de ácido salicílico en la psoriasis del cuero cabelludo ha sido analizado en distintos ECA de calidad moderada-baja y corta duración, sobre todo en combinación libre con corticoides, pero también en monoterapia, con buenos resultados84,113,141,234-236.

Aunque existen análisis de eficacia y seguridad de otros tratamientos tópicos, el volumen y calidad de los artículos publicados es bajo-moderado, por lo que no pueden extraerse conclusiones robustas237.

La psoriasis en pliegues produce un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes238 y plantea dificultades de tratamiento debido a la fricción y humedad de estas zonas ocluidas y a que su piel es más fina y sensible239. Por ello, y tal y como se recoge en las fichas técnicas, es preferible evitar los corticoides de mayor potencia.

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  En estos pacientes el GPS recomienda tratamiento tópico con corticoides de potencia media/baja con una monitorización estrecha y estrategias de mantenimiento encaminadas a usar las menores dosis posibles de los mismos (tratamientos intermitentes, a demanda, etc.). Como alternativa se pueden valorar los inhibidores de la calcineurina.

Un estudio observacional prospectivo analizó la eficacia de fluticasona tópica al 0,005% (corticoide de potencia media) 2veces al día durante 2 semanas, en 20 pacientes con psoriasis facial y en pliegues240. Los resultados mostraron una mejoría del 50% o superior en el PGA. Estos resultados se mantuvieron en la mayoría de los pacientes que continuaron el tratamiento 8 semanas más con aplicación una vez al día, 2días consecutivos por semana. No se describieron eventos adversos de interés240.

Un ECA analizó 80 pacientes con psoriasis en pliegues tratados durante 4 semanas con betametasona tópica (corticoide de potencia alta), calcipotriol, pimecrolimús 1%, o placebo una vez al día92. La puntuación media del M-PASI descendió en el 86,4% de los pacientes con betametasona; en el 62,4% con calcipotriol; hasta un 39,7% de los pacientes con pimecrolimús; y en el 21,1% en el grupo placebo. Esta mejoría en el M-PASI fue significativamente superior con la betametasona que con pimecrolimús, pero no hubo diferencias con el calcipotriol, ni entre calcipotriol y pimecrolimús. La puntuación media de la EVA de prurito disminuyó un 78% en el grupo betametasona; un 57% con calcipotriol; un 35% con pimecrolimús; y un 43% con placebo. Finalmente, no se detectaron problemas importantes de seguridad92.

Otro ECA con comparación intraindividual en pacientes con distintos tipos de psoriasis incluyendo la psoriasis en pliegues, analizó la aplicación 2veces al día de 50μg/g de calcipotriol frente a 3μg/g de calcitriol durante 6 semanas214. La tasa de respuesta (blanqueamiento total o casi) fue significativamente superior con calcitriol (67% vs. 33%; p < 0,05)214.

En un ECA fase III se analizó la eficacia de la combinación calcipotriol 25μg/g con hidrocortisona (corticoide de potencia media), frente a tacalcitol 4μg/g pomada y placebo en 322 pacientes con psoriasis en pliegues y facial. El porcentaje de pacientes controlados a las 8 semanas de tratamiento fue del 57% para la combinación vs. 46% para tacalcitol y 36% para placebo241.

Con respecto a los inhibidores de calcineurina, en un ECA de 6 semanas de duración en pacientes con psoriasis en pliegues, genital y facial, el TAS produjo mayor porcentaje blanqueamiento (según PGA) que el calcitriol (60% vs. 33%; p < 0,05), con menor número de acontecimientos adversos locales irritativos96. En otro ECA, sobre 167 pacientes con psoriasis en pliegues y facial, la frecuencia de mejoría clínica «excelente» (definida como > 90% en PGA) tras 8 semanas de tratamiento fue significativamente superior con TAS vs. placebo (66,7% vs. 36,8%; p = 0,002). El grupo TAS también mostró mayor frecuencia de desaparición de lesiones en pliegues que el placebo (65,2% vs. el 31,5%; p < 0,001)95. Los resultados de un estudio abierto con TAS tópico aplicado durante 8 semanas en pacientes con psoriasis facial y en pliegues fueron muy similares224.

En relación con pimecrolimús, un ECA doble-ciego, placebo-control, de 8 semanas de duración con 57 pacientes con psoriasis en pliegues moderada-grave94, encontró que el 71% del grupo pimecrolimús obtuvo una puntuación de 0 o 1 en el IGA, frente al 21% del placebo (p < 0,001)94.

Se dispone de pocos datos sobre la eficacia a largo plazo y de otros tratamientos en estas localizaciones219,222.

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  En pacientes con psoriasis facial, al igual que en pacientes con psoriasis en pliegues, el GPS recomienda tratamiento tópico con corticoides de potencia media/baja con un seguimiento estrecho, y estrategias de mantenimiento encaminadas a usar la menor cantidad posibles de los mismos (tratamientos intermitentes, a demanda, etc.). Como alternativa se recomiendan los inhibidores de calcineurina que también podrían utilizarse como ahorradores de corticoides en el mantenimiento.

La fluticasona tópica (corticoide de potencia media), administrada durante 2 semanas ha mostrado una mejoría clínica importante, según el PGA, mantenida en la mayoría de los pacientes con un tratamiento posterior intermitente de otras 8 semanas240. Se han visto resultados similares con hidrocortisona241.

En cuanto a los análogos de la vitamina D, en un ECA de 6 semanas de duración que comparó calcitriol y TAS, el porcentaje de reducción de la media del target area score con calcitriol fue del 51% frente al 67% con TAS (p < 0,05). Más pacientes consiguieron el blanqueamiento total o casi total (según PGA) con el inhibidor de la calcineurina (60% vs. 33%; p < 0,05), y los acontecimientos locales irritativos también fueron menores con el TAS96.

En un ECA doble-ciego, placebo-control, sobre 167 pacientes con psoriasis en pliegues y facial, la mejoría clínica «excelente» (definida como > 90% en PGA) tras 8 semanas de tratamiento, fue significativamente superior con TAS comparativamente con el placebo (66,7% vs. 36,8%; p = 0,002)95, con resultados similares en otros estudios224,237.

Los datos a largo plazo y sobre otros tratamientos tópicos son muy limitados69.

La psoriasis ungueal también puede provocar un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes, con alteración de la movilidad fina o problemas estéticos, psicológicos, y sociales242.

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  En la psoriasis ungueal el GPS recomienda el uso de corticoides de potencia muy alta/alta y, como alternativa, los inhibidores de calcineurina o el tazaroteno. En casos individualizados igualmente se podrán valorar las curas oclusivas.

En 2 ECA doble-ciego, controlados con placebo, se analizó la eficacia de clobetasol 8% (corticoide de potencia muy alta) en laca de uñas incolora194, observándose una mejoría o resolución completa en el 80% de los pacientes. En este estudio la respuesta se asoció a la duración del tratamiento194.

Los resultados de otro ECA que incluyó a 15 pacientes con psoriasis ungueal mostraron la eficacia y seguridad de 3 concentraciones de clobetasol tópico en laca de uñas (0,05%, 1% y 8%) 2 veces al día durante 16 semanas. La respuesta clínica objetivada con el Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) y mNAPSI fue significativamente superior a mayor concentración de clobetasol243.

Un ECA comparó la eficacia del clobetasol y tazaroteno tópicos, ambos en crema y en oclusión nocturna, durante 12 semanas. Ambos fármacos consiguieron una mejoría estadísticamente significativa en el pitting, onicólisis, hiperqueratosis, y manchas de salmón (con relación a la situación basal), pero no se encontraron diferencias entre grupos173.

Por otro lado, un pequeño estudio abierto reveló que la combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona en pomada, una vez al día durante 12 semanas, mejoraba significativamente el NAPSI, la hiperqueratosis y la onicólisis ungueal244. La mejoría en las manchas de aceite y en el pitting fue moderada y leve, respectivamente244.

Desde un punto de vista de la seguridad, hay que señalar que existen datos aislados de atrofia ósea con el uso crónico y persistente de corticoides tópicos244.

En cuanto a los análogos de la vitamina D, los resultados encontrados en distintos ECA con calcipotriol en pacientes con psoriasis ungueal han sido modestos207,215,245.

En relación con el tazaroteno, en un ECA se objetivó que su administración en gel durante 24 semanas fue significativamente más eficaz que el placebo en la reducción de la onicólisis en uñas ocluidas (semanas 4 y 12), y no ocluidas (semana 24)73, con una mejoría significativa del pitting en su aplicación ocluida (semana 24), pero sin cambios en las no ocluidas ni en otras variables como la hiperqueratosis subungueal, leuconiquia o tasa de crecimiento ungueal73. La combinación de tazaroteno con fototerapia también ha demostrado eficacia en la psoriasis ungueal246,247. Por el contrario, no se han observado diferencias entre tazaroteno y clobetasol en este tipo de pacientes173.

En un ECA abierto sobre 21 pacientes con psoriasis ungueal, se administró TAS 0,1% en pomada en algunas uñas durante 12 semanas, sirviendo el resto de las uñas como control. Los resultados mostraron diferencias significativas en el NAPSI a favor del TAS (cambio absoluto medio de 13 puntos)248.

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  En la psoriasis palmo-plantar el GPS recomienda tratamiento tópico con corticoides de potencia muy alta/alta y, como alternativa, análogos de la vitamina D y cura oclusiva.

La psoriasis palmo-plantar puede ser otra localización de difícil tratamiento, para la que se dispone de poca evidencia de calidad89,125,174,249,250.

En un ECA abierto, 20 pacientes con psoriasis palmo-plantar recibieron tratamiento con pomada de mometasona, una vez al día hasta la remisión y durante un máximo de 4 semanas; otros 20 pacientes siguieron la misma pauta, pero en combinación con un nuevo emoliente249. Todos los pacientes mostraron mejoría, con reducción significativa de la gravedad (eritema, descamación e infiltración) y superficie afectada. La duración de la terapia corticoidea fue similar entre los grupos, pero la mejoría en la descamación, la superficie afectada y los síntomas subjetivos fue significativamente superior en el grupo del nuevo emoliente249.

El clobetasol en combinación libre con alquitrán o con fototerapia (PUVA) produjo una reducción del PASI significativa en un ECA con pacientes con este tipo de psoriasis. En las palmas esta reducción de PASI fue mayor con la combinación de corticoide y PUVA y en plantas con la corticoide y alquitrán. La combinación corticoide-alquitrán no provocó acontecimientos adversos relevantes, mientras que con el PUVA tópico se observó fototoxicidad en el 22% de los casos125.

En otro pequeño ECA se comparó el tratamiento tópico durante 12 semanas de clobetasol frente a tazaroteno, ambos en crema250. Casi el 53% de los pacientes con tazaroteno tuvieron un blanqueamiento completo de la piel, así como el 61,5% con clobetasol tópico. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos, ni problemas importantes en cuanto a la seguridad de los tratamientos250.

Un total de 29 pacientes con psoriasis palmo-plantar fueron analizados en un ECA que comparó la eficacia y seguridad de la cura oclusiva con calcipotriol pomada, 2 veces por semana vs. el tratamiento no oclusivo 2 veces al día, durante 6 semanas174. Ambas pautas fueron igualmente eficaces con mejoría de los síntomas y signos de la enfermedad, y sin problemas de seguridad relevantes174.

Finalmente, en un ECA 39 pacientes con psoriasis palmo-plantar fueron aleatorizados a recibir tratamiento con pomada de alquitrán vs. de ácido salicílico durante 8 semanas que se dejaban mantenían toda la noche con guantes y calcetines89. Se observó mejoría en los síntomas y signos de la psoriasis palmo-plantar en el 75,5% de los pacientes del grupo alquitrán vs. el 45,5% de los del grupo ácido salicílico (p < 0,050). No hubo acontecimientos adversos de interés en ninguno de los grupos89.

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  En pacientes con psoriasis pustulosa el GPS recomienda el uso de corticoides tópicos de potencia muy alta/alta, considerando el tratamiento tópico como coadyuvante, al igual que en la psoriasis eritrodérmica.

La evidencia actual sobre eficacia y seguridad del tratamiento tópico en psoriasis pustulosa es escasa. Un pequeño ECA cruzado puso de manifiesto la eficacia de clobetasol tópico en cura oclusiva durante 12 días175. Los resultados de otro pequeño ECA sugieren que la cura oclusiva con crema de triamcinolona cada 3 días podría ser eficaz176.

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  Al igual que la psoriasis pustulosa, el tratamiento tópico en la psoriasis eritrodérmica es fundamentalmente coadyuvante y los corticoides tópicos de potencia muy alta/alta son los más recomendados por el GPS.

La evidencia actual sobre la eficacia y seguridad del tratamiento tópico en este tipo de pacientes es bastante limitada. Un ECA doble-ciego, placebo-control, mostró que la vaselina de calcitriol puede mejorar las lesiones68.