Actas Dermosifiliogr., 1998;89:688-691

TERAPÉUTICA

Tratamiento simultáneo de alopecia areata y verrugas vulgares con difenciprona tópica

FRANCISCO RUSSO DE LA TORRE*

MARIA DEL MAR DEL RIO BREA**

Unidad de Dermatología* del Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).

Medicina Familiar y Comunitaria**.

Correspondencia:

FRANCISCO RUSSO DE LA TORRE. Sevilla (plaza Neda), portal 1, 1.º D. 11201 Algeciras (Cádiz).

Email:frussod@meditex.es

Aceptado el 13 de julio de 1998.

Resumen.--La difenciprona es un sensibilizador tópico empleado para el tratamiento de la alopecia areata y las verrugas vulgares por inducir una respuesta inflamatoria con alta proporción de linfocitos inmunocompetentes.

Presentamos el caso de un paciente de 31 años que presentaba alopecia areata con patrón ofiásico y verrugas vulgares en manos que curaron con difenciprona tópica, las verrugas a las seis semanas y la alopecia a los seis meses de iniciar el tratamiento.

Palabras clave: Difenciprona. Alopecia areata. Verrugas vulgares.

INTRODUCCIÓN

En dermatología, la difenciprona se ha empleado no sólo en el tratamiento de la alopecia areata sino también como inmunomodulador en el tratamiento del melanoma (1) y las verrugas víricas. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo de acción sí se sabe que esta sustancia es capaz de sensibilizar al paciente creando una respuesta inmune celular capaz de actuar sobre la zona tratada.

Entre los casos descritos en la literatura del uso de la difenciprona no hemos encontrado ninguno en que se combinen dos de estas indicaciones en el mismo paciente. Presentamos a un paciente que presentaba al mismo tiempo verrugas vulgares en manos y alopecia areata que curó de ambas lesiones con el tratamiento con difenciprona tópica en las dos localizaciones.

Este caso aporta una evidencia clínica de que el mecanismo de acción de la respuesta celular desencadenada por la difenciprona es inespecífico, como afirman algunos estudios inmunohistoquímicos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 31 años de edad que presentaba placas de alopecia areata en cuero cabelludo desde hacía cuatro meses (Fig. 1A). Inició tratamiento tópico con corticoides locales e intralesionales pero la enfermedad no respondió. A pesar del tratamiento, las placas fueron coalesciendo llegando a adoptar un patrón ofiásico a lo largo de margen occipital del cuero cabelludo.

A la exploración se encontraron además verrugas vulgares en ambas manos que no habían sido tratadas previamente y que tenían seis meses de evolución (Fig. 2A).

Ante la extensión de la alopecia, la velocidad de progresión y la resistencia al tratamiento corticoideo se decidió iniciar el tratamiento con difenciprona tópica. Por otra parte, dado que la difenciprona se ha empleado en algunos casos de verrugas vulgares decidimos tratar también las verrugas con esta inmunoterapia tópica.

Se empleó una solución de difenciprona en acetona al 2% desde el principio, repitiendo la aplicación semanalmente tanto en cuero cabelludo como en las verrugas de las manos. Apareció una reacción eccematosa en ambas localizaciones a partir de la segunda aplicación. En alguna ocasión esta reacción fue intensa llegando una vez a ser ampollosa en cuero cabelludo, pero no en manos.

Las verrugas de las manos desaparecieron a las seis semanas de iniciar el tratamiento (Fig. 2B), mientras que la repoblación de pelo, aunque se inició a los dos meses no se hizo completa hasta el sexto mes.

A

FIG. 1.--A. Paciente con alopecia areata de cuero cabelludo. B. Repoblación a los seis meses de iniciar el tratamiento con difenciprona.

A 

FIG.2.--A. Verrugas vulgares en manos del mismo paciente. B. Curación de las mismas a las seis semanas de iniciar el tratamiento con difenciprona.

DISCUSIÓN

La alopecia areata es una enfermedad autoinmune como se demuestra por la proporción de pacientes que presentan autoanticuerpos órgano-específicos e inespecíficos circulantes, además de alteraciones autoinmunes asociadas, como tiroiditis de Hashimoto, diabetes tipo I, artritis reumatoide, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, gastritis atrófica crónica y miastenia gravis. Este proceso autoimune responsable de la alopecia areata es de mediación celular (2). Histológicamente existe en la placa de alopecia un infiltrado peribulbar de linfocitos T con un aumento del cociente T4/T8. La mayoría de las células T del infiltrado están activadas, como lo demuestra la expresión de los antígenos DR. Los folículos afectados por la alopecia areata muestran una expresión aberrante de antígenos HLA de clase II y de la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), de reconocida importancia en la presentación de antígenos (3). Algunas citocinas liberadas por las células T activadas pueden inhibir también directamente el crecimiento del pelo (4). Pacientes con alopecia areata activa tienen elevados niveles séricos de receptor de la interleucina-2, lo que está a favor del estado de activación de los linfocitos (5). Las subpoblaciones linfocitarias T circulantes se modifican a expensas de la disminución del número de células T supresoras.

En resumen, podemos decir que los folículos afectados expresan antígenos aberrantes que atraen la población linfocitaria, la cual se activa y liberan citocinas responsables también de la alopecia. Sin embargo, aún existen múltiples incógnitas sobre la etiopatogenia de la alopecia areata, ya que aún no se ha identificado cuál es el antígeno diana en el interior de los folículos pilosos.

La difenciprona es el inmunoestimulante de elección en el tratamiento de la alopecia areata (6). El mecanismo de acción de la inmunoterapia tópica en el tratamiento de la alopecia areata no está todavía totalmente aclarado. Algunos autores piensan que el inmunógeno podría atraer una nueva población de células T a la zona del cuero cabelludo tratada, con lo que se conseguiría un mayor aclaramiento del posible antígeno del folículo piloso.

Happle ha propuesto la hipótesis de la competencia antigénica. La presencia de células T supresoras inespecíficas en la zona podrían inhibir la reacción inmunitaria contra el antígeno derivado del folículo piloso, lo que permitiría el crecimiento del pelo. Los inmunógenos pueden interferir con la producción inicial o mantenida de citocinas proinflamatorias por parte de los queratinocitos foliculares.

En los estudios sobre el efecto de la difenciprona en la alopecia areata se ha observado que disminuye el infiltrado linfocítico perifolicular y aumenta la expresión de interleucina-10 en las áreas tratadas; sin embargo, la acción sistémica de la difenciprona no se puede explicar por la interleucina-10 ya que ésta no se ha encontrado aumentada en el suero de estos pacientes (7). Además la difenciprona modifica la proporción de linfocitos T cooperadores y supresores peribulbares, pues de 4/1 pasa a 1/1 después del tratamiento (8), también hace desaparecer la expresión de los antígenos HLA-A, B, C y DR del epitelo de los bulbos pilosos (9), y elimina el acúmulo de células de Langerhans intra y peribulbares.

Al igual que la difenciprona desencadena una respuesta celular que es capaz de curar la alopecia areata, se ha observado que el proceso de curación espontánea de las verrugas vulgares está mediado por una respuesta inmune celular.

Sin embargo, el relativo aislamiento del papilomavirus (VPH) en las capas superiores de la epidermis y la dificultad de encontrar pacientes controles que nunca hayan estado en contacto con el virus, explican la falta de estudios inmunológicos concluyentes que ayuden a aclarar el mecanismo de defensa contra el VPH.

La inmunidad celular se considera el principal mecanismo para la curación de las verrugas. Así, en defectos de la inmunidad celular, la incidencia tanto de las verrugas como de tumores relacionados con el VPH están aumentadas. Además, los cambios histológicos de las verrugas en regresión son consistentes con ataques mediados por células como lo demuestra el infiltrado de linfocitos T4 y T8, fagocitos y células de Langerhans, así como la presencia de necrosis de células satélite (10). Cuando se revisan los estudios inmunohistoquímicos sobre el mecanismo de curación espontánea de las verrugas vulgares se observan numerosas coincidencias con la naturaleza de la respuesta celular desencadenada por la inmunoterapia tópica en la alopecia areata. Las verrugas en fase de regresión contienen gran cantidad de linfocitos T y macrófagos. Los linfocitos CD4 predominan tanto dentro del estroma de la verruga como en el epitelio de superficie, con un cambio en la proporción CD4/CD8. Los linfocitos presentan una mayor expresión de marcadores de activación y existe una inducción de las moléculas accesorias inmunes HLA-DR y ICAM-1 en los queratinocitos, y selectina E y VCAM1 en las células endoteliales (11).

La inmunoterapia de contacto en el tratamiento de las verrugas se relaciona con la producción de una reacción de tipo IV de hipersensibilidad similar a la que se observa en pacientes que curan espontáneamente. Así se ha demostrado la reversión de la proporción T4/T8 con una disminución marcada de la expresión de Ki-67 en verrugas que curan con difenciprona (12). De la misma forma, en un estudio en que se valoró la respuesta inmunitaria local en lesiones asociadas con el VPH tratadas con interferón se encontró que los pacientes que no respondieron presentaban marcada disminución de células de Langerhans, con una disminucion de la expresión de complejos mayores de histocompatibilidad de clase II y por lo tanto una disminución de la atracción de los linfocitos T CD4. Los niveles de ARNm de citocinas fueron bajos. Sin embargo, los pacientes que respondieron al tratamiento tenían un aumento de CD16 y CD4 activados(13).

Uno de los puntos a debate actualmente entre los investigadores es si la respuesta celular que se desancadena tras el empleo de la difenciprona, tanto en la alopecia areata como en las verrugas, actúa de forma específica o inespecífica (14, 15).

Rogozinski (16) ha observado que en el proceso de regresión espontánea de las verrugas planas aumenta la función mediada por células específicas contra el VPH, pues se incrementa la inhibición de la migración leucocitaria específica contra el VPH3. Esta reacción específica contra el VPH podría explicar el fenómeno que ocurre en ocasiones en pacientes cuyas verrugas no tratadas con difenciprona curan al mismo tiempo que las tratadas. Happle, por el contrario, piensa que la presencia de células T supresoras inespecíficas en la zona atraídas por la difenciprona inhiben la reacción inmunitaria causante de la alopecia areata por competencia antigénica. Esta hipótesis de la respuesta inespecífica podría explicar que nuestro paciente respondiera a la difenciprona tanto en las verrugas vulgares como en la alopecia areata. Por tanto nuestro caso supone un apoyo clínico a la teoría del mecanismo de acción inespecífico por parte de la inmunoterapia tópica.

Abstract.--The potent topical sensitizer diphencyprone has been used to treat alopecia areata and viral warts by inducing an inflamatory response containing a high proportion of immunocompetent lymphocytes.

We describe a 31-year- old male patient with alopecia areata (ophiasic pattern) and viral warts on the hands. Both lesions cured with topical diphencyprone, the warts within six weeks and the alopecia six months after the star of treatment.

Russo de la Torre F, Del Río Brea MªM. Simultaneous treatment of alopecia areata and viral warts with topical diphencyprona. Actas Dermosifiliogr. 1998;98:688-691.

Key words: Diphencyprone. Alopecia areata. Viral warts.

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