La enfermedad de Bowen (EB) es un carcinoma epidermoide in situ. Se manifiesta típicamente como una placa eritrodescamativa solitaria, de crecimiento lento que puede adquirir un gran tamaño y suele afectar a pacientes de edad avanzada. Se localiza frecuentemente en la cabeza, el cuello o las extremidades.

Contamos con diversas opciones terapéuticas como cirugía, electrocoagulación, crioterapia, 5-fluoruracilo, imiquimod 5%, láser, radioterapia o terapia fotodinámica (TFD)1.

La TFD es un tratamiento aceptado para tratar queratosis actínicas, carcinoma basocelular superficial y nodular y EB. Se trata de una técnica sencilla, que se puede realizar en consultas externas y ha demostrado ser útil y eficaz en el tratamiento de la EB.

El imiquimod tópico al 5% ha sido usado como tratamiento de lesiones de EB. La combinación de TFD e imiquimod tópico se ha usado en varias formas de cáncer cutáneo no melanoma, incluida la EB, y parece tener un efecto terapéutico sinérgico.

Presentamos una serie de 13 lesiones de EB que fueron tratadas en nuestro servicio con TFD, realizando, en algunos de ellos, tratamiento combinado con imiquimod tópico.

En la tabla 1 se resumen las características de 13 lesiones de EB que fueron tratadas en nuestro servicio con TFD. Las lesiones correspondían a 10 pacientes; 7 mujeres y 3 hombres. Todas ellas fueron biopsiadas para confirmar el diagnóstico y ante la sospecha de respuesta parcial o recidiva.

En total 11 lesiones fueron tratadas con metil aminolevulinato (MAL) 160mg/g crema y 2 lesiones con ácido 5-aminolevulínico (ALA) 78mg/g gel nanosomado. Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de TFD. Ambos fotosensibilizantes se aplicaron, previo curetaje de la zona, y se ocluyeron 3h antes de la irradiación. Posteriormente se iluminaron con una luz roja (PDT 1200L de Waldmann®) longitud de onda entre 580-760nm, con una dosis de 75J/cm2 y una fluencia de entre 69-75mw/cm2. En todos los pacientes se realizó una sesión a la semana durante 3 semanas. Se realizaron fotografías clínicas antes y después del tratamiento. Los pacientes que presentaron resolución incompleta o recidiva fueron tratados con un ciclo de imiquimod al 5%, 5 veces a la semana durante 6 semanas.

La edad media de nuestros pacientes fue de 85,4 años. La localización más frecuente fueron las extremidades inferiores (38%), seguidas de la cabeza (31%), el tronco (24%) y los miembros superiores (7%).

La mayoría de los pacientes presentaba antecedentes de exposición solar prolongada, y un paciente había estado expuesto a radiación ionizante de forma crónica por su profesión como radiólogo. Presentaban antecedentes de cáncer cutáneo no melanoma 7/10 pacientes (70%). Una paciente presentaba además un linfoma sistémico, en tratamiento con quimioterapia (fig. 1).

Figura 1.

Mujer de 90 años con linfoma sistémico en tratamiento con quimioterapia con lesión de enfermedad de Bowen en la cara anterior de la pierna derecha (A). Tras 3 ciclos de TFD con MAL presenta respuesta completa de la lesión sin recidiva durante el seguimiento (B).

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Las lesiones de EB tratadas fueron, en su mayoría, lesiones de gran tamaño, con una media de diámetro mayor de 3,5cm.

Evaluamos la respuesta de nuestros pacientes a los 3 y a los 18 meses del tratamiento.

A los 3 meses, 11/13 lesiones (84,6%) presentaron respuesta completa y 2/13 (15,4%) respuesta parcial. A los 18 meses 2/11 lesiones que habían respondido de forma completa con TFD en monoterapia (18,1%) recidivaron. Tanto las lesiones con respuesta parcial como las que habían recidivado fueron tratadas con imiquimod, observándose respuesta completa, sin recurrencia hasta la actualidad (fig. 2).

Figura 2.

Mujer de 95 años con lesión de enfermedad de Bowen de gran tamaño en la sien derecha. Recibió 3 sesiones de TFD con MAL con respuesta completa a los 3 meses del tratamiento (A). A los 6 meses presentaba una lesión costrosa en la zona (B). Tras descostrado y biopsia se confirmó recidiva. Se inició tratamiento con imiquimod tópico al 5% (C). Respuesta completa sin recidiva en el seguimiento (D).

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Las lesiones con respuesta parcial o recidiva fueron las de mayor tamaño (5cm, 4,5cm, 4cm y 3cm), encontrándose 2 de ellas en la cara, una en la pierna y otra en el tórax.

El efecto secundario más frecuentemente observado durante el tratamiento con TFD fue el dolor, con un valor medio de 5,2 en la escala visual del 1 al 10. En ningún caso el dolor ocasionó la suspensión del tratamiento. En algunos pacientes se administró anestesia local. También se observó la presencia de edema y eritema transitorio tras la irradiación.

Como secuelas se obseraron hiperpigmentación o hipopigmentación de la zona tratada. En general, los resultados cosméticos obtenidos fueron muy buenos, y todos los pacientes se mostraron muy satisfechos con la técnica realizada (fig. 3).

Figura 3.

Mujer de 80 años con lesión de enfermedad de Bowen en la cara posterior de la pierna izquierda, de difícil abordaje quirúrgico (A). Tras 3 ciclos de TFD con MAL presenta respuesta completa de la lesión sin recidiva y sin secuelas tras el tratamiento (B).

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La media de seguimiento de nuestros pacientes ha sido de 3 años, con un máximo de 7,5 años y un mínimo de 18 meses.

En el presente trabajo hemos recogido una serie de pacientes con EB tratada con TFD y complementada con imiquimod al 5%, en caso de respuesta incompleta o recidiva.

La EB es un carcinoma epidermoide intraepidérmico. Se cree que existe un riesgo de progresión a carcinoma epidermoide invasivo del 3-8% aproximadamente, pudiendo ser mayor la tendencia a progresión en el caso de afectación genital (eritroplasia de Queyrat)2,3.

La TFD está aprobada para el tratamiento de la EB desde 2006. Las guías europeas recomiendan la TFD con un nivel de evidencia i y una fuerza de recomendación A, clasificándola como una opción buena o muy buena para el tratamiento de: lesiones de gran tamaño; lesiones múltiples, dada la posibilidad de tratar más de una lesión al mismo tiempo; lesiones en localizaciones de difícil reconstrucción; en pacientes de edad avanzada con riesgo quirúrgico elevado; así como en pacientes inmunosuprimidos en los que existe una alteración en la cicatrización4.

Diversos estudios han demostrado que la TFD es un tratamiento más efectivo y con menor número de efectos adversos que el resto de opciones terapéuticas no quirúrgicas5. Se obtienen respuestas completas del 86-93% a los 3 meses con uno o 2 ciclos (separadas por una semana) de TFD con MAL y un aclaramiento mantenido a los 24 meses del 68-71%. En un estudio se observó una tasa de aclaramiento del 76% a los 16 meses con 2 sesiones de TFD con MAL6. Se ha observado que las lesiones de mayor tamaño tienen menor tasa de aclaramiento completo7,8, tal y como hemos podido constatar en nuestra serie. En otro estudio realizado recientemente, con un total de 31 lesiones de EB y 44 lesiones de carcinoma basocelular superficial (CBS) tratados con TFD, con una media de seguimiento de 43,5 meses, se constató una recurrencia del 53,8% en las lesiones de EB y del 33,3% en CBS. Destaca en este estudio que el riesgo de recidiva fue mayor en la EB que en el CBS y en los pacientes de menor edad9. Se recomienda, por tanto, un seguimiento a largo plazo, dada la posibilidad de recidiva tardía, siendo en general en pequeños focos y de fácil tratamiento (tabla 2).

El tratamiento de la EB con TFD no está estandarizado10. Existen diferencias entre las distintas publicaciones en el tipo de fotosensibilizante usado, el tiempo de espera entre la administración de este y la irradiación, el tipo de luz empleada para irradiar o el número de sesiones realizadas, lo que dificulta la evaluación de las diferencias entre los diferentes protocolos publicados. En general se suelen realizar 2 sesiones de TFD separadas por una semana, utilizando una fuente de luz roja con un espectro continuo de 570-670nm y a una dosis de luz total entre 75 y 200J/cm2, o un espectro estrecho, en torno a 630nm y a una dosis de luz de aproximadamente 37J/cm2. Aunque existen series en las que se realizan hasta 4 sesiones, en nuestro caso optamos por realizar 3 sesiones separadas por una semana. Tras comparar los resultados con otras series publicadas en las que se han realizado 2 sesiones, no observamos que la realización de 3 sesiones presente mayor número de respuestas completas.

El imiquimod al 5% en crema se ha usado en el tratamiento de la EB. La tasa de respuestas completas varía entre el 73% y 93%. El uso secuencial de TFD e imiquimod ha mostrado buenos resultados en queratosis actínicas11, carcinoma basocelular12, neoplasia intraepitelial vulvar13 y recientemente en algunos casos de EB11,14. El mecanismo de acción de este tratamiento combinado no está claro. Se cree que la inflamación residual de la TFD puede facilitar la activación de la inmunidad innata inducida por imiquimod, provocando un aumento del reclutamiento de células efectoras activadas en el tejido tumoral15, al igual que lo observado en la crioinmunoterapia.

Como conclusiones podemos decir que la TFD es una excelente opción terapéutica para la EB, sobre todo en lesiones de gran tamaño, lesiones múltiples y en pacientes ancianos con riesgo quirúrgico elevado. En nuestra experiencia la aplicación secuencial de TFD e imiquimod induce una mejor respuesta clínica e histológica. Ambos tratamientos presentan una buena tolerancia, mínimos efectos secundarios y unos resultados cosméticos satisfactorios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.