La infiltración de toxina botulínica es uno de los procedimientos estéticos más realizados en la consulta de dermatología estética. Las técnicas infiltrativas se conocen desde años, aunque diversas modificaciones se han descrito hasta ahora, basadas sobre todo en los conocimientos anatómicos.
Existen guías de consenso de inyección de los neuromoduladores donde se pueden consultar tanto las dosis de toxina indicadas en cada músculo como las técnicas de inyección. Con este artículo pretendemos, tras hacer una revisión sistemática de artículos, resumir las técnicas de infiltración descritas tanto en la cara como en el cuello teniendo en cuenta las nuevas consideraciones anatómicas, las nuevas técnicas de inyección publicadas, así como perlas y trucos que nos permitan comprender mejor la inyección de la toxina botulínica, y mejorar nuestras técnicas de inyección. Consideramos importante el tratamiento del tercio inferior como complemento al tratamiento del tercio superior, y en algunos pacientes el bloqueo parcial de algunos músculos del tercio medio de manera que el tratamiento integral de los músculos de la cara y del cuello nos permita conseguir resultados más naturales y armónicos.
Botulinum toxin infiltration is one of the most widely performed aesthetic procedures at the aesthetic dermatology office. Although infiltrative techniques have been known for quite a few years, several changes have been described so far, mainly based on anatomical knowledge.
There are consensus guidelines available for injecting neuromodulators where one can see both the doses of toxin indicated for each muscle and the injection techniques. After a systematic review of the articles currently available, this article intends to summarize the infiltration techniques described both for the face and neck, while considering new anatomical considerations, new injection techniques published to date, and pearls and tricks for a better understanding of how to inject the botulinum toxin and improve our injection techniques. In our opinion it is important to treat the lower third to complement the treatment of the upper third and, in some patients, the partial blocking of some muscles of the middle third. With this comprehensive treatment of face and neck muscles we can achieve more natural and harmonious results.
La inyección de toxina botulínica para el rejuvenecimiento facial es una técnica cada vez más demandada. Existen diferentes toxinas autorizadas en España para su uso estético: Vistabel® (onabotulinumtoxina A), Bocouture® (incobotulinumtoxina A), Azzalure® (abobotulinumtoxina A), Alluzience® (abobotulinumtoxina A) y Letybo® (letybotulinumtoxina A). Todas ellas comparten el mismo mecanismo de acción, basado en el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Sus diferencias se deben a las moléculas acompañantes que estabilizan el fármaco, modificando su forma de presentación (liofilizadas o líquidas), la temperatura de conservación o la inmunogenicidad.
La indicación de la toxina botulínica en ficha técnica es variable. Vistabel® y Bocouture® son las únicas que tienen indicación a nivel frontal, glabelar y orbicular. Ninguna toxina está aprobada para su uso en tercio medio, tercio inferior o región cervical.
El objetivo de este artículo es hacer una revisión de las diferentes técnicas de infiltración descritas hasta el momento para el tratamiento con toxina botulínica tanto de la región facial como cervical, teniendo en cuenta las consideraciones anatómicas. De forma sistemática, se propone el abordaje de los diferentes músculos de la cara y del cuello, describiendo los puntos de infiltración, la profundidad de la misma y las dosis recomendadas. Las unidades referidas son de toxina onabotulínica tipo A. Además, se incluyen recomendaciones y precauciones para tener en cuenta según las características de cada paciente.
Músculo frontalAnatomíaEs el único músculo elevador facial. Se ha descrito un movimiento bimodal a partir de una línea imaginaria, conocida como línea de convergencia o línea C, que lo divide en 2 partes: una superior cuya función es el descenso de las cejas y una inferior encargada de su elevación. Esta línea se sitúa 3cm por encima del reborde orbitario en los varones y 4cm en las mujeres. Suele coincidir con la segunda arruga horizontal desde la línea de implantación del cuero cabelludo1.
La contracción del músculo frontal es responsable de las arrugas horizontales de la frente.
PosiciónSe consideran idóneas las infiltraciones en zigzag, marcando los puntos de forma personalizada según la forma de contracción. Se distribuyen entre las líneas de fusión temporal2, y un margen inferior situado 1,5cm por encima de la ceja a nivel de la línea mediopupilar y 1,5-2cm en la zona lateral del músculo. Dicho margen inferior evita la difusión al músculo elevador del párpado (fig. 1).
Las infiltraciones de la parte superior a la línea de convergencia bloquean el movimiento de descenso del músculo frontal; las inferiores, bloquean el ascenso de las cejas3.
Dosis y profundidad de infiltraciónLas dosis recomendadas varían entre 8-20UI (unidades internacionales) de onabotulinumtoxina A. Las infiltraciones profundas, por debajo de la fascia subfrontal, son más eficaces4. El halo de acción de 2UI de toxina botulínica es de 1,5cm5.
Por encima de la línea de convergencia, las infiltraciones deben ser profundas con un total de 2-4UI por punto. Las infiltraciones por debajo de la línea C deben ser subdérmicas con 0,5-2UI por inyección para conservar cierta función de elevación de las cejas.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Debe conservarse parte de la funcionalidad del músculo frontal para evitar una mirada congelada.
- 2.
En los varones, debido a la mayor masa muscular, se recomiendan dosis más altas6.
- 3.
En los pacientes con dermatocalasia o ptosis de las cejas deben considerarse dosis menores.
- 4.
Signo o mirada de Mefisto. Se produce cuando, tras la infiltración del músculo frontal, persiste mucha actividad de su porción lateral. Se describen 3 patrones de contracción del músculo frontal en su porción lateral con el fin de evitar su aparición:
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Tipo 1: Ausencia de arrugas en contracción y reposo. No requiere corrección con infiltración de toxina en la parte lateral del músculo frontal.
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Tipo 2: Presencia de arrugas en contracción en la zona superior del músculo frontal lateral. Requiere la infiltración de 1-2UI en la zona donde se aprecien más arrugas.
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Tipo 3: Presencia de arrugas de contracción en toda la porción lateral del músculo frontal. Se recomienda la infiltración de 1UI en la parte más superior del frontal lateral y 1UI en la zona inferior, siempre 0,5-1cm por encima de la arruga más inferior. Deben evitarse en pacientes mayores que usan el músculo frontal para la elevación de las cejas y los párpados7.
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- 5.
Arrugas arqueadas concéntricas que recuerdan al icono wi-fi (Wi-Fi lines): Se corresponden con arrugas supraciliares muy marcadas, bien de forma natural o tras el bloqueo de la parte medial del músculo frontal. Su tratamiento incluye la infiltración del músculo por debajo del margen inferior descrito, mediante 1-2 puntos muy superficiales de 0,5-1UI.
- 6.
Puntos de elevación. Tienen como objetivo paralizar la porción craneal del músculo frontal y, consecuentemente, elevar la frente. Se corresponden con 2 puntos en cada hemifrente, ambos 1,5cm por encima de la línea de implantación capilar: el primero en la línea vertical mediopupilar; el segundo, en la línea vertical desde el canto interno del ojo. Se recomiendan 8UI por punto8.
Está formado por 3 músculos: corrugador, procero y depresor superciliar. La hiperfunción del corrugador es responsable de las arrugas verticales mediales. Las arrugas horizontales de la raíz nasal se deben a la contracción del músculo procero, mientras que las diagonales mediales a la ceja y del canto interno se deben a la contracción del depresor superciliar9.
PosiciónAlmeida propone el tratamiento a partir de 5-7 puntos según el patrón de contracción. Describe los patrones en «U» (el más frecuente en mujeres), «V» (el más frecuente en los varones), en flechas convergentes, en Omega y en Omega invertida10. La técnica de Almeida tiene una incidencia de ptosis palpebral de un 3,1% (fig. 2).
La técnica uno21 (One21), considerada una variación de la técnica de Almeida, propone un tratamiento con entre 3 y 12 puntos. Se incluye la infiltración del músculo frontal en su porción medial inferior.
Cotofana plantea el tratamiento del complejo glabelar con solo 3 puntos de infiltración profundos en la inserción del procero y los corrugadores. Al tratar solo la parte medial de los músculos, disminuye el riesgo de difusión al músculo frontal y la ptosis de las cejas y/o párpados.
Dosis y profundidad de infiltraciónLas dosis recomendadas del complejo glabelar varían entre 13 y 26UI.
El músculo procero debe inyectarse en profundidad, casi en contacto óseo, con 4-6UI. El punto de inyección se sitúa en la zona media de la línea que une los ligamentos cantales. En pacientes con corrugadores largos puede requerirse un segundo punto, 1cm por encima, con una infiltración más superficial de 2UI.
La infiltración del músculo corrugador varía según la técnica:
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Siguiendo la técnica uno21 (One21) se debe realizar una primera infiltración en el origen medial del músculo. Este punto se localiza en la línea vertical desde el canto interno, 1cm por encima del reborde orbitario. La infiltración debe ser profunda con dosis de 4-6UI. El segundo punto aborda el tratamiento de la parte lateral del músculo y se sitúa en el punto medio entre las líneas verticales del canto interno y la línea mediopupilar, 1cm por encima del reborde orbitario. Este punto debe infiltrarse de forma más superficial, con una dosis de 2-5UI. En los pacientes que requieran la infiltración de la porción medial e inferior del músculo frontal, se realiza otro punto de inyección a nivel del canto interno, 2cm por encima de las cejas, coincidiendo con la arruga más inferior de la frente. La infiltración debe ser a nivel superficial-medio con 1-2UI11.
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Siguiendo la técnica de Cotofana se debe realizar una infiltración única desde la inserción medial del músculo. Debe ser profunda, en contacto óseo con un total de 4-6UI. Algunos pacientes con corrugadores largo, precisan 2 puntos adicionales más en el margen superior de la ceja media. Estas infiltraciones deben ser muy superficiales con 1-3UI por infiltración12.
El tratamiento del músculo depresor superciliar debe realizarse en pacientes con cejas muy juntas y deprimidas o con líneas J oblicuas a nivel del canto interno. Se realiza mediante un punto de infiltración 1-1,5cm por encima del ligamento cantal, a nivel superficial, con 1-2UI por inyección13.
Músculo orbicular de los párpadosAnatomíaEl músculo orbicular de los párpados determina la apertura ocular. Además, junto con el complejo glabelar y el músculo frontal influye en la posición de las cejas. La contracción de la porción lateral del músculo es responsable de la aparición de arrugas horizontales conocidas como arrugas cantales o «patas de gallo».
El abordaje del músculo orbicular de los párpados es diferente en su porción lateral y en su porción medial.
Tratamiento de la porción lateral: «patas de gallo» y posición de las cejasPosiciónEl abordaje clásico implica 3 puntos: uno situado 1,5cm lateral al ligamento cantal externo; otros 2, inferior y superior al primero, de localización más medial14 (fig. 3, hemicara izquierda).
Lado izquierdo con los puntos de infiltración músculo orbicular de los párpados para el tratamiento de las arrugas de los cantos externos. Puntos clásicos (rojo), punto del borde inferior (azul) y puntos de las arrugas del párpado inferior (amarillos). Lado derecho con puntos para la elevación de la ceja (puntos rosas) y los puntos para la apertura ocular (puntos verdes).
Se han descrito 5 patrones de arrugas cantales15. Los puntos de inyección se marcan en las zonas de máxima contracción del músculo orbicular con el paciente en posición de sonrisa forzada. Se recomienda inyectar entre 2 y 6 puntos, localizados 1cm lateral del reborde orbitario o a 1,5cm lateral del ligamento cantal, con el fin de prevenir la difusión de a músculos implicados en el movimiento del globo ocular. En pacientes con un patrón de contracción completo o extendido puede requerirse una segunda línea de puntos más lateral.
Dosis y profundidad de infiltraciónLas inyecciones deben ser superficiales, con un total de 2-3UI por punto.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Deben evitarse dosis excesivamente altas para evitar sonrisas de apariencia estática.
- 2.
En los pacientes con bolsas palpebrales o aumento de la laxitud del tejido celular subcutáneo deben evitarse infiltraciones inferiores al ligamento cantal externo y emplearse dosis menores.
- 3.
El tratamiento de las arrugas inferiores palpebro-malares debe realizarse con inyecciones más mediales, más superficiales y de 0,5-1UI, para evitar la difusión al músculo cigomático mayor que provoque una sonrisa asimétrica16.
- 4.
Elevación de la cola de la ceja. Para conseguir una elevación mayor de la cola de la ceja pueden realizarse 2-3 infiltraciones por debajo de la ceja, en su porción superolateral, sin cruzar la línea medio-pupilar. Las infiltraciones deben ser superficiales, con un total de 1-2UI por punto17,18 (fig. 3, hemicara derecha superior).
Debe inyectarse en un punto localizado a 2mm del margen ciliar y en la zona medio-pupilar. En algunos pacientes puede hacerse un segundo punto, justo en el canto externo del ojo (fig. 3, hemicara derecha).
Dosis y profundidad de infiltraciónLas infiltraciones deben ser superficiales, con dosis de 1-2UI para evitar la migración de la toxina al septo orbitario19.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Debe evitarse en pacientes de edad avanzada, con cirugías palpebrales, con ectropión, ojo seco o edema palpebral matutino20.
Los músculos nasales son: el músculo nasal y el elevador del labio superior y del ala nasal (LLSAN). Su hiperactividad, junto con la de la porción interna del músculo orbicular de los párpados, es la responsable de las arrugas de fruncido nasal (Bunny lines) que suelen ser más prominentes tras el bloqueo del complejo glabelar.
PosiciónSe debe explorar al paciente pidiendo que enseñe la arcada dental superior de forma forzada o que ponga cara de desagrado (fig. 4).
Zona central nasal con la línea de seguridad y los puntos de infiltración de las arrugas nasales (rojos), en el lado izquierdo, los puntos de tratamiento clásicos de la sonrisa gingival (amarillos), puntos alternativos de la sonrisa gingival a nivel del músculo orbicular de la boca (azules claros). Lado derecho inferior de la imagen con los puntos que forman un triángulo para tratar el masetero (verdes) y la línea de seguridad (azul oscura).
El tratamiento de los músculos nasales se realiza mediante 6 puntos que dibujan una U en la pirámide nasal21. El músculo nasal se bloquea en la pirámide nasal lateral, siempre a nivel medial de la línea que une el canto interno del ojo y el ala nasal. El LLSAN se bloquea en la porción inferior de la pirámide nasal, al inicio del surco nasogeniano. La porción interna del músculo orbicular de los párpados se bloquea en un punto de la raíz nasal próximo al canto interno22.
Dosis y profundidad de infiltraciónLas inyecciones deben ser superficiales, con un total de 2-3UI para el bloqueo del musculo nasal, 1-2UI para la porción interna del músculo orbicular de los párpados y 1-2UI para el bloqueo del LLSAN.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Sonrisa gingival. Se produce por la contracción excesiva del músculo LLSAN. Su tratamiento se realiza mediante un punto de inyección al inicio del surco nasogeniano localizado 1cm superior y 2-3mm lateral del orificio nasal. En casos más graves se requiere un segundo punto 1cm lateral y 1cm inferior del primero, en la intersección de la línea mediopupilar y el surco nasogeniano, coincidiendo con la convergencia del LLSAN y el músculo cigomático menor23. La sonrisa gingival también puede tratarse mediante la infiltración del músculo orbicular de la boca con 2 puntos de infiltración simétricos, localizados 5mm inferiores al centro de cada fosa nasal. Esta técnica es más sencilla y con menos riesgo de difusión24, aunque para algunos autores resulta menos eficaz25. Las dosis empleadas son de 1-2UI por punto de inyección, con una profundidad media (fig. 4, izquierda).
- 2.
Un abordaje erróneo puede alargar el labio y dar una sonrisa falsa26.
- 3.
Elevación de la punta nasal. Puede realizarse mediante el bloqueo del músculo depresor del septo con la infiltración de 2-3UI a una profundidad media a nivel de la columela27.
El tratamiento del músculo masetero se plantea en pacientes con bruxismo o con un ángulo mandibular marcado.
PosiciónSe describe una línea de seguridad que une la comisura bucal con el lóbulo de la oreja. Las infiltraciones por encima de dicha línea pueden provocar la difusión a músculos implicados en la masticación. El abordaje clásico implica 3 puntos en forma de triángulo: 2 inferiores localizados a 1cm del reborde mandibular y un tercer punto superior formando el vértice28. Alternativamente, se han descrito técnicas de multipunción y técnicas basadas en un único punto de inyección central en la convergencia de los vientres de los músculos maseteros29 (fig. 4, hemicara derecha).
Dosis y profundidad de infiltraciónEn la mayoría de los pacientes son suficientes 24UI. Pueden emplearse dosis más altas (hasta 40UI) para mayor disminución del dolor y duración del efecto30. Las infiltraciones deben ser profundas para evitar la difusión retrógrada a músculos más superficiales como el risorio o el platisma.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Puede observarse un empeoramiento de la flaccidez tras el tratamiento del músculo masetero.
- 2.
Se produce un aumento de forma compensatoria del volumen del músculo temporal, disminuyendo el hundimiento de la fosa temporal31.
La contracción del músculo orbicular de la boca es la responsable de la aparición de arrugas verticales en la piel peribucal conocidas como «código de barras».
PosiciónEl tratamiento se realiza a partir de 2-4 puntos localizados a nivel del borde del bermellón o, como máximo, 1-2mm por encima del mismo. Los puntos de inyección se marcan en las zonas de máxima contracción del músculo orbicular con los labios contraídos en posición de beso. Deben separarse lateralmente al menos 5mm del filtro, así como 5mm de la comisura bucal (fig. 5).
Punto de infiltración del músculo orbicular de la boca (rojos), músculo mentoniano (verdes), los puntos de infiltración del DAO, con la técnica de los 3 puntos superiores o con la técnica clásica de un punto superior al lado de la comisura y el punto inferior sobre el reborde mandibular (azules) y puntos de infiltración del DLI (puntos amarillos).
Las infiltraciones deben ser superficiales, con 1-2UI por punto.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Durante las primeras 2-3 semanas tras la inyección puede aparecer dificultad para soplar o leve incontinencia al beber.
- 2.
Puede evertir levemente los labios, resultando beneficioso en los labios finos32.
La movilización del músculo mentoniano provoca la aparición de piel de naranja en el mentón y/o la prominencia del surco labiomentoniano.
PosiciónLas infiltraciones se realizan en un único punto en la línea medida del mentón, o bien en 2 puntos separados lateralmente 5mm de la línea media33 (fig. 5).
Dosis y profundidad de infiltraciónLas inyecciones deben ser profundas, casi en contacto óseo, con dosis de entre 4-10UI para el abordaje completo del músculo34.
PrecaucionesPueden ser necesarias inyecciones subdérmicas de 1-3UI de retoque, a nivel central, para evitar la difusión al músculo depresor del labio inferior (DLI)35.
Depresor del ángulo de la bocaAnatomíaLa contracción del músculo depresor del ángulo de la boca (DAO) es responsable, junto con el platisma, de la tracción inferior de la comisura labial, estando implicado en la aparición de los pliegues melolabiales o «surcos de marioneta».
PosiciónEl tratamiento del DAO se realiza a partir de 2 puntos, uno superior y otro inferior, situados en una línea trazada entre el ala nasal, la comisura oral y el reborde mandibular36. El primer punto aborda la parte superior del músculo y se localiza 1cm lateral e inferior a la comisura oral, ligeramente lateral a la línea de marioneta. La parte inferior del DAO se trata desde un segundo punto 1cm superior al reborde mandibular, lateral al foramen mentoniano y medial al ligamento mandibular (fig. 5).
De forma alternativa podemos se puede tratar solo en su parte proximal con 3 puntos superiores que forman una línea descendente inferior a la comisura bucal37.
Dosis y profundidad de la infiltraciónSe recomiendan dosis de 2-4UI para el tratamiento del DAO. Las infiltraciones deben ser superficiales, con un total de 1-2UI por inyección.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Para la correcta identificación del DAO se puede palpar el músculo antes de su tratamiento, solicitando al paciente que muestre la arcada dentaria inferior.
- 2.
Existe riesgo de difusión al DLI, lo que supondría el descenso, al sonreír, del hemilabio inferior contralateral38. Si esto ocurre, se corrige infiltrando 1-2UI en el DLI del lado que desciende la comisura.
- 3.
El tratamiento del DAO debe realizarse junto con la porción superior del platisma para conseguir unos resultados adecuados.
El músculo platisma tiene un movimiento bimodal. La porción superior es responsable, junto con el DAO, de la tracción de la comisura labial hacia abajo y de la aparición de los pliegues melolabiales o «líneas de marioneta»39. La parte inferior del platisma tracciona el cuello hacia arriba. Su hiperfunción provoca las bandas platismales mientras que la pérdida del tono provoca las arrugas horizontales del cuello40.
El abordaje del músculo platisma tiene objetivos diferentes según se trate su porción superior o inferior.
Tratamiento de la porción superior: pliegues melolabiales o «líneas de marioneta» y contorno mandibularPosiciónSe realiza siguiendo las técnicas Toxin lift y Nefertiti lift, basadas basan en 2 líneas de puntos, superior e inferior, a lo largo de la línea mandibular. Las infiltraciones se realizan en 3-4 puntos en cada línea, distribuidos entre la inserción del DAO y el ángulo mandibular41,42. De forma alternativa, se puede tratar con 4 puntos que forman una línea 1cm por encima del reborde mandibular. El primer punto se sitúa medial, a la altura de la comisura bucal; los otros 3 son más laterales y próximos al ángulo mandibular43 (fig. 6).
Dosis y profundidad de infiltración
Se debe infiltrar en 4 a 8 puntos con dosis que oscilan entre 2-5UI superficiales, con una dosis total de 20UI.
Tratamiento de la porción inferior: bandas platismales y arrugas horizontales del cuelloPosiciónEl tratamiento de las bandas platismales prominentes se realiza mediante 2-6 puntos localizados en cada banda, con una separación de 1,5-2cm44.
El tratamiento de las arrugas horizontales se realiza a partir de 5-10 puntos, separados 1-1,5cm, en 1 o 2 líneas que siguen las arrugas45.
Dosis y profundidad de infiltraciónLas infiltraciones deben ser superficiales con dosis son de 1-3UI por punto en las bandas platismales y de 1-2UI en las arrugas horizontales.
Recomendaciones y precauciones- 1.
Errores en el abordaje de la porción inferior del platisma, pueden provocar problemas de deglución y disfonía por la difusión a los músculos subhioideos. Deben evitarse dosis superiores a 50UI e inyecciones en la zona media del cuello donde las fibras musculares del platisma son menos abundantes.
- 2.
El tratamiento de las bandas platismales debe evitarse en pacientes con mucha flacidez.
- 3.
La técnica de infiltración se facilita con el paciente sentado/semitumbado.
Aunque la infiltración de toxina botulínica con fines estéticos se lleve haciendo desde hace años, se han ido desarrollando actualizaciones y modificaciones basadas en el estudio de la anatomía y la función de los músculos que conviene conocer y aplicar. Siendo un tratamiento en líneas generales seguro, deben conocerse los efectos adversos derivados del exceso de dosis o de la difusión no deseada a la musculatura adyacente.
Algunos pacientes pueden solicitar únicamente el tratamiento del tercio superior o de zonas concretas como el músculo LLSAN para la corrección de la sonrisa gingival. No obstante, es importante el abordaje integral de la cara y del cuello con el fin de conseguir resultados más naturales y armónicos. El enfoque terapéutico debe ser individualizado, explorando al paciente tanto en reposo como en contracción para la correcta localización de los puntos de inyección y para evitar el tratamiento de determinados músculos en caso de contraindicaciones46.
Conflicto de interesesLos autores certifican que ninguno tiene conflicto de intereses.
Al Dr. Alejandro Martín-Gorgojo.
