El lentigo maligno (LM) es la fase preinvasiva del lentigo maligno melanoma (LMM)1, considerándose la cirugía el tratamiento estándar2,3. Las principales técnicas no quirúrgicas para LM son radioterapia, láser, crioterapia e imiquimod2,4.

Imiquimod ha sido utilizado fuera de indicación para LM, como monoterapia o tratamiento adyuvante1–9. Sin embargo, existe escasa información acerca de los signos post-tratamiento inmediatos, o la detección y manejo de las recidivas. Nuestro objetivo es describir a nuestros pacientes tratados con imiquimod para LM, con respecto a las modalidades de tratamiento, los resultados clínicos, las recidivas y los efectos adversos asociados.

Incluimos a todos los pacientes de 2006 a 2019 de la Unidad de Melanoma de nuestro hospital con confirmación histológica de LM o LMM, tratados con imiquimod 5%, en solitario o como adyuvante.

A todos los pacientes se les había prescrito imiquimod tópico, una vez al día, aplicado sobre la lesión y 1 cm alrededor de la misma, y 1 cm alrededor de la cicatriz en lesiones resecadas. La duración del tratamiento varió de cinco a 11 semanas, hasta lograr al menos el nivel deseado de inflamación (eritema con erosiones y costras) y, de no lograrse, se añadió tazaroteno gel al 0,05% para incrementarla. Un dermatólogo (JB) realizó el seguimiento de los pacientes cada dos semanas durante el periodo de tratamiento, y posteriormente cada seis meses. En cada visita, se sometió a los pacientes a una estrecha exploración clínica, controles fotográficos y dermatoscopia digital.

Las variables recopiladas fueron los datos clínicos (sexo, edad, localización), estatus quirúrgico, régimen de imiquimod, reacción inflamatoria, duración del seguimiento, y reaparición de la pigmentación (recidiva o hiperpigmentación postinflamatoria).

En todos los casos informamos a los pacientes que la prescripción de imiquimod era fuera de indicación, así como de los diferentes tratamientos alternativos disponibles. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes.

Incluimos 14 casos en nuestro estudio. La tabla 1 presenta las características de la muestra. Once pacientes (78,6%) eran mujeres. La edad media al inicio de la enfermedad fue de 69,5 años. Las lesiones aparecieron con más frecuencia en la nariz (35,7%) y mejillas (28,6%). Doce participantes (85,7%) tenían diagnóstico histológico de LM y dos de LMM (14,3%).

Ocho pacientes (57,1%) recibieron imiquimod sin cirugía. De ellos, tres (37,5%) requirieron tazaroteno gel al 0,05%. Seis pacientes (42,9%, 4 LM y 2 LMM) fueron sometidos a resección de margen estrecho (incluyendo el componente infiltrativo de LMM) y seguidamente recibieron tratamiento con imiquimod. Un paciente recibió tazaroteno.

Imiquimod fue aplicado durante una media de siete semanas. Un efecto adverso frecuente fue la aparición de eritema intenso con costras (fig. 1A-D). Cuatro pacientes (28,6%) tuvieron conjuntivitis no infecciosa y un caso presentó un ectropión transitorio debido a la inflamación. Los léntigos solares desaparecieron en las zonas de piel tratada.

Figura 1.

Tratamiento con imiquimod de lentigo maligno localizado en la punta de la nariz de una paciente de 77 años de edad (paciente 1, tabla 1): A) Pretratamiento; B) Reacción inflamatoria intensa durante el tratamiento, con costra hemorrágica negra espesa; C) Eritema intenso y edema tras eliminar las costras; D) Resolución tras la finalización del tratamiento. Aparece una cicatriz residual debido a la biopsia cutánea previa. Mujer de 76 años de edad, quien recibió tratamiento con imiquimod 5% en régimen de monoterapia para lesión de lentigo maligno en mejilla derecha con hiperpigmentación postinflamatoria autolimitada (paciente 2, tabla 1): E) Ligera pigmentación gris, flecha negra; F) En esta fotografía dermatoscópica aparecen estructuras anulares-granulares grisáceas alrededor de los folículos (salpicado); G) Desaparición espontánea de la pigmentación tras diversas semanas, flecha negra. Varón de 76 años de edad con recidiva de lentigo maligno transcurridos dos meses de la finalización del tratamiento con imiquimod 5% en régimen de monoterapia (paciente 7, tabla 1): H) Pigmentación moteada marrón de distribución irregular en la región paranasal izquierda; I) Fotografía dermatoscópica que muestra pigmentación marrón perifolicular asimétrica.

(0.16MB).

El seguimiento post-tratamiento medio fue de 66,4 meses. Se observaron cuatro casos de hiperpigmentación postinflamatoria (fig. 1E-G), que se resolvieron espontáneamente en pocas semanas. Además, detectamos dos recidivas histológicamente confirmadas, ambas en pacientes con régimen de monoterapia de imiquimod. El tiempo medio hasta la recidiva fue de 10 meses. Las recidivas (fig. 1H-I) fueron manejadas exitosamente con un margen de extirpación de un milímetro, y retratamiento con imiquimod durante siete semanas.

Actualmente imiquimod no ha sido aprobado para el tratamiento de LM, aunque ha sido descrito como tratamiento fuera de indicación para lesiones incompletamente extirpadas2,3. Imiquimod no es una monoterapia recomendada en los casos de LMM debido al riesgo de metástasis3, pero es una opción tras la extirpación del componente infiltrativo. En nuestros pacientes, imiquimod mostró alta eficacia en las diversas modalidades de tratamiento, siendo escasas las recidivas observadas (2/14 pacientes).

Nuestros resultados son consistentes con los datos reportados sobre la eficacia de imiquimod para LM. Dos revisiones sistemáticas sobre imiquimod como monoterapia, describieron una tasa de respuesta clínica del 78%8,10. Una revisión sistemática de tratamientos no quirúrgicos para LM reportó tasas de recidiva del 11,5% para radioterapia, el 24,5% para imiquimod, y el 34,4% para la terapia de láser4. Un estudio con imiquimod en solitario o como tratamiento adyuvante reportó una tasa de respuesta clínica del 72,7 y el 94,4%, respectivamente3.

Creemos que imiquimod podría ser útil en pacientes con LM que rechazan una cirugía completa, debido a la no aceptación de sus resultados cosméticos, o aquellos pacientes con comorbilidades. Nosotros proponemos la resección de la lesión dermatoscópicamente visible sin márgenes. Si dicha zona fuera demasiado grande, extirpamos la zona más oscura únicamente. Por último, prescribimos imiquimod 5%. De otro modo, en los pacientes que rechazan cualquier cirugía, utilizamos imiquimod como monoterapia. El régimen del tratamiento con imiquimod varía de dos a 84 semanas, según los estudios reportados en la literatura5,8,10. Nuestro objetivo inicial fue lograr una reacción inflamatoria intensa, realizando seguidamente tratamiento continuo durante diversas semanas, con una duración total de seis a ocho semanas. Se añadió tazaroteno tópico al 0,05% cuando la reacción inflamatoria inicial fue insuficiente. El seguimiento quincenal con eliminación de las costras durante el tratamiento mejoró la absorción de imiquimod, tranquilizó al paciente y mejoró el cumplimiento del tratamiento.

El seguimiento dermatoscópico estrecho es esencial para detectar tempranamente las recidivas. Una pigmentación pardusca sugiere recidiva cuando aparece durante los primeros dos años de tratamiento, aunque a mayor plazo podría ser indicativa de nuevos lentigos solares en la zona. En nuestros pacientes, otro hallazgo dermatoscópico orientativo de recidiva fue la distribución perifolicular de la pigmentación. Un color de fondo azul-grisáceo es indicativo de hiperpigmentación postinflamatoria transitoria, que se produce transcurridas unas pocas semanas de tratamiento, y guarda relación histológica con melanofagia.

La microscopía confocal de reflectancia (MCR) es una buena alternativa a los estudios histológicos para monotorizar la lesión. Nosotros creemos que el seguimiento estrecho con fotografía clínica y dermatoscópica digital puede constituir un sustituto válido de la MCR, cuando no se dispone de esta.

El manejo de la recidiva de LM con imiquimod es controvertido. Nuestra serie incluyó dos casos de recidiva local re-tratados conservadoramente con margen estrecho de resección e imiquimod, con buenos resultados.

Las limitaciones principales del estudio incluyen la ausencia de grupo control, el pequeño número de pacientes, y la heterogeneidad de las modalidades de tratamiento. Ello restringe la generalización de nuestros resultados, aunque la práctica clínica real es así. Los puntos fuertes de nuestro estudio residen en el hecho de que el seguimiento de los pacientes fue realizado durante un periodo extenso (de tres a 12 años) por el mismo dermatólogo, y la existencia de controles fotográficos cada seis meses para monitorización. Ello permitió la rápida detección de las recidivas y la documentación de los cambios post-inflamatorios tempranos y transitorios. Nuestros datos también contribuyen a la evidencia científica sobre las diferentes modalidades, en ausencia de ensayos clínicos aleatorizados prospectivos. De igual modo, permite que los clínicos consideren diversas opciones, cuando no pueden practicarse resecciones adecuadas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.