Actas Dermosifiliogr., 1998;89:425-431

ARTÍCULO ESPECIAL

SAHADERM: Un proyecto de ayuda sanitaria para los campamentos de refugiados

J. BASTIDA

J. FERNÁNDEZ-PALACIOS*

J. QUINTANA**

A. VELÁZQUEZ**

J. C. MARTEL**

C. DEL ROSARIO

Dermatólogos. *Cirujano plástico. **Personal de apoyo**. Médicos del Mundo. Canarias.

Correspondencia:

CRISTÓBAL DEL ROSARIO MEDINA. Hospital Dermatológico. Hoya del Parrado, 4. Tafira, Gran Canaria. 35017 Las Palmas

Aceptado el 6 de marzo de 1998.

Resumen.--SAHADERM es el nombre de un proyecto global de ayuda sanitaria a la población saharaui desplazada por el conflicto del Sáhara Occidental. Este proyecto está ideado y gestionado por la Sección Canaria de Médicos del Mundo, organización médica no gubernamental (ONG), dedicada a proporcionar ayuda sanitaria a países en desarrollo o en conflicto. E1 objetivo de la primera fase del programa SAHADERM era evaluar la situación sanitaria en los campamentos de refugiados saharauis con

especial atención a los problemas dermatológicos de esta población.

Una expedición formada por dos dermatólogos, un cirujano plástico y tres miembros de apoyo se desplazó hasta Tinduf en cuyas inmediaciones están situados los campamentos. Se inspeccionó la estructura sanitaria, se recogió una amplia muestra de las enfermedades más frecuentes entre aquella población y se instruyó a los médicos locales para que reconocieran y trataran las enfermedades más frecuentes en la zona.

La conclusión más importante que se deriva de los resultados obtenidos es que más del 90% de las afecciones dermatológicas encontradas pueden ser diagnosticadas y tratadas sobre el terreno por los propios médicos locales siempre que se les proporcione una instrucción adecuada, por lo que intentaremos que la segunda fase del proyecto SAHADERM esté dirigida a mejorar la formación continuada de los mismos.

Palabras clave: Tercer mundo. Campamentos de refugiados. Guerra. ONG. Sáhara occidental.

INTRODUCCIÓN

Durante la segunda quincena de enero de 1997 se llevó a cabo la primera fase del proyecto SAHADERM. Se trata de un proyecto de ayuda sanitaria a la población saharaui desplazada por el conflicto del Sáhara Occidental, que dura más de veinte años. Este proyecto está ideado y gestionado por la Sección Canaria de Médicos del Mundo, organización médica no gubernamental (ONG), dedicada a proporcionar ayuda sanitaria a países en desarrollo o en conflicto.

El fin de esta primera fase era evaluar la situación sanitaria en los campamentos de refugiados saharauis con especial atención a los problemas dermatológicos. En concreto se fijaron de antemano los siguientes objetivos:

l. Revisar la estructura sanitaria de la República Arabe Saharaui Democrática (RASD) incluyendo la red asistencial (hospitales, dispensarios, etc.).

2. Muestreo de las enfermedades dermatológicas más comunes en la zona mediante consulta médica en cada una de las wilayas y valoración de las patologías dermatológicas más frecuentes por grupos de edad escolar.

3. Realizar formación continuada en dermatología de los médicos generales y responsables de la asistencia sanitaria en la medida de nuestras posibilidades.

MATERIAL Y MÉTODOS

Un equipo de seis personas formado por dos dermatólogos, un cirujano plástico con amplia formación en dermatología y tres miembros de apoyo con todo el material necesario se desplazó desde Las Palmas de Gran Canaria hasta Tinduf (Argelia) en cuyas inmediaciones están situados los campamentos de refugiados. El viaje se realizó por vía aérea hasta Zuerat (Mauritania) y posteriormente por tierra en vehículos 4 x 4 a través de territorio liberado saharaui. El regreso se realizó por vía aérea desde Tinduf (Figs. 1 y 2). Se recogió información adicional en Nuadhibu (Mauritania) y Mijek (Hospital Islas Canarias).

FIG. 1.--Ruta de la expedición.

FIG. 2.--Situación de la expedición.

Una vez en Rabuni se contactó con las autoridades sanitarias y se organizó la consulta en cada una de las wilayas y en los centros aislados como colegios, Hospital Militar, etc... El Ministerio de Sanidad de la RASD puso a nuestra disposición un traductor y un vehículo 4 x 4 con chófer.

Se organizaron tres grupos de trabajo compuestos por un médico y un ayudante. Cada grupo pasaba consulta independientemente de los demás. Se realizaron dos tipos de consulta. Por un lado, consulta a demanda para lo que se avisaba con antelación a las wilayas para que todos los pacientes con enfermedades de piel que lo deseasen acudieran a consulta. Por otro, un muestreo en la población escolarizada en primaria acudiendo a los colegios y realizando una exploración dermatológica completa a todos los niños de una clase. En cada consulta se registraron en un formulario los datos de filiación de los pacientes, el diagnóstico y el tratamiento administrado. Cuando era pertinente se tomaban fotografías clínicas. Los datos obtenidos se procesaron posteriormente en Las Palmas de G. C. (tabla I). Finalmente se inspeccionó visualmente la mayoría de las instalaciones sanitarias de la RASD.

RESULTADOS

Estructura sanitaria

La estructura sanitaria está bien pensada y teóricamente bien organizada. Sin embargo, en la práctica existen circunstancias que hacen que funcione de forma irregular. Existe un Ministerio de Sanidad que es el responsable de la organización del sistema. El personal del Ministerio es eficiente y es necesario contactar con ellos previamente para que cualquier programa de ayuda tenga las máximas probabilidades de tener éxito ya que se encargan de organizar la consulta y establecer las condiciones más favorables posibles. El personal médico y de enfermería en su mayoría ha sido formado en Cuba y se trata de médicos generales voluntariosos pero con escasos conocimientos en Dermatología. No existe ningún especialista en Dermatología.

La red asistencial consta de un hospital en cada wilaya del que dependen varios dispensarios. Estos hospitales se encuentran en muy mal estado, algunos casi en el abandono. Se trata de edificios de adobe con ventanas pequeñas sin cristales, sin luz ni agua corriente, con escasa dotación material, atendidos por un médico general o un ATS (Fig. 3). Las consultas disponibles para dermatología en las wilayas están en mal estado de conservación y presentan el inconveniente adicional de una iluminación muy deficiente (Fig. 4). En Rabuni existe un hospital general bien dotado y cuidado al que se envían pacientes de todas las wilayas. Existe además un Hospital Militar independiente en funcionamiento (Fig. 5). Estos dos hospitales poseen quirófanos en aceptable estado que pueden ser utilizados para intervenciones de cirugía mayor. También tuvimos la oportunidad de inspeccionar el Hospital Islas Canarias situado en la región de Mijek en territorio liberado y comprobamos que se encuentra en avanzado estado de construcción. Este hospital se encuentra en una de las zonas más inhóspitas del país y tiene previsto atender a una población de 60.000 nómadas.

FIG. 3.--Las condiciones sanitarias de los hospitales de las wilayas son deplorables.

FIG. 4.--Las condiciones de las consultas disponibles para dermatología son muy deficientes, con escasa iluminación.

FIG. 5.--Vista del Hospital Militar. Este centro, junto con el Hospital Central de Rabuni, es el único que presenta instalaciones en buen estado.

Se dispone de los medicamentos más necesarios gracias a la ayuda internacional, pero hay problemas para su distribución a las diferentes wilayas desde Rabuni. En todas las wilayas se dispone con relativa facilidad de lindano al 1%, griseofulvina en comprimidos de 125 y 250 mg y amoxicilina, pero la disponibilidad de corticoides tópicos es baja. El envío de medicamentos es problemático ya que, o no llegan a su destino, o se demoran mucho tiempo como pudimos comprobar con nuestro propio envío realizado casi un mes antes de nuestra llegada.

Un problema importante que hemos apreciado es que existen muchos proyectos de ayuda que fracasan al menos parcialmente. La falta de continuidad, diseños que no tienen en cuenta las necesidades reales de la población, la falta de contacto previo con las autoridades sanitarias saharauis, que son las que deben coordinarlos, o el no contar con la especial idiosincrasia de la población son algunas de las causas más frecuentes. Presumiblemente, una parte importante de la población tiene ascendientes nómadas. Esto hace que el tipo de vida que se realiza esté basado en la hospitalidad, con escasa privacidad y poco sentimiento de la propiedad privada. La consulta médica, en especial la dermatológica, se realiza con frecuencia en condiciones de poca intimidad lo que hace que a veces sea difícil la exploración de determinados pacientes como las mujeres. Nominalmente la población es de religión musulmana, aunque son tolerantes con personas de otras religiones. El idioma habitual es el Hassania, proviniente del árabe y de lenguas bereberes. No constituye un obstáculo importante para los españoles ya que muchas personas hablan o comprenden el español. El material se deteriora con facilidad en parte por las condiciones climáticas extremas y en parte por la falta de conocimientos para su mantenimiento. No es raro que expediciones que acuden cada año comenten este deterioro.

Resultados de la consulta

En la tabla I se recogen los datos globales de asistencia, en la tabla II los resultados globales por enfermedades dermatológicas encontradas y en la tabla III los resultados del muestreo de la población infantil. En cuanto a los resultados médicos, los datos recogidos en la consulta indican que la patología predominante es la infecciosa. Las tiñas eran muy frecuentes predominando las de la cabeza en determinados grupos de edad. La pediculosis también es frecuente en la población infantil. Observamos muchos casos de escabiosis. La xerosis, ictiosis adquiridas, atopias, eccemas, etc... y los transtornos de la pigmentación presentaban una alta prevalencia. Otras enfermedades fueron menos frecuentes. Se observaron varios casos de lupus discoide y dos niños con probable epidermolisis ampollosa.

Se realizaron diez procedimientos quirúrgicos, principalmente biopsias que fueron conservadas en formol y analizadas a nuestro regreso a Las Palmas.

Formación continuada

Los intentos de realizar formación continuada en dermatología para el personal sanitario se vieron limitados por el escaso tiempo disponible. Sin embargo, en mayor o menor medida se intentó instruir a los médicos locales para que reconocieran los signos y síntomas y el tratamiento general de las enfermedades más frecuentes en aquel medio (Fig. 6).

FIG. 6.--A pesar del escaso tiempo disponible, se intentó realizar formación continuada en la medida de nuestras posibilidades.

COMENTARIO

En 1993 Kopf (2) resumía algunos de los terribles hechos a los que se enfrentan en África los enfermos dermatológicos. África es el continente más pobre del planeta, donde viven aproximadamente 640 millones de personas estimándose que en el año 2025 la población alcanzará los 1.000 millones. Las enfermedades cutáneas son un grave problema de salud pública y son especialmente prevalentes las enfermedades infecciosas y parasitarias por el efecto combinado de factores económicos y ambientales que llevan unas deficientes condiciones higiénicas, de saneamiento, de vida y de acceso a la asistencia sanitaria. La mayoría de los pacientes dermatológicos no tienen acceso ni siquiera a una asistencia dermatológica rudimentaria, asistidas en la mayoría de las veces por personal auxiliar sin formación dermatológica. Hay una grave escasez de instrumental y de medicamentos dermatológicos. En algunas comunidades, más del 80% de los niños padecen enfermedades cutáneas (2).

Los datos médicos recogidos en los campamentos de refugiados saharauis indican que las afecciones predominantes son las infecciones o infestaciones que es lo esperable en este tipo de población (2). Las tiñas son muy frecuentes (tabla II) predominando las de la cabeza en determinados grupos de edad (tabla II). Las cabras pueden tener un papel importante en esta patología ya que pudimos observar varios animales afectos. En la actualidad hemos enviado las muestras recogidas sobre el terreno al Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela (Dr. Pereiro) donde se está llevando a cabo su estudio para intentar identificar los principales patógenos implicados. La pediculosis también es frecuente en la población infantil (tabla III). Mención aparte merece la epidemia de escabiosis de 2-3 años de duración. Según las autoridades sanitarias saharauis, la sarna era una enfermedad desconocida en el país tres años antes. En esta situación puede influir la situación de pandemia actual y la gran movilidad de la población infantil ya que los niños que alcanzan determinada edad son enviados a España y otros países en programas de acogida en familias durante sus vacaciones escolares por lo que pueden existir muchos casos importados.

Los factores climáticos y el agua que se extrae del subsuelo, aparentemente con muchas sales en disolución, podrían jugar un papel importante para explicar la alta prevalencia de enfermedades eccematosas y relacionadas.

Dentro de los transtornos de la pigmentación, la alta incidencia de vitíligo observada responde probablemente al hecho de que es una enfermedad que causa una gran ansiedad en este tipo de poblaciones donde predominan los fototipos 4 y 5 ya que el contraste de colores hace del vitíligo una importante desfiguración (1). Al ser la primera vez que se desplazaba a la zona un equipo de dermatólogos suponemos que la mayoría de pacientes con vitíligo consultaron.

Los dos niños con probable epidermólisis ampollosa no pudieron ser estudiados sobre el terreno por lo que se recomendó su evacuación al Hospital Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria para el diagnóstico y tratamiento adecuados (Fig. 7).

FIG. 7.--Esta niña, con una probable epidermolisis ampollosa, no pudo ser estudiada sobre el terreno.

Destaca la baja incidencia de enfermedades tumorales a pesar de la alta irradiación solar. Pensamos que esto es debido a la estructura piramidal de la población con un predominio de la población infantil y juvenil debido a la política de fomento de la natalidad que practica el gobierno de la RASD, al uso del turbante como protector solar y a que predominan los fototipos de piel 4 y 5.

En la población infantil la patología cutánea era también la esperable (tabla III).

Médicos de Mundo en Canarias pretende continuar desarrollando el proyecto global de atención sanitaria a la población saharaui de Médicos del Mundo en Tinduf, ampliando la colaboración médica a otras especialidades. Estamos valorando la forma más adecuada de realizar formación continuada. A la vista de los datos obtenidos está claro que éste es el objetivo más importante del programa ya que más del 90% de los problemas dermatológicos observados pueden ser tratados sobre el terreno por los médicos locales si se les forma adecuadamente (tabla II). Existen experiencias que se han llevado a cabo en otras zonas de África como las patrocinadas por la Fundación Internacional para la Dermatología, organismo dependiente del Comité Internacional de Dermatología, que fue creado con la intención de ayudar a países en vías de desarrollo desde el punto de vista dermatológico. Hasta el momento ha desarrollado al menos dos proyectos, uno en Tanzania y otro en Guatemala. En estos dos países se han establecido sendos Centros Regionales de Formación Dermatológica (CRFD) sufragados con fondos provinientes de la Fundación cuya finalidad es formar dermatólogos o médicos con conocimientos en dermatología (2). En nuestro caso, por el momento es impensable establecer centros estables de formación sobre el terreno por lo que barajamos dos posibilidades para la educación y el reciclaje de los médicos locales: bien mediante estancias breves en centros de nuestro país o bien enviando dermatólogos mediante viajes rápidos a la zona para que impartan cursos de formación en las patologías más frecuentes.

Otras acciones se están llevando a cabo como dar publicidad al proyecto SAHADERM mediante charlas, entrevistas en la radio y TV, artículos, etc... en un intento de que la opinión pública y médica conozca la situación actual en los campamentos de refugiados y colaboren con nosotros en futuros proyectos. Entre ellos se encuentran reunir una biblioteca médica con libros donados con destino a Rabuni que puede ser de mucha utilidad, el estudio de las muestras micológicas tomadas sobre el terreno que se está llevando a cabo en el Departamento de dermatología de la Universidad De Santiago de Compostela (Dr. Pereiro), o el intento de elaborar un plan para controlar y erradicar la epidemia de escabiosis actual en colaboración con la delegación de Cruz Roja Española en Canarias para el que por el momento no hemos encontrado financiación. En este sentido, cualquier dermatólogo o médico que quiera colaborar puede ponerse en contacto con nosotros.

CONCLUSIÓN

Proyectos como SAHADERM son importantes para prestar ayuda a una población que carece de los recursos más elementales. Los países occidentales de África se encuentran entre los más pobres del mundo. Pensemos que, por ejemplo, las enfermedades dermatológicas están entre las cinco causas más frecuentes de morbilidad y pérdida de mano de obra en zonas rurales, que casi la tercera parte de las enfermedades que se ven en los consultorios son cutáneas, o que hay menos de 150 dermatólogos para atender a más de 200 millones de personas en el África subsahariana (2). Frecuentemente la situación se agrava por la existencia de conflictos interminables como la guerra del Sáhara. La paradoja es que en algunos casos este drama se desarrolla a menos de 500 kilómetros de nosotros (Fig. 1), por lo que se hace muy difícil permanecer impasibles ante esta lamentable situación.

A pesar del reciente y esperanzador cambio en la complicada trama de intereses económicos y políticos que hacen vislumbrar un final tal vez no muy lejano para este largo conflicto, sigue habiendo países vecinos como Mauritania, Mali, etc... que se encuentran en una situación sanitaria precaria. En este sentido, Médicos del Mundo Canarias no renuncia a prestar ayuda sanitaria a estas poblaciones por lo que ya está manteniendo conversaciones con políticos canarios y mauritanos para realizar en un futuro no muy lejano una misión exploratoria a Mauritania para intentar realizar allí un proyecto similar a SAHADERM.

Abstract.--SAHADERM consists of a global project of sanitary aid to the Sahara people displaced in refugee camps due to the lasting conflict of the area. This is a project conceived and arranged by the Canary Section of Médicos del Mundo, a non governmental medical organization (NGO), wich provides developing and warred countries with sanitary aid. The aim of the first step of SAHADERM project was to evaluate the sanitary situation in the Sahara refugee camps with special interest towards dermatological problems of this population.

An expedition formed by two dermatologists, one plastic surgeon and three support members travelled to Tinduf and its environs where all the refugee camps are placed. The sanitary structure was analysed and a wide guide of the most frecuent skin diseases of that population was collected. The local doctors were trained to recognize and treat the most frecuent diseases of the area.

The most important conclusion derived from the results of the first step of this project is that 90% of the skin conditions found in those refugee camps can be al ways diagnosed and treated on the spot by the local doctors providing they receive an appropriate training. That is why, we will try to improve and carry on with this training in the second step of the SAHADERM project.

Bastida J, Fernández-Palacios J, Quintana J, Velázquez A, Martel JC, del Rosario C. SAHADERM: A health care project for Saharan refugee camps. Actas Dermosifiliograf 1998;98:425-431.

Key words: Third World. Refugee Camps. War. NGO. Western Sahara.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes instituciones y personas:

Excmo. Cabildo Insular de Gran Canaria. Servicio Canario de Salud. Gerencia del Area de Salud Norte de Gran Canaria. Ayuntamientos de San Bartolomé de Tirajana, Telde, Ingenio, Santa Lucía y Arucas. Ilmo. Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas. llmo. Colegio Oficial de Aparejadores de Las Palmas. Farmacéuticos del Mundo. Todos los laboratorios médicos que colaboraron con la entrega de medicamentos. Todas las personas que desinteresadamente han colaborado con nosotros. Autoridades de la RASD. Finalmente queremos mostrar nuestro agradecimiento especialmente a todo el pueblo saharaui por su proverbial hospitalidad, especialmente a Shaddad Khaid, Nayim, Ahmed y Mostar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sober AJ, Fitzpatrick TB. The Year book of dermatology. Mosby 1996:403.

2 Kopf AW. Fundación internacional para la dermatología. Un desafío para ti, satisfacer las necesidades dermatológicas de los países en vías de desarrollo. Clin Dermatol 1993;11:313-6.