El tratamiento quirúrgico con márgenes libres (resección R0) es el tratamiento de elección para la mayoría de las neoplasias cutáneas localizadas1. La cirugía micrográfica con márgenes controlados o cirugía de Mohs (MMS, del inglés Mohs MicrographicSurgery) ha demostrado la tasa de curación más alta y la tasa de recidivas más baja en el tratamiento de diversos tumores cutáneos2–5. La MMS tiene numerosas indicaciones y ha sufrido múltiples variaciones desde su descripción original6. Además de sus ventajas en términos de menores tasas de recidiva local, estudios recientes han sugerido menores tasas de recidiva locorregional, con menores tasas de metástasis en tránsito o satelitosis en el melanoma de cabeza y cuello, así como una menor tasa de metástasis a distancia, e incluso una mayor supervivencia7–9. A pesar de sus numerosas ventajas, la MMS presenta varios inconvenientes. Entre ellos se encuentran su elevado coste, la necesidad de disponer de un equipo quirúrgico y técnico con formación avanzada, equipamiento adecuado y el tiempo necesario cuando se requieren varias etapas10,11. En respuesta a estas dificultades, especialmente cuando se trata de depender de un equipo técnico especializado en el momento preciso de la cirugía para el análisis in vivo, a finales de la década de 1970 se empezaron a desarrollar variaciones de la técnica original de la MMS para permitir análisis diferidos, utilizando secciones fijadas en parafina. Estas técnicas se han descrito en la literatura médica científica como Cirugía de Mohs en diferido, “Slow Mohs”, estudio histológico en 3D, evaluación completa del margen circunferencial periférico y profundo con secciones permanentes, técnica del Muffin, técnica de perímetro, técnica del cuadrante, técnica de Tübingen, secciones de parafina rápidas, técnica de escisión marginal y central por etapas o secciones de parafina con cartografía tisular antes del cierre quirúrgico diferido del defecto. Aunque estas técnicas son diferentes, analizan el 100% de los márgenes del tumor, tanto los bordes laterales como en profundidad (el examen histopatológico convencional analiza <1% de los márgenes), y se realizan a través de incisiones en 90°. En todos estos procedimientos, el tejido extirpado se marca para tener una orientación topográfica precisa12,13. Estas técnicas pueden realizarse tanto con secciones congeladas como en parafina. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, la mayoría de las veces se realizan con secciones fijadas en parafina. Para evitar confusiones de nomenclatura, nos referiremos a todas las variantes de la MMS con secciones en parafina como cirugía micrográfica de Mohs con márgenes controlados en parafina (PMMS, del inglés paraffin-embedded margin-controlled Mohs micrographic surgery). Con esta técnica se puede conseguir un análisis completo de la pieza extirpada quirúrgicamente al igual que con la MMS, sin tener que realizar un análisis inmediatamente después del procedimiento quirúrgico. Este análisis diferido ha demostrado su eficacia no sólo en el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma escamoso cutáneo (CEC), sino también en otros en los que el análisis inmediato (en fresco) es más complejo y puede requerir análisis inmunohistoquímico, como el lentigo maligno melanoma (LMM), el fibroxantoma atípico (FXA), el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) o la enfermedad de Paget extramamaria, entre otros14-16. En la tabla 1 se muestra una comparación entre la cirugía MMS y la PMMS. En este artículo revisaremos los diferentes tipos de PMMS, así como sus indicaciones y resultados en términos de recidiva local en el tratamiento quirúrgico de diversas neoplasias cutáneas.

Se realizó una búsqueda narrativa de la literatura en Medline y Google Scholar durante mayo de 2023 utilizando los términos clave de “Mohs surgery”, “Mohs surgery in paraffin”, “Slow Mohs”, “3D histology”, “complete circumferential peripherals and deep margin assessment with permanent sections”, “Muffin-technique surgery”, “perimeter technique surgery”, “quadrant technique surgery”, “Tubingen technique”, “rush paraffin sections”, “staged marginal and central excision technique”, “spaghetti technique”, ya sea solo o en combinación con las palabras clave “basal cell carcinoma”, “squamous cell carcinoma”, “melanoma”, “lentigo maligna melanoma”, “acral lentiginous melanoma”, “dermatofibrosarcoma protuberans”, “atypical fibroxanthoma”, “microcystic adnexal carcinoma”, “Merkel cell carcinoma”, “extramammary Paget's disease” y “cutaneous adnexal tumors”. Se incluyeron estudios prospectivos y retrospectivos, series de casos de ≥10 pacientes, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA). En cuanto a los tumores poco frecuentes, se recogieron algunas series con <10 pacientes y que tuvieran una calidad metodológica satisfactoria. Dos de los autores (MMP y DMC) realizaron la búsqueda y seleccionaron los artículos.

La MMS es una variante de tratamiento eficaz para numerosas neoplasias cutáneas. Ha alcanzado una superioridad significativa frente a la ELA para tratar el cáncer cutáneo no melanoma recurrente y de alto riesgo93. Sin embargo, es necesario superar múltiples dificultades para realizar la MMS, y la PMMS puede ser más fácil de aplicar y presenta ventajas significativas16. Los exámenes histopatológicos pueden diferir al comparar las secciones congeladas frente a las de parafina. En un estudio clásico de 258 muestras analizadas de ambas formas, se observó que el diagnóstico inicial de la biopsia difería de los diagnósticos de Mohs congelado y de la sección de parafina en el 20% de los casos94. Debemos mencionar que, aunque tanto la MMS convencional como la PMMS analizan teóricamente el 100% de los márgenes, en la actualidad, en numerosas ocasiones se observan “falsos negativos” en las secciones congeladas, debido a la menor calidad tisular de estas secciones. Por el contrario, los cortes en parafina suelen ofrecer una mejor calidad tisular, permitiendo analizar pequeños restos tumorales y reduciendo las tasas de falsos negativos16,20,95. En cuanto a su eficacia, la PMMS ha demostrado una menor tasa de recurrencia frente a la MMS en el manejo del CBC en ECR31,33,34. En el caso del CEC, ningún estudio ha comparado la MMS con la PMMS. Sin embargo, un estudio reciente afirmó que en el 27,8% de los CEC reevaluados, que habían sido tratados con MMS y que presentaban márgenes libres, se observó la presencia de restos tumorales tras el estudio con inmunohistoquímica de las secciones, y que no se habían detectado mediante HE. Por lo tanto, la PMMS podría desempeñar un papel fundamental a través de la inmunohistoquímica diferida, y en la detección de patrones atípicos16,94. La PMMS ha mostrado tasas de recidiva que oscilan entre el 3% y el 10% a los 5 años19,23,27,28,39-41,43. Las secciones congeladas de MMS son generalmente insuficientes para analizar los tumores melanocíticos87, y la PMMS ha mostrado tasas más bajas de recidiva en el LM y en LMM frente a la ELA68. En cuanto a la supervivencia, aunque algunos estudios no mostraron una mayor tasa de supervivencia global con MMS y PMMS frente a ELA en el tratamiento del LM y el LMM96, estudios recientes han revelado una mayor supervivencia global en pacientes tratados con PMMS frente a la ELA, especialmente en las localizaciones de cabeza y cuero cabelludo7,97. En cuanto a tumores infrecuentes como el DFSP, se han descrito menores tasas de recurrencia con la PMMS frente a la MMS72. Sin embargo, los datos en casos primarios no encontraron diferencias en la supervivencia global de los pacientes tratados con ELA frente a la PMMS98. En cuanto al CCM, no se ha podido demostrar que la PMMS presente una menor tasa de recurrencia o una mejor supervivencia que la MMS14,23,40,85,86, pero puede permitir la realización de márgenes más estrechos y menos complicaciones funcionales y estéticas. Dada la dificultad del examen in vivo y la posibilidad de fracaso en el análisis de tumores poco frecuentes, la PMMS se ha propuesto como la técnica de elección para la escisión del FXA, el SDP, la enfermedad de Paget extramamaria y el carcinoma sebáceo, entre otros. Sin embargo, la mayoría de los datos encontrados en la literatura aluden a series pequeñas.

En cuanto a las desventajas de la PMMS, destacan la necesidad de realizar varios procedimientos quirúrgicos, así como la posibilidad de causar cambios “arquitectónicos” de la pieza debido a la colocación de los hilos de sutura99. Sin embargo, el cierre inmediato del defecto es posible. Éste puede realizarse mediante injertos de piel o por medio de biomembranas, dejando una cura por segunda intención o mediante el cierre primario, entre otras técnicas que no produzcan distorsiones anatómicas significativas16. En estos casos, se recomienda tomar fotografías del defecto quirúrgico antes y después de la reconstrucción para conseguir una correlación topográfica exacta si se encuentra un margen positivo. En cualquier caso, las reconstrucciones complejas están desaconsejadas hasta que se informe que todos los márgenes están libres de tumor. Aunque la PMMS puede requerir la realización de múltiples intervenciones quirúrgicas en días diferentes, lo que podría aumentar los costes, la disminución de las recidivas frente a otras técnicas y, por tanto, la necesidad de realizar posteriormente grandes cirugías, junto con las complicaciones funcionales y estéticas, podría ser, a largo plazo, más rentable: desde luego se requieren más estudios acerca de la rentabilidad de la PMMS. En la realización de la PMMS es fundamental una comunicación buena y fluida entre el dermatólogo y el patólogo, para evitar largos tiempos de espera que pueden aumentar la ansiedad del paciente a la espera de los resultados histopatológicos. En nuestro hospital contamos con una amplia experiencia en la realización tanto de la MMS como de la PMMS, e incluso en ocasiones combinamos ambas técnicas durante la resección de un tumor complejo o de gran tamaño, o en zonas anatómicas concretas.

Debemos mencionar que en un estudio realizado recientemente no se encontraron complicaciones postoperatorias importantes con la PMMS frente a la MMS100.

La resección completa con márgenes quirúrgicos libres es la regla de oro en el tratamiento del cáncer de piel. La PMMS requiere una formación mínima para el cirujano dermatológico, el técnico de patología y el patólogo. La PMMS tampoco requiere equipamiento especial, y puede ser muy útil y eficaz para tratar diversas neoplasias cutáneas, tanto tumores frecuentes como el CBC, el CEC o el LMM, así como neoplasias raras como DFSP o FXA, entre otras. Las técnicas de la PMMS permiten además un mejor análisis de los restos tumorales que la MMS y podrían reducir la tasa de falsos negativos. Queremos destacar que puede adoptarse incluso en pequeños hospitales o clínicas y reducir significativamente el riesgo de resección tumoral incompleta, y/o recidiva local.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.