El registro nacional de melanoma cutáneo (RNMC) se creó en el año 1997 con el objetivo de conocer las características del melanoma en el momento del diagnóstico. Se muestran las características de los tumores en el momento de su diagnóstico inicial.
Pacientes y métodosRegistro observacional transversal, con base poblacional. Se incluyeron casos incidentes y prevalentes de melanoma con resultados de la primera biopsia disponibles.
ResultadosEl RNMC contiene información de 14.039 pacientes. Se analizaron las características del melanoma en los pacientes diagnosticados en el periodo 1997-2011, sumando un total de 13.628 melanomas. El 56,5% de los pacientes eran mujeres y el 43,5% hombres. La edad media fue de 57 años (IC 95%: 56,4 a 57), con mediana de 58 años. La localización más frecuente fue en el tronco (37,1%), seguido de la extremidad inferior (27,3%). El tipo clínico-patológico más observado fue el melanoma de extensión superficial en un 62,6% (n=7.481), seguido del melanoma nodular en un 16,8% de los casos (n=2.014). El 86,2% (n=10.382) tenían enfermedad localizada, el 9,9% metástasis regionales (n=1.188) y el 3,9% (n=479) a distancia. Se observó en los hombres, independientemente de la edad de diagnóstico, un mayor espesor del tumor y una mayor proporción de tumores ulcerados, con niveles de lactatodeshidrogenasa elevados y con enfermedad metastásica (p<0,0001).
ConclusionesCon los resultados observados las campañas preventivas deberían orientarse al colectivo masculino mayor de 50 años, en el que se observan tumores de mayor espesor, y por lo tanto de peor pronóstico.
The Spanish National Cutaneous Melanoma Registry (Registro Nacional de Melanoma Cutáneo [RNMC]) was created in 1997 to record the characteristics of melanoma at diagnosis. In this article, we describe the characteristics of these tumors at diagnosis.
Patients and methodsThis was a cross-sectional observational study of prevalent and incident cases of melanoma for which initial biopsy results were available in the population-based RNMC.
ResultsThe RNMC contains information on 14,039 patients. We analyzed the characteristics of 13,628 melanomas diagnosed between 1997 and 2011. In total, 56.5% of the patients studied were women and 43.5% were men. The mean age of the group was 57 years (95% CI, 56.4-57 years) while median age was 58 years. The most common tumor site was the trunk (37.1%), followed by the lower limbs (27.3%). The most frequent clinical-pathologic subtype was superficial spreading melanoma (n=7481, 62.6%), followed by nodular melanoma (n=2014, 16.8%). Localized disease was observed in 86.2% of cases (n=10,382), regional metastasis in 9.9% (n=1188), and distant metastasis in 3.9% (n=479). Independently of age at diagnosis, men had thicker tumors, more ulceration, higher lactate dehydrogenase levels, and a higher rate of metastasis than women (P<.001).
ConclusionsBased on our findings, melanoma prevention campaigns should primarily target men over 50 years old because they tend to develop thicker tumors and therefore have a worse prognosis.
Según los datos publicados por el centro nacional de epidemiología (Instituto de Salud Carlos III), la incidencia anual de melanoma en España se sitúa en una tasa anual ajustada a la población europea de 6,14 en hombres y 7,26 en mujeres por 100.000 habitantes1. Aunque se ha observado en las últimas 2 décadas un aumento importante en la incidencia del tumor en los registros de cáncer de países como Australia, Nueva Zelanda o Estados Unidos2,3, no disponemos de datos globales que muestren la verdadera magnitud del problema en España. Los resultados de los estudios realizados en diferentes zonas geográficas españolas muestran que nuestros datos podrían también diferir de los de países europeos4–9. Por ejemplo, en el norte de Europa se alcanzan hasta 15 casos nuevos anuales por cada 100.000 habitantes, el doble de lo observado en España1,10–12.
El aumento de las tasas de incidencia observado varía entre el 3 y el 7%, siendo uno de los cánceres que más ha aumentado en los últimos años. En Europa se diagnostican aproximadamente 60.000 nuevos casos al año.
Los datos sobre las características del melanoma en España proceden fundamentalmente de los registros de cáncer, que recogen datos de los tumores diagnosticados en diferentes provincias o comunidades autónomas. Estos registros cubren en la actualidad a más del 25% de la población española, y su distribución geográfica suministra una valiosa información sobre la variabilidad de la incidencia del tumor en el territorio nacional. En España se contabilizan 14 registros de base poblacional generales en pleno funcionamiento: Albacete, Asturias, Canarias, Cantabria, Cuenca, Girona, Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, País Vasco, La Rioja, Tarragona y Zaragoza4,13,14. Sin embargo, dado que se trata de registros generales de cáncer, los datos referidos al melanoma son incompletos. No recogen información sobre factores de riesgo, características de la enfermedad y tratamientos recibidos por los pacientes, pues su objetivo principal es la vigilancia epidemiológica en términos de incidencia, prevalencia y supervivencia global y libre de enfermedad.
El registro nacional de melanoma cutáneo (RNMC) se creó en el año 1997 con el objetivo de conocer la incidencia del tumor en España, y sus características clínico-patológicas y pronósticas en el momento del diagnóstico. Sirve de ayuda en el control epidemiológico y la orientación de las campañas preventivas que organiza periódicamente la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Se trata de un registro muy sencillo, flexible y muy bien aceptado por los clínicos participantes. La comunicación anual de casos se sitúa en torno a 900 casos, cifra que se ha mantenido homogénea durante el periodo de 1997 hasta 2011. Para mantener su funcionamiento ha sido muy importante la implicación de los diferentes coordinadores que han participado en la difusión del RNMC y de sus resultados durante estos 14 años. El éxito de los resultados ha llevado a la ampliación del proyecto con el objetivo de observar la evolución de nuestros pacientes, y estudiar la efectividad de los tratamientos de los que actualmente disponemos. Esta segunda fase se inició el pasado mes de junio de 2012, tras su comunicación a los académicos de la AEDV en el Congreso Nacional de Dermatología (Oviedo, 2012).
El objetivo de este artículo es analizar las características de los tumores registrados durante este periodo y la evolución de los principales factores pronósticos del tumor.
Pacientes y métodosDiseño del estudio y normas éticasEl proyecto del RNMC se inició en el año 1997, como un registro observacional transversal. Constituye una base de datos que recoge información personal de pacientes, registrado en la Agencia Española de Protección de Datos como fichero privado, protegido con seguridad alta, con número 2052370059.
Los casos se comunicaron al RNMC por correo, fax y formularios electrónicos. Los casos comunicados al RNMC en años posteriores al del diagnóstico inicial del paciente se clasificaron según el año de diagnóstico, tras la comprobación de la no duplicidad del caso. Por lo tanto la base de datos es acumulativa de forma retrospectiva. Al existir un retraso entre la fecha del diagnóstico del paciente y la fecha de comunicación del caso al RNMC, los casos del año en curso suelen ser inferiores a los de los años anteriores.
Los datos que se presentan se refieren a los diagnósticos clasificados dentro del periodo 1997-2011, debido a que la información anterior al año 1997 era incompleta.
OrganizaciónEl RNMC es un registro nacional de pacientes promovido por la Fundación de la AEDV. Su organización consta de un coordinador nacional, un comité científico formado por 5 dermatólogos responsables de la coordinación del registro en un área geográfica, un coordinador científico y asesores externos. Se gestiona basándose en unos procedimientos de trabajo redactados en 6 documentos de planificación: planificación temporal, plan de gestión financiera, plan de coordinación, procedimientos normalizados de trabajo, plan de análisis estadístico y plan de comunicación y difusión, siguiendo las normas de Good Registry Practice de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y las directrices éticas sobre la creación y uso de registros con fines de investigación biomédica del Instituto de Salud Carlos III15,16.
Criterios de inclusión y exclusiónLos criterios de selección de los pacientes para ser incluidos en el RNMC fueron: a) pacientes diagnosticados por primera vez (incidentes) o ya diagnosticados (prevalentes) con los resultados de la primera biopsia diagnóstica disponibles, en la que se confirmase que el paciente padece un melanoma; y b) debía disponerse de un conjunto mínimo de datos: la fecha del primer diagnóstico de melanoma, la fecha de nacimiento, el sexo, la fecha de la evaluación, la provincia de diagnóstico y el estado de la enfermedad en ese momento (enfermedad localizada, metástasis regionales o metástasis a distancia).
Variables de valoraciónSe recogieron datos de identificación del paciente, fecha del diagnóstico, datos epidemiológicos relacionados con el tumor, localización, histopatología y extensión del tumor. Durante la realización del proyecto se fueron incluyendo nuevas variables que se consideraron necesarias para una evaluación completa de los pacientes. Por esta razón no se dispone de los datos de los casos anteriores a la fecha en la que se introdujeron estos cambios. Las variables introducidas en el año 2005 fueron: presencia de ulceración del tumor, valor de lactato-deshidrogenasa (LDH) y clasificación del American Joint Comittee on Cancer Staging System (AJCC).
Análisis estadísticoDebido a que el RNMC es un registro de base poblacional, no se realizó un cálculo formal de la muestra.
Se incluyeron en los análisis de profundidad y extensión del tumor solamente a los casos con melanoma invasor que dispusieran del dato sobre el sexo del paciente.
Se realizó un análisis descriptivo con los resultados en las variables cualitativas en forma de frecuencia y porcentajes. Las comparaciones entre este tipo de variables se realizaron con la prueba exacta de Fisher o la prueba de la Chi cuadrado, según correspondiera.
Las variables cuantitativas se analizaron de forma descriptiva obteniendo como resultados la media, el intervalo de confianza del 95% de la media y la mediana. Las comparaciones en este tipo de variables se realizaron mediante la prueba de la «t» de Student o mediante el análisis de la varianza (ANOVA), con ajustes de Bonferroni o Games-Howell para el control del error debido a la realización de comparaciones múltiples. Se aplicaron pruebas de regresión lineal múltiple para la valoración de la evolución de la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico, y la del espesor del tumor (índice de Breslow [IB]) en función del año en el que se diagnosticó el tumor, la edad y el sexo del paciente. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL; EE. UU.).
ResultadosInclusión de pacientes en el registro nacional de melanoma cutáneoEl RNMC contiene información de 14.039 pacientes. Se analizaron los datos de los pacientes cuya fecha de diagnóstico era posterior al 1 de enero del año 1997, sumando un total de 13.628 casos. Se analizaron en este artículo los melanomas invasivos, que suponen un total de 10.741 melanomas, un 78,8% de los melanomas. En la figura 1 se muestran los casos diagnosticados por año durante el periodo analizado.
Participaron en el proyecto 342 dermatólogos, que incluyeron un promedio de 42 casos cada uno (IC 95%: 29 a 53 casos). De ellos 33 investigadores incluyeron el 70% de los pacientes registrados en el RNMC (9.863 pacientes).
Se incluyó en el proyecto a pacientes atendidos en consultas de 266 centros públicos y privados. En promedio en cada centro se siguieron 51 casos (IC 95%: 34 a 67 casos). Veinticuatro centros incorporaron el 70% de los pacientes incluidos en el registro.
Se comunicaron casos al registro procedentes de 17 comunidades autónomas. Las comunidades autónomas que comunicaron un mayor número de casos al registro fueron Cataluña, la Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana, constituyendo el 63% de los pacientes comunicados al RNMC. En la tabla 1 se muestran los datos de inclusión de pacientes por comunidad autónoma y el total nacional durante todo el periodo del proyecto. En total estuvieron representadas 49 provincias españolas en el RNMC, a excepción de Ceuta y Melilla.
Número de casos comunicados al registro nacional de melanoma cutáneo, nuevos diagnósticos en el periodo 1997-2011 por comunidad autónoma y sexo
| Comunidad Autónoma | Sexo del paciente | Total | ||||||
| Hombre | Mujer | Desconocido | ||||||
| N | % | N | % | N | % | N | % | |
| Andalucía | 384 | 6,6 | 597 | 7,9 | 26 | 12,3 | 1.007 | 7,4 |
| Aragón | 38 | 0,7 | 62 | 0,8 | 0 | 0,0 | 100 | 0,7% |
| Canarias | 464 | 8,0 | 645 | 8,5 | 17 | 8,1 | 1.126 | 8,3 |
| Cantabria | 0 | 0,0 | 3 | 0,0 | 0 | 0,0 | 3 | 0,0 |
| Castilla-La Mancha | 165 | 2,8 | 202 | 2,7 | 10 | 4,7 | 377 | 2,8 |
| Castilla y León | 490 | 8,4 | 704 | 9,3 | 8 | 3,8 | 1.202 | 8,8 |
| Cataluña | 1.891 | 32,4 | 2.341 | 30,9 | 108 | 51,2 | 4.340 | 31,8 |
| Comunidad de Madrid | 1.079 | 18,5 | 1.382 | 18,2 | 23 | 10,9 | 2.484 | 18,2 |
| Comunidad Valenciana | 910 | 15,6 | 1.020 | 13,4 | 9 | 4,3 | 1.939 | 14,2 |
| Extremadura | 22 | 0,4 | 17 | 0,2 | 0 | 0,0 | 39 | 0,3 |
| Galicia | 69 | 1,2 | 112 | 1,5 | 0 | 0,0 | 181 | 1,3 |
| Islas Baleares | 55 | 0,9 | 60 | 0,8 | 0 | 0,0 | 115 | 0,8 |
| La Rioja | 9 | 0,2 | 13 | 0,2 | 0 | 0,0 | 22 | 0,2 |
| Navarra | 14 | 0,2 | 11 | 0,1 | 2 | 0,9 | 27 | 0,2 |
| País Vasco | 10 | 0,2 | 15 | 0,2 | 0 | 0,0 | 25 | 0,2 |
| Principado de Asturias | 98 | 1,7 | 211 | 2,8 | 1 | 0,5 | 310 | 2,3 |
| Región de Murcia | 135 | 2,3 | 189 | 2,5 | 7 | 3,3 | 331 | 2,4 |
| Total | 5.833 | 100,0 | 7.584 | 100,0 | 211 | 100,0 | 13.628 | 100,0 |
%: proporción de pacientes por comunidad autónoma sobre el total de casos comunicados al registro nacional de melanoma cutáneo; N: número de pacientes diagnosticados.
El 56,5% (n=7.584) de los pacientes incluidos en el RNMC fueron mujeres y el 43,5% (n=5.833) hombres. Se desconoce el género del paciente en 211 casos (1,5%). En la tabla 2 se describen los datos correspondientes a los pacientes con melanomas invasivos.
Características de los pacientes y del melanoma en el momento del diagnóstico 1997-2011: melanomas invasivos
| Hombre | Mujer | Total | ||||
| N | % | N | % | N | % | |
| Población | 4.664 | 44,1 | 5.917 | 55,9 | 10.581 | 100 |
| Edad en el momento del diagnóstico | ||||||
| <20* | 46 | 1 | 99 | 1,7 | 145 | 1,4 |
| 21-40* | 811 | 17,6 | 1.319 | 22,6 | 2.130 | 20,4 |
| 41-60 | 1.638 | 35,5 | 2.082 | 35,6 | 3.720 | 35,6 |
| 61-80* | 1.778 | 38,6 | 1.860 | 31,8 | 3.638 | 34,8 |
| >80 | 337 | 7,3 | 484 | 8,3 | 821 | 7,9 |
| Localización | ||||||
| Cabeza* | 790 | 20 | 777 | 15,2 | 1.567 | 17,3 |
| Tronco* | 2.054 | 51,9 | 1.506 | 29,4 | 3.560 | 39,2 |
| Extremidad superior* | 468 | 11,8 | 848 | 16,6 | 1.316 | 14,5 |
| Extremidad inferior* | 632 | 15,9 | 1.953 | 38,1 | 2.585 | 28,4 |
| Mucosas | 16 | 0,4 | 36 | 0,7 | 52 | 0,6 |
| Tipo anatómico | ||||||
| LMM | 376 | 8,8 | 492 | 9 | 868 | 8,9 |
| MES* | 2.700 | 62,9 | 3.653 | 66,9 | 6.353 | 65,1 |
| MLA | 233 | 5,4 | 334 | 6,1 | 567 | 5,8 |
| MN* | 968 | 22,5 | 963 | 17,6 | 1.931 | 19,8 |
| Mucosas | 17 | 0,4 | 20 | 0,4 | 37 | 0,4 |
| Clark | ||||||
| Clark I | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Clark II* | 1.171 | 26,7 | 1.725 | 31,1 | 2.896 | 29,1 |
| Clark III | 1.662 | 37,8 | 2.057 | 37,1 | 3.719 | 37,4 |
| Clark IV* | 1.282 | 29,2 | 1.473 | 26,6 | 2.755 | 27,2 |
| Clark V* | 278 | 6,3 | 291 | 5,2 | 569 | 5,7 |
| Índice de Breslow | ||||||
| <1mm* | 2.127 | 45,6 | 3.174 | 53,6 | 5.301 | 50,1 |
| 1,01 a 2mm | 980 | 21 | 1.275 | 21,5 | 2.255 | 21,3 |
| 2,01 a 4mm* | 876 | 18,8 | 884 | 14,9 | 1.760 | 16,6 |
| >4mm* | 681 | 14,6 | 584 | 9,9 | 1.265 | 12 |
| Presencia de ulceración histopatológica | ||||||
| No | 2.534 | 76,3 | 3.353 | 81,9 | 5.887 | 79,4 |
| Sí* | 788 | 23,7 | 742 | 18,1 | 1.530 | 20,6 |
| Lactato deshidrogenasa | ||||||
| Normal | 1.190 | 96,1 | 1.424 | 96,3 | 2.614 | 96,2 |
| Elevada* | 48 | 3,9 | 55 | 3,7 | 103 | 3,8 |
| Estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico | ||||||
| Enfermedad localizada* | 3.542 | 80,1 | 4.833 | 86 | 8.375 | 83,4 |
| Metástasis regionales* | 618 | 14 | 570 | 10,1 | 1.188 | 11,8 |
| Metástasis a distancia* | 263 | 5,9 | 216 | 3,9 | 479 | 4,8 |
| Estadificación clínica AJCC | ||||||
| 0 | 797 | 43,5 | 1.018 | 46,2 | 1.815 | 46,1 |
| IA* | 429 | 23,4 | 596 | 27,1 | 1.025 | 26,0 |
| IB | 186 | 10,1 | 243 | 11 | 429 | 10,9 |
| IIA | 106 | 5,8 | 101 | 4,6 | 207 | 5,3 |
| IIB* | 12 | 6,1 | 88 | 4 | 100 | 2,5 |
| IIC* | 41 | 2,2 | 30 | 1,4 | 71 | 1,8 |
| IIIA | 64 | 3,5 | 64 | 2,9 | 128 | 3,3 |
| IIIB* | 40 | 2,2 | 26 | 1,2 | 66 | 1,7 |
| IIIC* | 23 | 1,3 | 14 | 0,6 | 37 | 0,9 |
| IV* | 36 | 2 | 23 | 1 | 59 | 1,5 |
LMM: lentigo maligno melanoma; MES: melanoma de extensión superficial; MLA: melanoma lentiginoso acral; MN: melanoma nodular.
La edad media de los pacientes fue de 57 años (IC 95%: 56,4 a 57), con una mediana de 58 años, entre 3 y 100 años. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico en función del género, resultando la edad en el momento del diagnóstico significativamente mayor en los hombres (p<0,0001), en promedio 2,2 años mayores (IC 95%: 1,6 a 2,8). La edad media de las mujeres fue de 55,8 años (IC 95%: 55,4 a 56,2), con una mediana de 56 años, edad mínima de 3 años y máxima de 100. La edad media de los hombres fue de 57,9 años (IC 95%: 57,5 a 58,4), con una mediana de 60 años, edad mínima de 4 años y máxima de 96.
En el grupo de edad de menores de 20 años se encuentra el 1,3% de los pacientes (n=175), de 21 a 40 años suman 2.585 casos (19,5%), de 41 a 60 años se diagnosticaron 4.601 melanomas (34,7%), en el grupo de edad de 61 a 80 años se encuentra el 36,3% de los pacientes (n=4.811) y el 8,2% (n=10.986 casos) eran mayores de 80 años. Se observó una proporción de mujeres significativamente mayor (p<0,0001) en los grupos de edad de menores de 20 años y entre 21 y 40 años. En el grupo de edad de 61 a 80 años la proporción de hombres superó a la de mujeres de forma significativa (p<0,0001). No hubo diferencias en la proporción de sexos en los grupos de 41-60 y mayores de 80 años. En la tabla 2 se muestra la proporción de pacientes en cada grupo de edad en los melanomas invasivos.
Características del melanoma primario en el momento del diagnósticoLocalizaciónLa localización más frecuente del melanoma fue en el tronco (n=4.210; 37,1%), seguido de la extremidad inferior (n=3.098; 27,3%), cabeza (n=2.362; 20,8%), extremidades superiores (n=1.602; 14,1%) y mucosas (n=80; 0,7%). En el tronco anterior se localizaron el 27,5% (n=1.081) de los tumores del tronco, y en el posterior el 72,5% (n=2.843); en 286 casos lo se identificó la localización dentro del tronco. En la tabla 2 se resumen las características del melanoma invasor en el momento del diagnóstico en función del sexo del paciente.
La localización del melanoma difirió entre hombres y mujeres en todas las localizaciones (p<0,0001), excepto en la localización en mucosas. La localización en la cabeza y el tronco fue más frecuente en el hombre. En las mujeres la localización en la extremidad superior e inferior fue más frecuente que en el hombre. En la tabla 2 se muestran los datos referidos a los pacientes con melanomas invasivos.
Variantes clínico-patológicasEn el grupo total de pacientes la variante clínico-patológica más frecuente fue el melanoma de extensión superficial (MES) (62,6%, 7.481 casos), seguido del melanoma nodular (MN) (16,8%, 2.014 casos) y el lentigo maligno melanoma (LMM) (14,3%, 1.705 casos). El melanoma lentiginoso acral (MLA) constituyó el 5,8% (698 casos) y el melanoma en mucosas el 0,5% (61 casos). Se observaron diferencias significativas entre géneros en el tipo clínico-patológico de tumor, apareciendo en mayor proporción el MES en las mujeres (64,2%, n=4.351 versus 60,4%, n=3.130 en los hombres) y el MN en los hombres (19,5%, n=1.010 versus 14,8%, n=1.004 en las mujeres) (p<0,0001). Los datos referidos a los melanomas invasivos se presentan en la tabla 2. Los melanomas nodulares comienzan a ser más frecuentes en los hombres a partir de los 21 años (15,1 versus 13,3%), pero su número difiere significativamente a partir de los 41 años, siendo su frecuencia en el grupo de edad de 41 a 60 años del 21% en hombres y de 16,9% en mujeres (p=0,021), entre los 61 y 80 años del 25% en hombres y del 18,7% en mujeres (p<0,0001) y en mayores de 80 años del 36,6% en hombres y del 27,2% en mujeres (p=0,055). En los menores de 20 años la proporción de MN en hombres y mujeres es idéntica, de un 23%.
Profundidad de invasión y espesor tumoralSe registraron un total de 2.044 pacientes (16%) con melanoma in situ. Las proporciones de pacientes con melanoma in situ en periodos de 5 años fueron: 1997-2001, 16,1%; 2002-2006, 16,1%; y 2007-2011, 19,2%. La proporción resultó estadísticamente superior en los últimos 5 años respecto a los 2 periodos anteriores (p<0,0001).
Los análisis posteriores se realizaron solamente con los melanomas invasivos.
El IB medio fue de 1,97mm (IC 95%: 1,91 a 2,03), con una mediana de 1mm. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el IB entre hombres y mujeres (p<0,0001), en promedio los hombres tenían un IB 0,387mm mayor que las mujeres (IC 95%: 0,264 a 0,511). En los hombres el IB fue de 2,19mm (IC 95%: 2,09 a 2,28). En las mujeres el IB fue de 1,80mm (IC 95%: 1,72 a 1,88).
En el análisis multivariante se estudió el IB en función de la edad del paciente y del sexo, encontrando que independientemente de la edad del paciente el IB resultó de mayor espesor en los hombres (p<0,0001), en promedio de 0,346mm más que en las mujeres (IC 95%: 0,223 a 0,469).
El IB resultó aumentar de forma estadísticamente significativa en función de la edad del paciente (p<0,0001), independientemente del sexo, de forma que por cada año de edad aumenta el IB en el momento del diagnóstico 0,025mm (IC 95%: 0,022 a 0,029), es decir, 0,25mm por cada 10 años. En la figura 2 se representa esta tendencia.
Se clasificó a los pacientes en estadios T (tamaño del tumor) de la AJCC para el melanoma17, y se observaron diferencias significativas en la proporción de pacientes de cada género que pertenecía a cada categoría del IB (tabla 2), siendo más frecuente en mujeres el IB menor de 1mm (p<0,0001), y más frecuente en hombres el IB en la categoría de 2,01 a 4mm y mayor de 4mm (p<0,0001). En la figura 3 se muestran las proporciones de pacientes en cada grupo de riesgo y por grupos de edad.
El nivel de Clark más frecuente fue el Clark III (n=3.719; 37,4%). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes en todas las categorías entre hombres y mujeres (p<0,0001), siendo los niveles de Clark II más frecuentes en mujeres y los niveles de Clark IV y V más frecuentes en hombres (tabla 2).
Ulceración anatomopatológicaEl 20,6% (n=1.530) de los pacientes presentaban ulceración del tumor en el momento del diagnóstico (tabla 2). Los hombres presentaron ulceración en el momento del diagnóstico en mayor proporción que las mujeres (p<0,0001). Debido a que la ulceración podría estar relacionada con la profundidad del tumor en el momento del diagnóstico se analizó si las diferencias entre géneros se mantenían independientemente del grupo de riesgo Breslow. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de ulceración en el momento del diagnóstico entre hombres y mujeres en función del espesor del tumor.
Extensión del tumor en melanomas invasivosEl 96,1% de los pacientes (n=2.614) mostró un valor normal en la LDH en el momento del diagnóstico del melanoma y en el 3,8% restante (n=103 pacientes) los valores de la LDH eran elevados. En 7.980 casos (74,3%) el dato no se registró. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres.
EstadioEl estadio de los pacientes fue de melanoma in situ en 2.007 casos (16,7%), el 69,5% (n=8.375) de los pacientes tenían enfermedad localizada en el momento del diagnóstico. El 9,9% (n=1.188) presentaban metástasis regionales y el 3,9% (n=479) a distancia, sumando un total de 1.667 pacientes (13,8%) con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.
El melanoma in situ y la enfermedad localizada (tabla 2) fueron significativamente más frecuentes en las mujeres (p<0,0001). Las metástasis regionales y a distancia fueron más frecuentes en los hombres (p<0,0001).
En la tabla 2 se muestra la información sobre la clasificación de los pacientes según la clasificación AJCC. En 6.655 casos (62%) el dato no se registró.
Se encontró una mayor proporción de hombres en los estadios iib, iic, iiib, iiic y iv y en las mujeres mayor proporción en el estadio ia (p<0,0001).
Evolución de las características del tumor en función del año de diagnósticoEdad en el momento del diagnósticoSe observó un incremento estadísticamente significativo (p<0,0001) de la edad del paciente en el momento del diagnóstico en función del año en el que el paciente se diagnosticó (fig. 4). Por cada año en curso la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico aumentó en 0,333 años (IC 95%: 0,258 a 0,409).
Este aumento anual en la edad del diagnóstico inicial se observó tanto en hombres (0,337; IC 95%: 0,226 a 0,448) como en mujeres (0,316; IC 95%: 0,213 a 0,418).
Las mujeres mantuvieron la edad del diagnóstico por debajo de la edad observada en los hombres durante todo el periodo de estudio, 1997-2011 (p<0,0001).
Espesor del tumor en el momento del diagnósticoNo se observaron diferencias estadísticamente significativas en el espesor del tumor en el periodo 1997-2011 evaluado (p=0,701), con una tendencia al aumento del IB en función del año en el que se diagnosticó el tumor, con un incremento de 0,019mm por cada año en curso.
Analizando hombres y mujeres de forma estratificada, la tendencia al aumento del espesor del tumor en función del año de diagnóstico tampoco resultó estadísticamente significativa (p=0,127 en hombres y p=0,06 en mujeres).
En el análisis de regresión lineal multivariante se analizó la evolución en el espesor del tumor en función de la edad del paciente, de su sexo y del año en el que se diagnosticó. No se encontraron aumentos significativos en el espesor del tumor en función del año en el que se diagnosticó al paciente (p=0,171), observándose una tendencia no significativa al aumento del espesor del tumor de 0,011mm por cada año en curso (IC 95%: 0,005 a 0,026). En la figura 5 se muestra la evolución de la variable en función del año de diagnóstico del tumor.
En la figura 6 se representa la evolución temporal en función del año de diagnóstico de las proporciones de los melanomas invasivos en función de su grosor en 4 categorías y la comparación de las proporciones de cada grupo de espesor, dividiendo los casos en periodos de 5 años. Resultó significativo el aumento en la proporción de diagnósticos de melanomas menores de 1mm en los periodos 2002-2006 y 2007-2011 respecto al periodo 1997-2001 (p<0,001), así como la reducción de los melanomas con grosor de 1,01 a 2mm entre el periodo 2007-2011 y los 2 periodos de 5 años anteriores (p<0,0001). La proporción de melanomas con 2,01 a 4mm se redujo de forma significativa (p<0,0001) entre el periodo 1997-2001 y los 2 periodos posteriores. No se observó una modificación estadísticamente significativa en la proporción de tumores mayores de 4mm entre los periodos de 5 años comparados.
Discusión
Es importante destacar la participación de 342 clínicos en la comunicación de casos al RNMC desde su puesta en marcha en el año 1997, y la estabilidad en la comunicación anual de casos, reflejo del esfuerzo de todos los participantes. Aunque el registro de casos en algunas comunidades autónomas estuvo por debajo de lo esperado (tabla 1), se alcanzaron cifras de comunicación a nivel nacional muy importantes en un registro de tumores monográfico. Sin embargo, sería deseable que el melanoma se convirtiera en una enfermedad de declaración obligatoria, como lo es en Estados Unidos desde el año 2010 (http://wwwn.cdc.gov/nndss/document/NNDSS_history_spreadsheet_2013_for_web_v1.pdf), o en Australia (http://www.health.nsw.gov.au/phact/Documents/is6-disease-notification.pdf). Completar unos datos mínimos sobre cada caso no lleva mucho tiempo, y a cambio podemos obtener unos datos muy importantes para el control de la enfermedad (www.registromelanoma.org). La mayor comunicación de casos que se produjo en el año 1997 del inicio del proyecto se debió a la participación de anatomopatólogos, que con el tiempo fue disminuyendo. Es muy importante, por lo tanto, la implicación de todos los clínicos responsables del manejo del paciente con melanoma en la comunicación y seguimiento de los pacientes, para conseguir los importantes objetivos del proyecto.
Se observó una mayor frecuencia del tumor en las mujeres que en los hombres durante el periodo analizado (tabla 1), un 13% más frecuente en las mujeres. Este dato coincide con los de la mayoría de los registros de cáncer mundiales y los registros españoles1–9.
La edad media de diagnóstico inicial del tumor de 57 años no difirió de los datos disponibles en la literatura nacional4,7,8. Se observó un incremento significativo en la edad del paciente en el momento del diagnóstico (p<0,0001) en función del año en el que se diagnosticó, tanto en hombres como en mujeres (fig. 4), hecho que se ha observado en algunos estudios18,19, pero en otros el dato no resultó estadísticamente significativo20. Este aumento progresivo de la edad podría explicarse porque las campañas de prevención llegan menos a la población de mayor edad, especialmente al colectivo masculino, que acude al médico con tumores primarios avanzados. Este hecho se ha observado en el análisis de estudios preventivos del melanoma21.
La localización más frecuente en el tronco, seguida de la extremidad inferior, fue un dato coincidente con los datos publicados en el ámbito nacional e internacional, siendo en la extremidad inferior más habitual en las mujeres, mientras que en los hombres se localizó con más frecuencia en el tronco (tabla. 2)7,8,22. Se debería investigar la causa de estas diferencias. Posiblemente se deba al modo de exposición solar, diferente en hombres y mujeres.
El tipo clínico-patológico más frecuente fue el MES, tanto en hombres como en mujeres, seguido del MN, coincidiendo con datos nacionales e internacionales publicados7,8,22.
La valoración del espesor del tumor es muy importante debido a su demostrada relación con el pronóstico del paciente23–29. Se observó en el RNMC entre los años 1997 a 2011 una tendencia no significativa al aumento del espesor del melanoma (índice de Breslow), en función del año en el que se diagnosticó el tumor (fig. 5). El aumento progresivo observado supone un valor de referencia para valorar si los tumores están siendo diagnosticados de forma precoz, y es un dato que también ha sido observado en estudios nacionales18. El análisis de la evolución de las proporciones de tumores gruesos en función de periodos de 5 años demuestra que los tumores gruesos mayores de 4mm no han aumentado su proporción en los 14 años de observación (fig. 6), sin embargo los tumores finos sí han aumentado su proporción en función del tiempo, al igual que la proporción de melanomas in situ. Estos datos son coincidentes con los observados en otras áreas geográficas30,31.
Se observó también que las mujeres se encontraban con mayor frecuencia que los hombres en el grupo con IB menor de 1mm (p<0,0001), y en los hombres era más frecuente el tumor con mayor espesor, es decir, con peor pronóstico (tabla 2). El IB se observó mayor en los hombres (p<0,0001) independientemente de su edad (fig. 2), lo que indica que en los hombres los tumores se presentan de forma más agresiva que en las mujeres. En este sentido se observó que los melanomas nodulares fueron también más frecuentes en los hombres a partir de los 41 años. Este tipo clínico-patológico de melanoma se ha relacionado con un comportamiento clínico más agresivo por su velocidad de crecimiento mayor que los otros tipos de melanoma, y también con una mayor mortalidad32,33.
Por lo tanto, las campañas preventivas deberían orientarse, además de a la población general, al colectivo masculino mayor de 50 años, en el que se observan tumores de mayor espesor, que quizá se deban a un retraso en su diagnóstico, ya que se observó que coincidía una mayor edad en el momento del diagnóstico y un tumor más grueso en los hombres.
Como conclusión de este trabajo se destaca el valor de un registro monográfico de pacientes con melanoma de base poblacional, y la importancia de mantener su futuro funcionamiento. Convencidos de ello, desde la Fundación de la AEDV se decidió ampliar sus objetivos, para realizar un seguimiento prospectivo a los pacientes, y estudiar su evolución en relación con los tratamientos recibidos y sus factores pronósticos conocidos. Se creó un espacio en Internet (ww.registromelanoma.org) para facilitar el acceso a los datos del registro a los especialistas participantes, y se ofreció ampliar la participación en el proyecto a todos los especialistas implicados en el manejo del paciente con melanoma.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEl estudio ha sido patrocinado por la Fundación de la Academia Española de Dermatología y Venereología, con financiaciones de los laboratorios Schering-Plough, S.A. y Bristol Myers Squibb, S.A. E-C-BIO, S.L. realizó el trabajo de diseño del estudio, gestión de autorizaciones, control de calidad y análisis estadístico del estudio bajo contrato de la FAEDV.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecemos la participación en el estudio de los 342 clínicos que completaron con regularidad el registro. Aparecen ordenados por número de casos incluidos (ver listado completo en material adicional).
