El ponatinib es un potente inhibidor de la tirosina quinasa de tercera generación1. Su uso está indicado en la leucemia mieloide crónica (LMC), la leucemia linfática aguda Philadelphia positiva (LLApH+) y en algunos tipos de tumores sólidos, como el tumor del estroma gastrointestinal (GIST)1. Los efectos adversos cutáneos más frecuentes en relación con el uso de este fármaco son la xerosis y diferentes exantemas cutáneos no bien clasificados en los ensayos clínicos1,2. Se presenta el caso de una paciente que desarrolló una reacción cutánea ictiosiforme secundaria al tratamiento con ponatinib oral.

Una mujer de 68 años, diagnosticada de LMC y sin antecedentes personales de enfermedades cutáneas, comenzó con unas lesiones descamativas de inicio súbito 15días después de iniciar ponatinib a dosis de 45mg/día. Previamente había utilizado imatinib y dasatinib, que fueron suspendidos por pérdida de eficacia. Las lesiones habían progresado rápidamente, eran asintomáticas y predominaban en los miembros superiores e inferiores. A la exploración se podían observar placas descamativas, de bordes bien definidos, con tendencia a confluir y sin eritema o infiltración al tacto (fig. 1). En menor medida también se encontraban en espalda y cuero cabelludo. Se decidió realizar biopsia de una de las lesiones para estudio histopatológico (fig. 2). A nivel epidérmico se podía observar una hiperqueratosis compacta, ortoqueratósica y con una capa granulosa prácticamente ausente. A nivel de dermis papilar se observaba un infiltrado linfocítico muy leve sin otras manifestaciones significativas. Mediante tinciones de PAS y Grocott no se identificaron microorganismos. Se confirmó el diagnóstico de reacción ictiosiforme secundaria al uso de ponatinib, por lo que se decidió disminuir la dosis del fármaco a 30mg y se inició tratamiento tópico con crema de urea al 10%, fuorato de mometasona y emolientes. Se objetivó una clara mejoría de las lesiones una semana después y desaparición de las mismas a las 3semanas.

Figura 1.

Placas descamativas especialmente llamativas en la zona anterior y lateral de ambos muslos.

(0.14MB).

Figura 2.

Histopatología de una de las lesiones. Se observa hiperqueratosis compacta y ortoqueratósica, adelgazamiento de la capa granulosa y ligera espongiosis. Ligero infiltrado linfocitario en dermis papilar, sin otras alteraciones dérmicas (H&E x20).

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El ponatinib es un inhibidor de la tirosina quinasa de tercera generación. Forma parte de la familia de inhibidores de la tirosina quinasa como el imatinib, el dasatinib o el nilotinib1. Se utiliza como fármaco de segunda y tercera línea en el tratamiento de la LMC y LLApH+ cuando el resto han fracasado1. Ponatinib está especialmente indicado en los pacientes que poseen la mutación de BCR-ABL: T315I, ya que presentan una mayor resistencia a los inhibidores de tirosina quinasa de segunda generación1,8.

Entre los efectos adversos más frecuentes asociados a su uso se encuentra la neutropenia, la leucopenia y la elevación de enzimas hepáticas1,2. Los efectos cutáneos más frecuentes son los exantemas inespecíficos y la xerosis, habitualmente de características leves1. Recientemente se han descrito otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes asociadas al uso de este fármaco, como los exantemas similares a la pitiriasis rubra pilaris (PRP), la paniculitis neutrofílica, la dermatitis seborreica y las reacciones ictiosiformes (tabla 1)3-6.

Clínicamente, las reacciones ictiosiformes asociadas a ponatinib son similares a las producidas en casos de ictiosis adquirida por otras causas como neoplasias, infecciones, enfermedad injerto contra huésped y enfermedades autoinmunes o endocrinometabólicas9. El mecanismo fisiopatológico subyacente no se conoce con exactitud. Se piensa que el ponatinib, al igual que el resto de inhibidores de la tirosina quinasa, puede provocar una alteración en los componentes de la cascada inflamatoria alterando la regulación del crecimiento epidérmico y de la supervivencia de los queratinocitos3. Histológicamente, la reacción ictiosiforme se caracteriza por las lesiones observadas en nuestro caso5,9.

La gravedad de este tipo de reacciones es variable. El tratamiento debe adecuarse al impacto sobre la calidad de vida del paciente y evitar la interrupción del tratamiento hematológico cuando sea posible. Se recomienda el tratamiento tópico con queratolíticos, emolientes y corticoides de potencia moderada-alta3-5. También se ha descrito una buena respuesta al tazaroteno tópico4. En los casos graves se puede valorar la introducción de fármacos retinoides por vía oral y la reducción de dosis o la suspensión total de ponatinib3. La hidratación cutánea con emolientes tópicos antes y durante el tratamiento puede prevenir la aparición de reacciones cutáneas graves.

En conclusión, presentamos una reacción cutánea ictiosiforme secundaria al tratamiento oral con el nuevo inhibidor de la tirosina quinasa ponatinib. Conocer este tipo de reacciones adversas ayuda a su diagnóstico precoz y un correcto manejo terapéutico permite mantener el tratamiento hematológico.