Introducción

El pronóstico de un paciente con un melanoma cutáneo no es uniforme y depende de multitud de factores. Se conocen algunos de estos factores gracias a los cuales se han establecido los diferentes grupos de riesgo (estadios) en los que se puede encuadrar un paciente determinado y que nos ayudan a establecer cuál va a ser la actitud clínica (diagnóstica y terapéutica) más adecuada. De entre los factores conocidos, las características histológicas del tumor primario son en la actualidad unos elementos pronósticos cruciales en el establecimiento de estos grupos de riesgo.

Clark et al1 reconocieron por primera vez la importancia del área anatómica invadida por el tumor para el pronóstico de un melanoma y establecieron lo que hoy se conoce como niveles de invasión o niveles Clark. Posteriormente, en 1970, Breslow2 describió la utilización de un micrómetro ocular para medir de manera específica el espesor del tumor primario. Estos dos parámetros fueron durante mucho tiempo las variables pronósticas disponibles más utilizadas entre los patólogos para la predicción del comportamiento biológico del melanoma.

A lo largo de las últimas dos o tres décadas, un gran número de trabajos han confirmado con total claridad que el espesor tumoral, o índice de Breslow2, es el factor pronóstico histológico más relevante para los pacientes con un melanoma cutáneo localizado3-8, es decir, para aquellos en los que no existan pruebas de su diseminación linfática o hemática (estadios I y II del último sistema de estadificación recomendado por el AJCC [American Joint Committee on Cancer] en el año 20019). Sin embargo, es un hecho conocido que un porcentaje variable de pacientes contravienen el desenlace predicho. Por esta razón, todos los expertos en la materia persiguen el establecimiento de nuevos modelos pronósticos que permitan un mejor conocimiento del comportamiento biológico del melanoma cutáneo. Con esta finalidad, diferentes grupos de trabajo han realizado múltiples estudios en los que se han definido varias características histológicas que parecen tener un valor pronóstico adicional4-8,10-35. De hecho, en el trabajo anteriormente citado, en el que figuraba la propuesta de estadificación actualmente vigente9, se animaba a continuar en el proceso de estudio de otras variables histológicas no incluidas en el sistema. Entre ellas destacan la fase de crecimiento del tumor, el subtipo histológico, la presencia de ulceración, de satelitosis microscópica y de invasión vascular, la caracterización del infiltrado inflamatorio, la actividad mitótica, el tipo de células predominante o la presencia de regresión.

Un elemento importante, que se debe tener en cuenta, es que la gran mayoría de estudios realizados hasta la fecha buscan modelos a partir de parámetros clínicos e histológicos que sean fácilmente reproducibles. Por esta razón, los parámetros histológicos más estudiados son aquellos que pueden evaluarse sobre la pieza tumoral procesada en parafina y teñida con hematoxilina y eosina. Dichos parámetros incluyen juicios realizados por humanos que, por lo tanto, están sujetos a errores en su medida. La medida de este error se puede evaluar mediante la determinación del índice de fiabilidad, que mide el nivel de concordancia interobservador. Se han realizado diferentes estudios que han medido esta variabilidad interobservador y que justifican, al menos en parte, algunos resultados dispares que se pueden encontrar en la literatura36,37. Así, por ejemplo, se ha podido constatar que la medición del espesor tumoral tiene una baja variabilidad interobservador, al igual que la valoración de la ulceración36,37 o, más recientemente la determinación del índice mitótico36.

Otro de los problemas que ha determinado la amplia variabilidad de resultados entre los trabajos es que algunas de las variables asocian una importante carga de subjetividad en su interpretación, como ocurre por ejemplo en la valoración del infiltrado inflamatorio o en el tipo histológico, y que se traduce en una gran variabilidad interobservador36,37. Además, en algunos trabajos se puede constatar una ausencia de definiciones precisas de las variables que permita su comparación15,24.

Es posible que en un futuro, a medio o largo plazo, el uso de técnicas de biología molecular ayude a precisar el comportamiento biológico de un determinado tumor y permita una mayor individualización del tratamiento de cada paciente con melanoma. Sin embargo, la actual coyuntura asistencial dista mucho de alcanzar esos objetivos. Por ello, parece necesario mantener la recogida de datos histológicos obtenidos tras el procesamiento habitual de la pieza tumoral en parafina y la tinción con hematoxilina y eosina. Aunque existen múltiples protocolos histológicos y la mayoría de ellos incluyen variables más o menos similares, no existe unanimidad en todos ellos en la forma en que deben ser recogidas todas las variables. En este artículo se pretende proponer un protocolo para la recogida de variables histológicas del tumor primario y definir cada una de ellas de acuerdo con los criterios más precisos y reproducibles que se hayan utilizado hasta la fecha.

Protocolo histológico

En la tabla 1 se recoge el modelo propuesto de protocolo histológico. Además de los datos de filiación, es importante detallar la localización y el tipo de muestra sobre la que se realiza el informe histológico (biopsia excisional, incisional, en sacabocados y por rebanado). Es una práctica habitual en la mayoría de los centros de referencia solicitar la pieza original (el bloque y las laminillas), o al menos una muestra representativa (una o varias laminillas), para aquellos casos referidos con el fin de completar el tratamiento o realizar el seguimiento. Por ello, es importante aclarar en el informe cuál ha sido el material disponible para realizar el diagnóstico, pues en algún caso puede limitar el valor de dicho documento.

A continuación se detallan las definiciones y algunos comentarios sobre las variables recogidas en dicho protocolo.

1.Melanoma in situ/invasor. Se considera melanoma in situ aquel que está confinado a la epidermis y que, por lo tanto, no atraviesa la membrana basal epidérmica.

2.Tipo histológico. Se distinguen 4 subtipos histológicos principales: el melanoma de extensión superficial, el lentigo maligno/melanoma sobre lentigo maligno (o lentigo maligno melanoma), el melanoma lentiginoso acral y el melanoma nodular1,38,39. Estas 4 variedades se diferencian por la presencia o la ausencia (melanoma nodular) de una fase de crecimiento radial y, en caso de su existencia, del tipo de componente intraepidérmico39,40. Este último puede ser pagetoide (melanoma de extensión superficial), o lentiginoso (lentigo maligno y el melanoma sobre lentigo maligno, cuando afecta la piel fotoexpuesta, melanoma lentiginoso acral si afecta las palmas o las plantas y el melanoma de mucosas).

Se han descrito otras variantes menos frecuentes, y por lo tanto menos estudiadas, cuyo valor pronóstico es más incierto. Cabe destacar entre ellas al melanoma desmoplásico39,41. Esta variedad puede presentarse con o sin un componente intraepitelial. Histológicamente está compuesto por células fusiformes, aisladas, en fascículos o agregadas en nidos, incluidas en un estroma desmoplásico. Una clave diagnóstica es la presencia de fascículos de células en los cuales los núcleos, de aspecto fusiforme, se organizan de forma paralela unos a otros, muy juntos entre sí, de manera que el patrón que conforman es una imagen «en espina de pescado». Esta variedad asocia neurotropismo en un 50 % de los casos.

Además están descritas otras formas de melanoma como son el melanoma spitzoide, el melanoma animal y el melanoma sobre nevo azul, entre otras39.

3.Fase de crecimiento. Se distinguen dos fases: la de crecimiento radial y la de crecimiento vertical21. La diferencia fundamental entre ambas radica en la capacidad de proliferación («tumorogenicidad», según una traducción casi literal del término inglés) en la dermis de las células tumorales. Así, se considera que están en la fase de crecimiento radial aquellos melanomas que tienen sólo un componente intraepidérmico (melanoma in situ) y los que tienen células tumorales en la dermis, bien aisladas, bien formando nidos, siempre de menor tamaño que aquellos que se encuentren en la epidermis, y entre las que no se observan mitosis (melanoma en fase de crecimiento radial microinvasor). Por el contrario, la fase de crecimiento vertical incluye aquellos melanomas con células tumorales en la dermis en las que se puede observar alguna mitosis o que forman nidos de mayor tamaño que los que se encuentran en la epidermis.

La fase de crecimiento radial (sin distinción entre si tiene o no células dérmicas) tiene una supervivencia cercana al 100 % a los 8 años7,23,42. Además, los melanomas en esta fase no presentan metástasis en el ganglio centinela27, por lo que podría servir como un criterio de exclusión de pacientes susceptibles de la realización de dicha técnica.

Es importante mencionar que la variabilidad entre los observadores es moderada, por lo que se requiere un cierto grado de experiencia o aprendizaje previo, tras lo cual se obtienen niveles de concordancia similares al del espesor tumoral de Breslow43.

4.Espesor tumoral de Breslow. Desde su definición por Breslow en 19702, este parámetro ha permanecido inalterado a lo largo del tiempo. Es una medición cuantitativa del grado de invasión del tumor de la dermis que debe realizarse con un ocular con micrómetro calibrado. Mide el espesor, expresado en milímetros, desde la capa más superficial de la capa granulosa, en perpendicular desde la superficie epidérmica, hasta el punto más profundo de invasión de la masa tumoral en la dermis. Se excluye la invasión de la dermis adventicial salvo que éste sea el único punto de invasión dérmica. En este supuesto debe medirse desde la superficie interna de la luz del conducto o glándula ecrina o de la luz o la cara interna del epitelio de la vaina radicular externa del folículo piloso. En caso de que el tumor esté ulcerado se mide desde la base de la úlcera.

En futuros estudios deberá aclararse cómo se debe realizar la medición en aquellos casos en los que el tumor primario sea puramente dérmico44 (si el llamado melanoma dérmico llega a considerarse como una entidad bien diferenciada de forma definitiva), si se debe medir desde la granulosa o si lo que se debe considerar es el diámetro vertical del tumor.

5.Nivel de invasión de Clark. A pesar de que su influencia parece únicamente relevante para los casos de menos de 1 mm de espesor, se recomienda recoger este dato en todos los casos ante la posibilidad de que se redescubra su valor en circunstancias especiales.

Los niveles de invasión de Clark1,38 se definen de la siguiente forma:

­Nivel I. Los melanocitos malignos se encuentran confinados a la epidermis (melanoma in situ).

­Nivel II. Se observa una infiltración parcial de la dermis papilar por melanocitos aislados o agrupados en pequeños nidos.

­Nivel III. Las células tumorales llenan y expanden la dermis papilar, con extensión del tumor a la zona de interfase entre la dermis papilar y la reticular, lo que se puede identificar con el uso rutinario de un polarizador y un condensador para aprovechar los patrones de birrefringencia del colágeno dérmico (las fibras de colágeno de la dermis papilar se orientan de forma vertical mientras que las de la dermis reticular tienen una orientación horizontal). En este nivel se pueden observar células aisladas en la dermis reticular superficial, pero su crecimiento no es infiltrante.

Merece la pena recalcar que los melanomas polipoides tienen, al menos, un nivel III de infiltración.

­Nivel IV. Las células del melanoma infiltran la dermis reticular de forma significativa.

­Nivel V. Las células del melanoma infiltran el tejido celular subcutáneo.

6.Ulceración histológica. La ulceración histológica sólo se considera cuando existe una pérdida del espesor total de la epidermis7. El primer punto importante es no considerar como ulceración la pérdida de la epidermis como consecuencia de un artefacto en el procesamiento de la muestra histológica. Esto suele ser fácilmente distinguible, dado que hay una ausencia total de fibrina o de tejido de granulación36. La segunda distinción clave es entre la ulceración traumática y la no traumática. Para esta distinción los datos clínicos son fundamentales (una biopsia previa, la presencia de una cicatriz o el antecedente traumático), en caso contrario puede llegar a ser imposible, aunque la presencia de unos márgenes epidérmicos cortados de forma abrupta y cuadrada, o la presencia de tejido de granulación subyacente con forma de «V» también sugieren un origen traumático36. Algunos autores han definido dos posibles tipos de ulceración debida al tumor: infiltrativa (erosiva) y compresiva36. La infiltrativa es debida a la invasión de la epidermis por parte de las células tumorales, que acaban rompiendo las uniones intercelulares y ulcerando la epidermis. La segunda, compresiva, tiende a ocurrir en lesiones nodulares que comprimen la epidermis adelgazándola hasta el punto de ulcerarla finalmente. Aunque el significado pronóstico es incierto, dado que el mecanismo etiopatogénico parece diferente, podría ser razonable incluir la diferencia en un informe histológico prospectivo. Finalmente, se recomienda medir la anchura de la ulceración, puesto que algunos autores han observado que podría tener un valor pronóstico (sobre todo si tiene más de 3 mm)45. Para algunos autores, si se estableciera un valor mínimo para el tamaño de la anchura de la ulceración, por ejemplo los 3 mm mencionados, se podría disminuir al máximo el problema que representa, en ocasiones, la valoración de un pequeño foco de ulceración36.

7.Índice mitótico (número de mitosis por mm2). Dado que este es un parámetro que parece haber adquirido de nuevo un protagonismo relevante en los últimos años, parece razonable definirlo con la máxima precisión posible. El método recomendado para la medición del índice mitótico es el siguiente: la sección completa se evalúa para determinar el área dérmica del tumor en el que parece haber una mayor cantidad de mitosis. El número de mitosis se cuenta en un área de 1 mm2 (aproximadamente 5 campos de gran aumento en un microscopio a 400 ×). El recuento de mitosis se comienza en el área donde se ha observado que hay un mayor número de mitosis y se determina contándolas en campos sucesivos (según las recomendaciones del «1982 International Pathology Workshop»36,40). Con este método, por lo tanto, se obtiene un número entero de mitosis por mm2. Los campos pueden incluir una mezcla de células tumorales y de estroma. Si no hay suficientes campos se requiere el examen de niveles sucesivos. Aunque ya se ha comentado anteriormente, merece la pena recordar que este sistema se propuso como una revisión del presentado en el «1972 Sydney Classification of Malignant Melanoma» en el que se evaluaban al menos 10 campos de gran aumento sobre toda la lesión y se expresaban como el número de mitosis por 5 campos de gran aumento40. La propuesta vino originada por el error potencial de medida asociado a las características ópticas de los diferentes microscopios. La comparación entre ambos métodos ha demostrado que el nuevo sistema mejora su capacidad pronóstica5 y, además, mejora el índice de fiabilidad y disminuye por tanto la variabilidad interobservador36,37.

8.Regresión histológica tumoral. La regresión se caracteriza por la ausencia de células de melanoma en una región focal de la fase de crecimiento radial adyacente a la fase de crecimiento vertical, a menudo flanqueado por uno o ambos lados por el tumor. La epidermis se suele encontrar adelgazada fundamentalmente por una desestructuración del patrón de crestas epidérmicas. En la dermis subyacente se observa un ensanchamiento de la dermis papilar con un aumento de las fibras de colágeno paralelo a la superficie de la epidermis (fibroplasia no laminada), junto con un infiltrado linfocitario difuso poco intenso, la presencia de melanófagos en la dermis papilar y un grado de edema variable. Se encuentran telangiectasias que típicamente adquieren una orientación perpendicular a la epidermis18,38. Este parámetro histológico parece tener especial relevancia, pues empeora el pronóstico en los tumores de espesor delgado, sobre todo si está presente en grado extenso (afecta a más del 75 % del tumor)46-48. En nuestro protocolo, con la clara intención de simplificar la recogida de datos, se clasifica la presencia de regresión sólo en mayor o menor del 50 %.

9.Infiltrado inflamatorio. El infiltrado linfocitario asociado al tumor (tumor infiltrating lymphocytes [TIL], de la literatura anglosajona: los linfocitos que infiltran el tumor) se clasifica como intenso si existe bien un infiltrado difuso de linfocitos que acapara toda la fase de crecimiento vertical del tumor, bien si se encuentran linfocitos que infiltren al menos un 90 % de la circunferencia de la base tumoral. Se define como no intenso si el infiltrado es focal, y ausente cuando no hay linfocitos entremezclados con las células tumorales, incluso aunque se puedan observar de forma perivascular dentro o fuera de la masa tumoral18,38. Parece interesante también reflejar si hay presencia de células plasmáticas, puesto que, aunque es un hecho infrecuente, se ha constatado su valor pronóstico negativo en un trabajo previo49.

10.Invasión vascular. Se define como la presencia inequívoca de células tumorales en el interior de luces vasculares (linfáticas o sanguíneas) y adheridas al endotelio10,26. Aunque algunos autores utilizan marcadores inmunohistoquímicos (Ulex europaeus, CD31 o CD34) para su valoración, no parece demostrarse un aumento de la frecuencia de este fenómeno respecto de su evaluación con hematoxilina y eosina26 por lo que, probablemente, se deberían reservar para situaciones muy dudosas. Recientemente, se ha propuesto incluir como invasión vascular la presencia de células tumorales que se encuentran adheridas al exterior de la pared del vaso, sin estroma de separación26. Los autores justifican este hecho dado que el empeoramiento del pronóstico observado es similar a la presencia de lo que se podría denominar «verdadera invasión vascular». Aunque en la presente propuesta de protocolo no está reflejado este hecho, podría ser interesante confirmar su valor pronóstico en futuros estudios.

11.Infiltración perineural (neurotropismo). Con este término se incluye la presencia de células de melanoma que infiltran el perineuro y/o el endoneuro de los nervios. Esta infiltración puede ser difícil de detectar en algunas ocasiones en las que se pueden encontrar sólo algunos núcleos hipercromáticos en el área perineural que se encuentra engrosada por una fibrosis y pueden requerirse técnicas inmunohistoquímicas (HMB-45, S-100, MART-1) para determinar su naturaleza neoplásica39.

12.Satelitosis microscópica. Se define de manera estricta por la presencia de nidos de células tumorales bien definidos y separados de la masa tumoral (de la fase de crecimiento vertical) por una capa de colágeno o por tejido celular subcutáneo de al menos 0,05 mm (medidos con un micrómetro ocular)19,50,51. No se consideran como tales la presencia de células tumorales sueltas o células tumorales separadas sólo por estroma tumoral. Es importante no considerar las satelitosis microscópicas en la medición del espesor tumoral de Breslow o en el nivel de invasión de Clark51.

13.Lesión melanocítica asociada. Se ha observado en algún estudio que la presencia de un nevo melanocítico asociado al melanoma confiere un mejor pronóstico52, aunque no es un hecho corroborado10,11,14. Aunque la mayoría de los casos (43 %) van a ser nevos melanocíticos displásicos, también se pueden encontrar nevos melanocíticos comunes, melanocíticos congénitos, spilus o azules.

14.Tipo celular predominante. Es interesante recoger el tipo de células predominantes en la fase de crecimiento vertical. Se distinguen entre células epitelioides, y su variante nevoide, y fusocelulares. Otros tipos son menos frecuentes como las células globoides (del inglés balloon). Aunque muchos estudios han mostrado una ausencia de correlación entre el tipo celular, este aspecto no ha sido estudiado de forma sistemática y algunos autores han observado que los tumores que están formados por células fusocelulares bien diferenciadas parecen asociar un mejor pronóstico39.

15.Elastosis actínica en la dermis de la piel sana peritumoral. Este parámetro se ha incluido porque, aunque estrictamente este no es un factor pronóstico demostrado, su presencia o ausencia parece determinar un patrón de alteraciones genéticas que podrían tener algún tipo de repercusión en el tratamiento del paciente53.

16.¿Es completa la resección del melanoma? La información sobre la afectación de los márgenes es imprescindible en cualquier informe.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

Eduardo Nagore.

Servicio de Dermatología.

Instituto Valenciano de Oncología.

Profesor Beltrán Báguena, 8.

46009 Valencia.

Correo electrónico: eduyame@meditex.es

Aceptado el 5 de mayo de 2007.