Sr. Director:
Desde el año 2003 se han descrito algunos casos de hiperpigmentación oral asociada al tratamiento con alfa-interferón y ribavirina para la hepatitis C. Describimos un nuevo caso de pigmentación oral asociado a dicho tratamiento en una mujer de raza blanca que desarrolló también lesiones a nivel de la mucosa genital. Se trata de una mujer de 49 años con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico, síndrome depresivo y hepatitis crónica por virus C genotipo 1 diagnosticada en 2007. En mayo de 2008 recibió tratamiento con interferón alfa pegilado y ribavirina con cumplimiento irregular hasta noviembre de 2009, sin erradicación del virus. En junio de 2010 presentó vasculitis leucocitoclástica y artralgias asociadas a crioglobulinemia, recibiendo tratamiento con colchicina y tandas de prednisona oral. A partir de abril 2011 se realizaron 5 sesiones de plasmaféresis y se reinició tratamiento con alfa-interferón pegilado (180μg/semana) y ribavirina (1.000mg/día). En julio de 2011 recibió tratamiento con rituximab (2 dosis) con resolución de la vasculitits leucocitoclástica. Un mes después del inicio en abril de 2011 de la segunda tanda de tratamiento con alfa-interferón pegilado y ribavirina, la paciente presentó sensación de quemazón en la lengua y observó la aparición de pigmentación en la mucosa oral y la mucosa genital. A la exploración presentaba máculas pigmentadas gris-azuladas localizadas predominantemente en las áreas laterales del dorso de la lengua (fig. 1). Presentaba también pigmentación en ambas mucosas yugales (fig. 2) y lesiones similares a nivel de la mucosa vulvar. La paciente no mostraba lesiones hiperpigmentadas cutáneas, y en ese momento no tenía sintomatología sistémica. No fue preciso retirar el tratamiento y las lesiones permanecen estables hasta este momento, a pesar de seguir con el tratamiento.
La hiperpigmentación de la mucosa oral asociada al tratamiento combinado con alfa-interferón y ribavirina para la hepatitis C fue descrita por primera vez en 2003 por Willems et al.1. Hasta el momento se han publicado 20 casos de pacientes con pigmentación de la mucosa oral asociada al tratamiento con alfa-interferón y ribavirina, incluyendo el presente caso (13 mujeres y 7 varones)1–9. Únicamente 6 de los 20 casos descritos corresponden a pacientes de raza blanca. Los 2 primeros casos fueron debidos a la administración de alfa-interferón no pegilado y el resto a alfa-interferón pegilado. Las lesiones aparecieron entre uno y 11 meses después del inicio el tratamiento. En 7 de los 20 casos los pacientes presentaban, como en el actual, sintomatología subjetiva3,6–9. Todos tenían máculas pigmentadas en la mucosa lingual y en la mayoría de ellos se localizaban predominantemente en las áreas laterales del dorso de la lengua. Cuatro pacientes presentaban lesiones en otras zonas de la mucosa oral. En 5 casos existían lesiones hiperpigmentadas a nivel cutáneo1-9. La presencia de pigmentación vulvar solo ha sido observada en nuestra paciente.
El desarrollo de pigmentación lingual durante el tratamiento con alfa-interferón y ribavirina no está asociado a ningún genotipo concreto de virus C, a las dosis de interferón o de rivabirina administradas, a la duración del tratamiento, o a la respuesta al mismo2. La pigmentación suele aumentar hasta el final del tratamiento y tiende a resolverse parcialmente tras su finalización2,8. Sin embargo, no hay observaciones a largo plazo que objetiven la resolución total de las lesiones. Aunque las lesiones orales pueden cursar con molestias subjetivas, estas no suelen ser muy importantes y no se recomienda retirar el tratamiento3.
En cuanto a la patogenia, puesto que los interferones son capaces de aumentar la expresión de receptores de MSH en los melanocitos, Willems et al. sugieren que alfa-interferón puede ser el responsable de la pigmentación lingual de sus pacientes al aumentar la producción de melanina en presencia de MSH1. También se ha sugerido que el uso de alfa-interferón pegilado, con una vida media más larga, podría incrementar la posibilidad de desarrollar pigmentación oral4. Por otra parte, la combinación de alfa-interferón con ribavirina se ha asociado a un mayor número de toxicodermias que la administración de alfa-interferón en solitario, predominantemente de tipo liquenoide10, lo cual sugiere un efecto sinérgico entre ambos fármacos a la hora de producir efectos secundarios cutáneos. La imagen histológica descrita por Willems et al.1, con presencia de incontinencia pigmentaria, no descarta una probable reacción liquenoide previa, que podría constituir otro posible mecanismo patogénico. Puesto que la hiperpigmentación postinflamatoria es más frecuente en individuos de piel oscura, esta podría ser la explicación de que las lesiones sean más frecuentes en razas más pigmentadas2.
Aunque parece ser más frecuente en individuos de razas intensamente pigmentadas, la pigmentación lingual por alfa-interferón y ribavirina también se ha descrito en pacientes de raza blanca. Se trata de un efecto adverso que puede ser alarmante para los pacientes, por lo que antes de iniciar el tratamiento los pacientes tributarios a recibir alfa-interferón y ribavirina deberían ser informados de la posibilidad de desarrollar este tipo de lesiones.
