La dermatitis atópica (DA) es la dermatosis inflamatoria crónica más frecuente, con una incidencia del 15% al 20% en los niños y del 1% al 3% en los adultos1. La dermatitis de las manos (DM) es una de las manifestaciones más características - aunque no específica- de la DA del adulto. Los antecedentes de DA representan uno de los principales factores de riesgo para la DM. Sin embargo, la DM es también frecuente en la población general, y cabe esperar que ocurra hasta en un 20% de los adultos a lo largo de su vida, y hasta un 10% de ellos refieren síntomas compatibles con este diagnóstico en los últimos 12 meses2,3. En una revisión sistemática y metanálisis reciente se observó que la historia previa de DA estaba asociada con una prevalencia incrementada de DM cuando se midió de forma basal, al año y a lo largo de toda la vida4. Desde una perspectiva patogénica, algunos estudios experimentales permiten demostrar que, a través de la pérdida transepidérmica de agua incrementada en los pacientes con atopia, se genera una mayor penetración y absorción de irritantes y alérgenos en comparación con la piel sana5,6. La DA se ha identificado como un factor de riesgo para la DM en pacientes de edad menor a 30 años7, mientras que su influencia disminuye a medida que aumenta la edad.8,9.

Faltan estudios en los que se describan las características clínicas de los pacientes atópicos con DM en relación con aquellos con esta última condición, pero sin DA. En particular, faltan datos procedentes de poblaciones amplias y representativas de ámbitos geográficos y laborales diferentes.

El objetivo de este estudio es describir el perfil epidemiológico, clínico y alérgico de los pacientes con DA y DM a los que se realizan pruebas epicutáneas en comparación con pacientes con DM sin DA.

El estudio se realizó a partir de los datos del REIDAC un registro prospectivo, multicéntrico español (https://dermatitis.contacto.aedv.es/) desde enero de 2018 hasta junio de 2020, recogiendo todos los pacientes parcheados con DM y comparando los grupos con y sin DA.

El REIDAC (Registro Español de Dermatitis de Contacto) es un registro centralizado desarrollado por el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) junto con la Unidad de Investigación de la Fundación Piel Sana y la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) que agrupa las principales Unidades de Dermatitis de Contacto de España. En el registro se recogieron de forma sucesiva las variables epidemiológicas, clínicas y alérgicas de los pacientes a los que se les realizaron pruebas epicutáneas en los centros incluidos. La metodología y recogida de datos ya han sido descritas10. En este estudio las variables recogidas fueron sexo, edad, otras localizaciones afectas, asociación a factores ocupacionales, ocupación y duración de los síntomas. Se consideró que el paciente cumplía criterios de DA si había sido diagnosticado alguna vez de DA o cumplía criterios en el momento de la consulta por presentar un eccema de predominio flexural con otros datos de atopia. Los pacientes que solo presentaron criterios menores de dermatitis atópica como palmas hiperlineales, queratosis pilar, xerosis o queilitis crónica no fueron incluidos bajo este diagnóstico11. La realización de las pruebas se realizó según las recomendaciones de la ESCD (European Society of Contact Dermatitis)12. En el REIDAC, el estudio alérgico se realiza mediante la batería estándar española y aquellas baterías complementarias según criterio clínico13. En este estudio sólo se consideraron los datos procedentes de la batería estándar del GEIDAC. Como criterio de DM se analizaron los pacientes que tenían lesiones en las manos como localización principal, pudiendo incluir también pacientes que, aparte de las manos, tenían otras localizaciones afectas, pero de forma secundaria. El factor predominante causal del cuadro de DM (dermatitis alérgica, dermatitis irritativa o DA) se basó en criterios clínicos. Las variables cuantitativas se analizaron mediante la t de Student y las discontinuas mediante la prueba de Chi Cuadrado y para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Stata 16 (Stata Corp. 2015. Stata Statistical Software: Release 16).

Se incluyeron 1466 pacientes parcheados por DM. De éstos, 326 (22%) tenían el antecedente de DA. El índice MOAHLFA del grupo total fue: Males 32%, Occupational 49%, Atopy 22%, Hand 100%, Leg 3%, Face 5%, Age 40 62%.

De los 1466 pacientes incluidos, 996 (68%) eran mujeres – 72% de los pacientes con atopia- y 470 (el 32%) fueron varones – 28% de los pacientes con atopia (p 0.0931).

La tabla 1 muestra las características epidemiológicas de los pacientes con dermatitis de las manos.

Los pacientes con DA fueron más jóvenes y con una duración media de los síntomas de forma previa a las pruebas epicutáneas mayor. En este grupo, los antecedentes ocupacionales se consideraron desencadenantes de forma menos habitual que en los pacientes no atópicos (38 vs 53%).

Por edades, el diagnóstico de DA fue más frecuente en estudiantes - 4.29 (2.69-6.86)- y menos en jubilados - OR 0.49 (0.27-0.84)-.

Los antecedentes ocupacionales de los pacientes parcheados se describen en la tabla 2. La mayor parte de pacientes con DM y DA (81%) fueron laboralmente activos pero con menor influencia de los desencadenantes laborales con respecto los no atópicos. Por profesiones, la única en la que se encontraron diferencias entre ambos grupos fue la peluquería, en la que los pacientes con DM estudiados eran en su gran mayoría no atópicos (85%) (p 0.0317). No hubo diferencias de pacientes atópicos respecto a los no atópicos con DM en el resto de las profesiones.

En la tabla 3 se muestra la batería completa de alérgenos y sus positividades. Los alérgenos de la serie estándar detectados más frecuentes en los pacientes con DM fueron el sulfato de níquel (20%), la metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (11%), el cloruro de cobalto (5%), el dicromato potásico, mezcla de fragancias I y II, y el formaldehido (4%, respectivamente). La positividad a etilendiamina fue más frecuente en pacientes con DA y DM - 3.56 (0.94-13.39)-, mientras que la positividad a sulfato de niquel - 0.70 (0.51-0.95)- y a mezcla de carbas - 0.30 (0.08-0.83)- fue más frecuente en pacientes sin DA y DM.

Los diagnósticos principales realizados y que se adjuntan en la tabla 4 después de las pruebas epicutáneas en los pacientes con DA y DM fueron, por este orden, dermatitis atópica únicamente (147/326, 45% del total) dermatitis alérgica de contacto (DAC), dermatitis de contacto irritativo. Otros diagnósticos fueron psoriasis y eccema dishidrótico.

En nuestro trabajo, la DM fue un motivo de consulta frecuente en pacientes atópicos, asociación descrita en la literatura4, de hecho 1152 pacientes del total del registro tenían atopia como antecedente, por lo que los pacientes con DM suponían un 28% respecto el total de atópicos. El perfil del paciente con DM atópico frente al no atópico es el de un paciente más joven y con una duración media de los síntomas más prolongada. Este perfil resulta coherente con la naturaleza endógena de la DA, a menudo presente desde la infancia con lesiones eccematosas en diversas localizaciones, incluidas las manos6,14. También la mayor duración media de los síntomas hasta las pruebas epicutáneas en esta población podría justificarse por el hecho de que el propio diagnóstico de DA ofrece una explicación plausible a la dermatitis de las manos que obvia a menudo la indicación de las pruebas epicutáneas.

La distribución por edades es coherente con la propia de la DA, con mayor número de individuos estudiantes y en menor medida jubilados con respecto a los no atópicos. Con respecto a las profesiones, únicamente se hallaron diferencias en el grupo “peluquería”, con menor proporción de DM para los pacientes atópicos en contraposición a una dermatitis de origen predominantemente alérgico o irritativo. Esta observación, aparentemente paradójica, podría ser debida a un sesgo derivado de la naturaleza del REIDAC, donde no se atiende habitualmente pacientes con dermatosis profesionales. Sin embargo, existen estudios en pacientes con antecedentes profesionales relacionados con la peluquería con DM donde no se encontraron diferencias para la sensibilización a alérgenos entre pacientes con historia o no de DA15. El antecedente de trabajo en “peluquería” es un motivo habitual de indicación de pruebas epicutáneas y un factor independiente para presentar pruebas epicutáneas positivas con relevancia presente, de forma independientemente a la historia de DA16. Por otro lado, es presumible que la propia historia de DA desde la infancia, en particular en las formas graves, condiciona la historia laboral y la elección de una determinada profesión17, pudiendo modificar los resultados.

Los alérgenos detectados con mayor frecuencia en pacientes atópicos con DM – níquel, MI/MCI, cobalto, dicromato potásico, fragancias y formaldehido- se corresponden en general con los más habituales en los pacientes con DM en distintas series18–22. Destaca la diferencia con respecto a la sensibilidad al níquel entre atópicos y no atópicos. La mayor o menor sensibilización de los pacientes atópicos al níquel ha sido objeto de controversia. Mientras que las mutaciones en el gen de la filagrina se han señalado como las responsables de una mayor sensibilización al níquel23,24, en otros estudios se concluyó que los pacientes con atopia presentan una frecuencia similar o incluso inferior que los pacientes no atópicos en cuanto a la sensibilización al níquel u otros alérgenos18,25. Debe tenerse en cuenta que en el presente estudio sólo se consideraron los alérgenos incluidos en la batería estándar del GEIDAC. Es plausible que el protagonismo creciente de otros alérgenos, como los acrilatos, especialmente presentes en algunos ámbitos profesionales, puedan modificar estos resultados.

A pesar de que el perfil de positividades alérgicas fue similar entre pacientes atópicos y no atópicos, varió la interpretación de la relevancia y también el diagnóstico final. De este modo, fue menor en los atópicos el diagnóstico final de DAC o de dermatitis irritativa de las manos, probablemente porque el dermatólogo consideró, en un porcentaje de pacientes atópicos, que la propia dermatosis endógena permitía justificar por sí misma la clínica, con cierta resistencia a justificar que una positividad en las pruebas epicutáneas desempeñase un papel más allá de un desencadenante de aquella. De este modo, el diagnóstico final de DA fue el más frecuente (45% de los casos estudiados).

La dishidrosis, concluida en algunos de los casos, fue más frecuente en los pacientes no atópicos, lo que es coherente con su naturaleza inespecífica de DM asociada a diversas formas de eccema, entre las que se incluye también, aunque de forma no exclusiva, la DA26.

Cabe destacar ciertas limitaciones en este estudio. El primero es el sesgo en la selección de la muestra, pues sólo se han tenido en cuenta aquellos pacientes cuyo motivo de consulta ha motivado realizar pruebas epicutáneas. Puede haber una sobrerrepresentación de atópicos por parchearse más, dado que en muchas ocasiones se realizan pruebas epicutáneas aun cuando la principal sospecha diagnóstica es la de eccema endógeno, en particular en pacientes adultos. Aunque también, por otro lado, en algunos pacientes con DA podría retrasarse la práctica de pruebas epicutáneas, ya que a menudo el antecedente de DA se ha presupuesto como motivo principal de la clínica cutánea. También debe considerarse que los centros participantes pertenecen al Sistema Nacional de Salud, por lo que se excluyen muchos pacientes del ámbito laboral valorados por las Mutuas laborales lo cual puede condicionar los resultados en cuanto a la exposicion laboral. Finalmente, sólo se consideraron los alérgenos incluidos en la batería estándar del GEIDAC. Aunque este hecho permite una homogeneidad entre los centros participantes, puede limitar la identificación de la sensibilización a alérgenos emergentes, como acrilatos o linalol en los grupos en estudio.

En definitiva, en este estudio multicéntrico español observamos que el antecedente de DA es frecuente en los pacientes parcheados con predominio de lesiones en las manos. Con respecto al conjunto de pacientes con DM, los atópicos son más jóvenes y, con una duración media de su dermatitis mayor a los no atópicos y, aparentemente sin grandes variaciones para la mayoría de los grupos profesionales. El perfil de sensibilización fue también similar, en su conjunto, al observado en los pacientes con DM. La llegada de nuevos alérgenos podría modificar estos resultados.

El REIDAC ha recibido financiación de Sanofi, GlaxoSmithKline y Novartis en forma de donaciones no condicionadas. Los laboratorios financiadores no han participado en el diseño, análisis ni revisión del artículo

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.