Actas Dermosifiliogr., 1998;89:571-573

NOTICIAS

LA EXPERIENCIA PILOTO DE CIRUGIA

MENOR EN ATENCION PRIMARIA.

UNA INTERESANTE POLÉMICA

Con fecha de diciembre de 1997, la Dirección General de Atención Primaria y Especializada publicó un folleto titulado: «Evaluación de la experiencia piloto de cirugía menor en atención primaria» en el que se exponían los resultados obtenidos en una experiencia piloto de seis meses de duración (del 15 de abril al 15 de octubre de 1997) llevada a cabo en 118 equipos de atención primaria.

El lunes 17 de abril de 1998, «Diario Médico» publicó un artículo sin firma, ocupando casi toda su página 18, con el título: «Los médicos de atención primaria también pueden operar» del que destacamos las siguientes frases:

«El aterrizaje de la cirugía menor en AP ha concluido con éxito... El 98,42% de los pacientes atendidos se mostraron encantados con el trato recibido... Es necesario lograr una mayor colaboración del nivel especializado, fundamentalmente en dermatología, y un compromiso de pruebas adecuadas a las demandas de primaria por parte del servicio de anatomía patológica... Las indicaciones asumibles por cada médico dependerán de su nivel de conocimientos dermatológicos y quirúrgicos..., en caso de duda debe abstenerse de intevenir, derivando el paciente al especialista.»

El 7 de mayo, «Diario Médico» encabezaba su portada con esta noticia: «Suspenso de los dermatólogos a la cirugía menor en primaria. La Academia Española de Dermatología ha dado un suspenso a la experiencia piloto de cirugía menor en primaria que el Insalud realizó el año pasado. Sólo se analizó un 20% de los tejidos tratados, cifra que los dermatólogos consideran insuficiente.» Y un recuadro decía: «Camacho: Los resultados obtenidos son demenciales.» La información pasaba a la página 3 con el título: «Los dermatólogos denuncian mala "praxis" de la AP en cirugía menor» y se ilustraba con la tabla que aquí reproducimos (Tabla I). De ella cabe destacar que de 3.611 lesiones extirpadas (restando de los 5.213 del total las heridas y los abscesos) sólo 975 (23%) se enviaron a anatomía patológica. Puesto que 748 lesiones se destruyeron por crioterapia y 322 por electrocoagulación, 1.556 piezas de extirpación fueron echadas al cubo; entre ellas, 111 nevos melanocíticos y 78 queratosis seborreicas. Y en cuanto a la concordancia/discordancia clinicohistológica en los casos remitidos al laboratorio resultaba que, por poner dos ejemplos, sólo cuatro de las 16 queratosis actínicas y 35 de las 101 queratosis seborreicas lo eran. El folleto no informa sobre qué eran las 66 restantes queratosis seborreicas.

Y señalaba el profesor Camacho: «El usuario debe saber el riesgo que corre.» Y terminaba la información con estos dos párrafos, referidos al protocolo que la AEDV firmó con el Insalud (ver la Sección de Noticias de Actas Dermosifiliográficas de abril, mayo y junio de 1998):

«Camacho ha recordado que: "ya en su día, por razones obvias, no se consideró oportuno la inclusión del tratamiento de patologías tumorales por parte de los médicos generalistas, dada su complejidad".»

«Según él: "se está confundiendo cirugía menor con cirugía asequible y, aunque este protocolo no concierne directamente a la actuación en la experiencia piloto, en la práctica se está actuando a contracorriente de lo que se acordó".»

La respuesta no se hizo esperar y, al día siguiente, «Diario Médico» abría de nuevo su portada con este titular: «La primaria rechaza las críticas de los dermatólogos a su presunta "mala praxis".» Y continuaba en la página 3 con estos otros titulares: «Los médicos de AP justifican el bajo número de muestras enviadas» y «Las gerencias destacan la elevada satisfacción de los usuarios.» José María Molero, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, declaraba: «En la mayor parte de los casos no se pidió un estudio de las muestras porque no se consideró necesario.» Y añadía que: «Los servicios de anatomía patológica impidieron algunas veces que la primaria les remitiera las muestras, mientras que en otras situaciones procedieron no incluyéndolas entre sus trabajos prioritarios.» Sin embargo, el coordinador del centro San José Norte, de Zaragoza, decía: «Nosotros decidimos enviar a analizar prácticamente todas las muestras sin que esto planteara ningún problema en anatomía patológica.»

Felipe Chavida, presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y generalista, recalcaba que: «el usuario no corre ningún riesgo con estas prácticas», una opinión compartida por Molero. Este último añadía que también los dermatólogos destruyen muchas queratosis seborreicas con nitrógeno líquido, imipidiendo así el posterior estudio anatomopatológico. Y continuaba la información: «Los médicos de primaria han esgrimido la formación que recibieron durante su etapa MIR para justificar la decisión de los resposables del Insalud de poner en marcha la cirugía menor en el primer nivel asistencial. El doctor Molero ha señalado que durante dicho período formativo los facultativos rotan por cirugía y dermatología, conocimientos que luego se completan durante la práctica profesional mediante la celebración de cursos y talleres para mejorar la habilidad en la realización de las intervenciones.» Finalmente, Rafael Matesanz, director general de Atención Primaria y Especializada del Insalud, declaraba estar convencido del buen proceder de los médicos de primaria: «Estoy seguro de que si tuvieran alguna duda no intervendrían. Estos procedimientos, que no son exclusivos de los dermatólogos, dan una mayor capacidad resolutiva a la primaria y no hay que olvidar que son los propios usuarios los que piden más agilidad.»

El día 11 de mayo el presidente de la Sociedad Española de Medicina General, Juan José Rodríguez Sendín, decía creer que: «los dermatólogos frenaron la experiencia piloto.» «El comportamiento de algunos dermatólogos pone en entredicho el funcionamiento de la actividad de la primaria, bordeando los límites de lo establecido.» Y concluía así la información:

«El presidente de la Sociedad Española de Medicina General cree que los dermatólogos no han facilitado la puesta en marcha de esta experiencia. "Algunos profesionales han extorsionado la financiación de los proyectos de formación previstos para reciclar los conocimientos en técnicas quirúrgicas menores de los médicos de primaria", ha subrayado.»

«Insite en que muchos dermatólogos: "con estas críticas poco éticas, no están cumpliendo con su deber, ser fieles al paciente".»

El día 12 de mayo, el tema volvía a ocupar la portada de «Diario Médico» con unas declaraciones del profesor Matilla, presidente saliente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica: «El presidente saliente de los patólogos critica duramente la experiencia piloto: "La cirugía menor en anatomía patológica puede traer serios problemas jurídicos al Insalud"»; dice que: «el número de muestras enviadas para analizar... fue ridículo y demuestra una negligencia absoluta.» Y compara esta experiencia con la mala "praxis" de hace 30 años, «cuando se cometían estas imprudencias»:

«A estas alturas, cualquier patólogo y cualquier dermatólogo saben que prácticamente todo lo que se quita se debe analizar. Esta experiencia piloto parece haber retrocedido en el tiempo hasta los años sesenta, cuando se cometían este tipo de imprudencias.»

«El grado de correlación diagnóstica "es más bien muy bajo; de entrada revela una mala práctica y además viene a ser absolutamente impresentable en términos de calidad asistencial".»

Y terminaba:

«De los 5.217 procesos atendidos, sólo 1.070 muestras fueron destruidas por criocirugía y electrocirugía. Y si el resto han sido extirpaciones, el ususario tiene derecho a saber qué era la pieza que se le ha quitado y qué ha sido de ella; de ahí la importancia de que el patólogo actúe de notario.»*

«Si sólo 404 (diagnósticos) fueron confirmados hay una discrepancia diagnóstica con un grave margen de error que debe ser comunicado al paciente, que tiene derecho a solicitar otra prueba.»*

A partir de entonces, tan solo aparecieron en «Diario Médico» algunas Cartas al Director de las que entresacamos unos párrafos:

«Los médicos de familia tenemos la formación de al menos nueve años para valorar de forma adecuada las lesiones dermatológicas. Sabemos cuándo y cómo tratar y cuándo y cómo derivar, incluso colaborando con el resto de especialistas, aprendiendo de ellos y ellos de nosotros. Y ahora viene el doctor Camacho a suspendernos... Sabemos cuándo quitar adecuadamente una lesión benigna de la piel, con qué limitaciones, con qué procedimientos y con qué presumibles resultados, de forma no sólo apropiada sino excelente.» (José M.ª Arribas Blanco, 11 de junio de 1998).

«No termino de entender qué intereses mueven a dos colectivos de médicos especialistas (dermatólogos y anatomopatólogos) a iniciar una campaña tan agresiva y amenazadora.» (Jesús Vergara, 11 de junio de 1998).

«Es muy posible que los "oscuros intereses" radiquen en que existe una especialidad en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología vía MIR, a la que se accede por cierto con una puntuación muy alta y que supone un entrenamiento en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan a la piel mucosa y no deja de ser también cierto que las últimas generaciones de especialistas, con una extraordinaria preparación, están predestinadas al paro o a la medicina privada, mientras otras especialidades están haciendo su trabajo. Este problema surge porque a la Adminstración le resulta más barato que la cirugía menor la hagan los médicos de primaria y pretenden que se establezca, y lo están logrando, una disputa entre nuestras sociedades porque a río revuelto...» («La patología cutánea para los dermatólogos», José C. Moreno, 16 de junio de 1998).

* En la intervención del profesor Matilla hay una cierta imprecisión de las cifras que no altera, sin embargo, la cuestión esencial de la evidente mala «praxis».

Última hora: La portada de «Diario Médico» del martes 8 de septiembre de 1998 titulaba: "La cirugía menor se generalizará en la Atención Primaria del Insalud. Dermatología y Patología fijarán los criterios para analizar los tejidos."