Actas Dermosifiliogr., 1998;89:354-359

NOTICIAS

CONSENSO DE ACTUACION ENTRE ATENCION PRIMARIA Y ATENCION ESPECIALIZADA

Y PAUTAS DE DERIVACION DE ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS (Y III)

PATOLOGÍA INFECCIOSA CUTÁNEA

Zooparasitosis

Sarna

Enfermedad cutánea producida por el Sarcoptes scabiei. Se debe sospechar en pacientes que consultan por prurito nocturno. También cuando los convivientes del enfermo inician prurito. La lesión patognómica es el surco acarino, que se localiza en el borde cubital de la muñeca, espacios interdigitales, en el varón en genitales y en lactantes en la planta de los pies.

Actitud terapéutica: Una aplicación de lindane al 1% en loción o permetrina al 5% en crema por todo el cuerpo dejándolo durante 10 horas. No utilizar lindane en niños pequeños ni embarazadas ya que es neurotóxico. Deben ser tratados el enfermo y todos los convivientes aunque todavía no presenten prurito ni lesiones.

Micosis

Pitiriasis versicolor

Micosis superficial crónica y asintomática producida por la Malassezia furfur (Puytirosporum ovale). Es el motivo más frecuente de discromías del tronco. Aparece siempre después de la pubertad. Es excepcional en la cara. Es típico el signo de la uñada. No es contagiosa.

Actitud terapéutica: El tratamiento local con sulfuro de selenio casi siempre es suficiente; otros antimicóticos tópicos (derivados imidazólicos, alilaminas) hay que aplicarlos más veces y son más caros.

Dermatofitosis (tiñas)

Enfermedades cutáneas que afectan a estructuras queratinizadas (epidermis, pelo y uñas) y son producidas por hongos dermatofitos (Microsporum, Trichophyton y Epidemophyton). Las formas clínicas se denominan mediante el térmico genérico de tiña (Tinea) acompañado de la localización del proceso (tinea capitis, barbae, corporis, cruris, pedis, manuum, unguium e incognito). Se debe confirmar el diagnóstico mediante visión directa y cultivo de escamas, residuos de queratina, pelo, uña, etc. La toma de muestras debe realizarse al menos después de 10 días sin tratamiento.

Actitud terapéutica: Derivados azólicos y alilaminas orales y tópicas y griseofulvina oral. En general debe realizarse tratamiento por vía oral en: tiñas en cuero cabelludo, tiñas ungueales, formas diseminadas, inflamatorias, recidivantes al tratamiento local y en enfermos inmunodeprimidos.

Candidiasis cutáneo-mucosas

Grupo de procesos que afectan a piel o mucosas producidos por hongos del género Cándida. Distinguimos dos grandes grupos:

* Candidiasis oral: puede afectar de forma individual o conjunta, aguda o crónica a comisuras bucales, labios, mucosa bucal, paladar y lengua. En inmunodeprimidos afectación grave de mucosa faríngea y esófago.

* Candidiasis de grandes pliegues (intértrigo): En mujeres obesas en pliegues submamarios y abdominales y en niños en zona del pañal.

Actitud terapéutica: Investigar los factores predisponentes más frecuentes en adultos: diabetes, tratamientos antibióticos, anticonceptivos, corticoterapia, inmunodepresión, etc. En la forma oral crónica del adulto es necesario el tratamiento sistémico, previa confirmación mediante cultivo. En el intértrigo el tratamiento local debe incluir limpieza, secar bien la zona, gasas separando pliegues y antimicótico tópico.

Enfermedades cutáneas por bacterias

Los cuadros clínicos más frecuentes están producidos por estafilococos y estreptococos. Se denominan globalmente piodermitis. Los más habituales son el impétigo, las afecciones del folículo pilosebáceo (foliculitis y forúnculos) y la erisipela. Habitualmente no se requiere cultivo para la confirmación diagnóstica al ser la clínica bastante característica.

Actitud terapéutica:

* Impétigo: descostrado de las lesiones con líquido antiséptico y antibiótico tópico u oral.

* Foliculitis y forúnculo: suele ser suficiente el lavado antiséptico y el tratamiento tópico antibiótico y apósito para evitar el roce.

* Erisipela: reposo absoluto, antitérmicos y antibiótico oral.

Enfermedades infecciosas por virus

Herpes simple

Infecciones cutaneomucosas producidas por el virus del herpes simple (HSV tipo I y II) que afectan preferentemente boca, cara y genitales. Las primoinfecciones cursan con vesículas agrupadas, afectación del estado general y fiebre (aunque en algunos casos son asintomáticas). En la infección recidivante sólo hay afectación cutánea, más leve y con la misma localización.

Actitud terapéutica: En la primoinfección, si afecta a cavidad oral o hay gran sintomatología, está indicado tratamiento con Valaciclovir. En las recidivas debe usarse Aciclovir tópico, iniciando el tratamiento en fase precoz y con aplicaciones frecuentes (cada 3-4 horas). Si hay más de seis recidivas al año, el tratamiento preventivo con Valaciclovir a dosis bajas parece reducir el número de recidivas.

Herpes Zoster

Reactivación del virus varicela-zoster en el ganglio sensitivo o par craneal donde ha permanecido de forma latente desde la primoinfección (varicela). Se manifiesta por una radiculitis aguda, acompañada de una erupción cutánea de vesículas agrupadas sobre una base eritematosa localizada en el dermatoma afecto.

Actitud terapéutica:

* Analgésicos para calmar el dolor radicular.

* Tratamiento con Valaciclovir oral: Valorar su indicación en función de la intensidad, edad y diagnóstico realizado en las primeras 72 horas.

* No utilizar tratamiento tópico con Aciclovir.

Verrugas

Infección de la epidermis por el virus del papiloma humano (HPV). Hay múltiples formas clínicas: vulgares, filiformes, palmoplantares (papilomas), planas juveniles, periungueales, condilomas acuminados y papulosis bowenoide.

Actitud terapéutica: Individualizar el tratamiento en función de edad, localización, número, tipo clínico y adhesividad terapéutica. Se dispone de queratolíticos y líquidos caústicos (ácido salicílico, ácido láctico...), citostáticos tópicos (bleomicina, podofilotoxina), legrado cutáneo, terapéutica física (crioterapia, electrocoagulación, laserterapia...).

Criterios de derivación

Como norma general los motivos por los que estos enfermos deben ser enviados al dermatólogo son:

-- Duda razonable en el diagnóstico.

-- Falta de respuesta al tratamiento.

-- Presencia de frecuentes recidivas.

-- Aparición de complicaciones.

Como norma particular se derivarán en:

-- Sarna: persistencia de prurito tras el tratamiento.

-- Dermatofitosis: onicomicosis, por su complejidad diagnóstica y dificultad terapéutica.

-- Candidiasis: formas graves, también aquellos pacientes con recidivas frecuentes habiéndose descartado los factores predisponentes.

-- Herpes simple: casos de mayor agresividad, localizaciones atípicas, evolución tórpida.

-- Herpes Zoster: formas necróticas, diseminadas y graves. Pacientes inmunodeprimidos.

-- Verrugas: en casos de gran número o extensión.

PSORIASIS

Definición: Dermatitis eritematosa crónica, persistente, controlable y de clínica variable. Presenta episodios de exacerbación y remisión. Existen factores desencadenantes, agravantes y que perpetúan el proceso. Descubrirlos y controlarlos es una de las claves del éxito.

Factores traumáticos cutáneos:

Fenómeno isoformo de Koebner: capacidad de reproducir las lesiones en área corporal sometida a traumatismo (herida, quemadura, irritación...). No exclusivo de la psoriasis.

Factores psicológicos:

El estrés emocional y las tensiones actúan como activadores de la enfermedad. Técnicas de reducción de estrés son eficaces para el control de los síntomas.

Factores infecciosos:

Datos clínicos biológicos apuntan a que infecciones agudas bacterianas y víricas pueden actuar como desencadenantes de la psoriasis. El 10% de los procesos debutan tras un proceso de rinofaringitis en el adulto. En el niño, estas cifras se elevan al 30-50%, sobre todo en formas de comienzo agudo (en pequeñas gotas), siendo atribuibles estas infecciones generalmente al estreptococo.

Factores tóxicos:

Fármacos como los bloqueantes betaadrenérgicos, las sales de litio, los antipalúdicos, AINES (sobre todo la indometacina), interferón alfa, se han comunicado como «activadores» de la psoriasis.

Factores climáticos:

El frío empeora las lesiones.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la psoriasis se basa en la exploración clínica realizada por un médico que «sepa leer visualmente la piel». No disponemos de ninguna prueba que proporcione datos inequívocos en todas las fases del proceso. Es un diagnóstico fundamentalmente clínico. Existen diversas variantes clínicas:

Psoriaris en placa: Lesión eritematoescamosa, base eritematosa, escamas finas, blancas y plateadas. Bordes bien delimitados, tamaño variable. Predominio en planos de extensión; codos, rodillas, región sacra y cuero cabelludo.

Psoriasis en gotas: Frecuente en niños y jóvenes. Aparición brusca, generalmente a las pocas semanas de una infección estreptocócica de las vías respiratorias altas. Múltiples lesiones eritematosas, pequeñas, cubiertas por una finísima escama; localizadas generalmente en el tronco y en raíces de extremidades. Puede evolucionar hacia la desaparición o a transformarse en una variedad de psoriasis en placa.

-- Psoriasis invertida.

-- Psoriasis de cuero cabelludo.

-- Psoriasis palmoplantar.

-- Psoriasis ungueal.

-- Psoriasis en mucosa.

-- Psoriasis facial.

-- Psoriasis eritrodérmico.

-- Psoriasis pustulosa.

En determinadas ocasiones, es de gran utilidad, el raspado metódico de Brocq: maniobra clínica característica de fases agudas de psoriasis, y que traduce los signos histolócicos del proceso.

Actitud ante el enfermo psoriásico

Recomendamos tener en cuenta los siguientes puntos:

-- Relación edad de inicio/pronóstico.

-- Valoración de la intensidad de la psoriasis.

-- Hábitos de vida. Cuidados cutáneos.

Relación edad de inicio/pronóstico:

Psoriasis tipo I

-- Inicio precoz, antecedentes familiares, tasa elevada de recidivas anuales y elevada superficie.

Psoriasis tipo II

-- Edad de inicio después de los 40 años, escasa afectación familiar y menor superficie corporal afecta.

Valoración de la intensidad de la psoriasis

Existen diversos métodos que evalúan la extensión, infiltración y eritema de las lesiones. De forma práctica se valora la extensión, considerándose como: leve (menos del 10% de la superficie corporal afectada), moderado (entre el 10 y 25%) e intenso (para pacientes con más del 25% de superficie cutánea con lesiones).

Debe considerarse el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente.

Hábitos de vida. Cuidados cutáneos

Hábitos de vida: Se recomienda reducción en el consumo de alcohol y tabaco. La luz solar y el clima caluroso tiene, en general un efecto beneficioso en psoriaris estable. No parece ser así en períodos de brote. Existe un grupo de pacientes, en torno al 5% que empeoran con la exposición al sol: «psoriasis fotosensible».

Cuidados cutáneos: Es fundamental mantener una correcta hidratación de la piel, así como evitar traumatismos.

Tratamiento tópico:

a) Emolientes o lubricante:

-- Aceites minerales (parafina), vegetales (coco, oliva) o animales (lanolina).

b) Queratolíticos:

-- Preparados con ácido salicílico. Los baños son una buena opción para eliminar escamas, utilizándose fundamentalmente emolientes como la avena y desinfectantes como el permanganato potásico.

c) Alquitranes:

-- Útil en las formas leves, principalmente en forma de champú (brea de hulla o coaltar).

d) Ditranol (antralina):

-- Contraindicada en las formas agudas. Muy irritante. Difícil manejo.

e) Corticoides tópicos:

-- Aunque son efectivos, no deben usarse en formas extensas de la enfermedad. No es recomendable utilizar corticoides de máxima potencia por sus efectos secundarios.

f) Análogos de la vitamina D:

-- Calcipotriol. No utilizar en niños ni embarazadas. No sobrepasar la cantidad de 100 mg a la semana.

EZCEMA

Definición: El eczema es una respuesta inflamatoria de la piel frente a diversos factores exógenos o endrógenos, caracterizada clínicamente por prurito y polimorfismo lesional: eritema, edema, vesículas, costras, escamas o liquenificación. Estas lesiones coexisten o se suceden, predominando unas en otras según la forma de presentación y evolución del proceso: aguda, subaguda o crónica.

En las formas agudas predomina la vesiculación o exudación; las crónicas muestran descamación y liquenificación.

Clasificación etiológica del eczema: La clasificación de los eczemas es difícil y controvertida. Con fines didácticos y en base a la etiología y cuadro clínico se clasifican los principales tipos de eczema.

Eczemas exógenos

Eczema de contacto:

-- Irritativo.

-- Alérgico.

Eczemas endógenos

Eczema atópico:

-- Del lactante.

-- Del niño.

-- Del adolescente y adulto.

Otras formas clínicas de eczema

-- Seborreico.

-- Dishidrótico.

-- Numular.

-- De estasis.

-- Por autosensibilización, etc.

Eczema de contacto

La distinción entre el irritativo y el alérgico no es siempre posible en la práctica, porque ambos mecanismos patogénicos pueden asociarse, pero señalaremos los principales matices diferenciales.

Criterios diagnósticos del eczema irritativo de contacto

Está provocado por un irritante que contacta con la piel, durante un tiempo y a una concentración suficiente. La intensidad de la reacción eczematosa depende no solo de la capacidad irritante del agente sino de factores genéticos y factores ambientales. La respuesta se limita estrictamente a la zona de contacto. En las formas agudas, debidas a irritantes primarios, hay eritema y edema, incluso ampollas y necrosis. El diagnóstico suele ser fácil, por el antecedente inmediato del contacto. El pronóstico es bueno. En la forma crónica, relacionada con exposiciones repetidas a irritantes débiles, hay eritema, escamas y fisuras; ejemplos: eczema invernal del dorso de manos, eczema del ama de casa, eczema hiperqueratósico palmar de mecánicos, agricultores y otros profesionales, etc. El diagnóstico no es siempre fácil, se basa en una historia clínica detallada y unas pruebas epicutáneas negativas. El pronóstico no suele ser bueno cuando el paciente no puede o no quiere seguir las indicaciones del médico.

Criterios diagnósticos del eczema alérgico de contacto

Se desarrolla por el contacto con un alergeno en un individuo previamente sensibilizado. Hay un gran número de sustancias capaces de producir alergia de contacto, pero las más frecuentes integran un grupo reducido. El níquel, cobalto, cromo, parafenilendiamina y mercurio son los más habituales. El eczema es en general de tipo agudo o subagudo y la localización en las manos las más habitual, aunque hay otras localizaciones que sugieren más fácilmente el alergeno contactante (cosmético, prenda, calzado, etc.). Una forma clínica particular es el eczema de contacto aerotransportado, que se localiza en zonas expuestas como la cara, cuello y dorso de manos. El diagnóstico de eczema alérgico de contacto se basa en la localización de las lesiones que se extiende más allá de la zona de contacto, una historia clínica detallada y las pruebas epicutáneas (pruebas del parche) positivas. El pronóstico es bueno si se puede evitar el alergeno.

Actitud terapéutica ante un eczema de contacto:

1. Tratamiento sintomático.

2. Prevención del contacto con irritantes o sensibilizantes, tanto en el hogar como en el ambiente laboral.

3. Protección mediante cremas barrera, guantes, prendas, etc.

4. Información escrita, en casos de sensibilización conocida, de posibles fuentes de contacto.

Eczcema atópico

La atopía es una predisposición hereditaria a padecer diversas patológicas (eczema, rinitis, asma, etc.) a consecuencia de una respuesta inmune exagerada antes diversos estímulos ambientales.

La clínica del eczema atópico muestra las tres fases evolutivas no obligadas, pudiendo iniciarse o concluir el proceso por cualquiera de ellas.

Fase del lactante

Entre los dos meses y dos años. Hay eczema agudo en cuero cabelludo, mejillas y mentón (respeta los contornos orificiales), que puede extenderse a parte anterior del tronco y superficie de extensión de las extremidades.

Fase infantil

Entre los dos meses y diez años. Predomina la xerosis, la liquenificación y las lesiones por rascado. Es típica la localización flexural en las extremidades y la perioral y periocular.

Fase del adolescente y adulto

Puede prolongarse durante toda la vida, aunque suele declinar a partir de los 25 o 30 años dedad.

Predomina la liquenificación a nivel de la nuca, partes laterales del cuello, muñecas y dorso de los pies.

En todas las fases hay prurito intenso.

Criterios diagnósticos del eczema atópico

Para establecer el diagnóstico se requieren como mínimo tres criterios mayores y tres menores

Criterios mayores:

-- Prurito

-- Lesiones de morfología y distribución típica.

-- Evolución crónica o recidivante.

-- Historia personal o familiar de atopía.

Criterios menores:

-- Xerosis.

-- Ictiosis, palmas hiperlineares, queratosis pilar.

-- Pruebas cutáneas de reactividad inmediata positivas.

-- Ig E sérica elevada.

-- Edad de inicio temprana.

-- Tendencia a infecciones cutáneas.

-- Tendencia a eczemas de manos y pies.

-- Eczema del pezón.

-- Queratitis.

-- Conjuntivitis recidivante.

-- Pliegue infraorbitario.

-- Queratocono.

-- Catarata subcapsular anterior.

-- Oscurecimiento orbitario.

-- Palidez/eritema facial.

-- Pitiriasis alba.

-- Prurito cuando suda.

-- Intolerancia a lana y jabones.

-- Intolerancia a alimentos.

-- Influencia de factores ambientales y emocionales.

-- Dermografismo blanco.

Actitud terapéutica

1. Medidas habituales

a) Evitar factores agravantes o desencadenantes:

-- Irritantes: Jabones fuertes, agua muy caliente, ropas de lana o fibras sintética.

-- Alérgicos: Alergenos alimentarios o inhalantes, solo en algunas ocasiones.

-- Infecciosos: Infecciones cutáneos, sobre todo estafilocócicos, a las que son más susceptibles los atópicos.

-- Emocionales: Ansiedad producida por el prurito y problemas de relación familiar, social o laboral.

b) Aplicar hidrantantes y emolientes para controlar la xerosis

2. Tratamiento sintomático

-- Control de la inflamación con fomentaciones astringentes (en formas agudas) y con dermocorticoides, siguiendo estrictamente las normas de la corticoterapia tópica.

-- Control del prurito con antihistamínicos H1 clásicos.

-- Otras medidas de uso restringido:

-- Corticoterapia oral

-- Ciclosporina oral.

BIBLIOGRAFÍA

Armijo M y Camacho F. Dermatología (2.ª ed). Madrid, Ediciones CEA, 1988.

Ferrándiz Foraster C. Dermatología Clínica. Madrid, Mosby 1996.

Iglesias Díez L. Tratado de Dermatología. Madrid, Luzán 1994.

Lázaro Ocahita P. Dermatología. Texto y Atlas (21.ª Ed.) Madrid, Meditécnica 1993.