Actas Dermosifiliogr., 1998;89:284-286
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CONSENSO DE ACTUACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y PAUTAS DE DERIVACIÓN DE ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS (II)
ALOPECIAS
Introducción
Al plantear el protocolo de alopecias para los médicos de atención primaria se acepta que se van a encontrar por primera vez con muchos términos, y sobre todo acrónimos. A pesar de ello, se han mantenido esos términos y se definen someramente porque la intención es que los protocolos estén actualizados y tengan el mayor rigor científico. Si hay que saber qué procesos hay que derivar y cuáles tratar, es necesario conocer previamente cuáles son esos procesos y cómo se clasifican en la actualidad.
Definición: Alopecia es la caída o pérdida de pelo que previamente existía. Se pueden definir también con otros dos términos:
1. Atriquia: ausencia congénita de pelo.
2. Hipotricosis: disminución o pérdida difusa de pelo, también congénita.
Ambas pueden ser generalizadas o localizadas.
Clasificación general
Clasificación evolutiva. Es la más práctica ya que permitirá al médico valorar si es posible la recuperación del pelo perdido o, al menos, detener la evolución de la alopecia, aplicando tratamiento médico, o quirúrgico. Se consideran dos grupos:
No cicatriciales.
-- Signo del pellizcamiento negativo (al pellizcar cuero cabelludo que no tenga folículos se observa un pliegue en acordeón, lo que no es posible si en la dermis subyacente hay muchos folículos pues la ponen a tensión. Se conoce también como «signo de Jacquet»). La excepción a este signo es la «alopecia areata» puesto que hay folículos pero detenidos en anagen III, que están lo suficientemente altos en la dermis como para permitir su pellizcamiento.
Cicatriciales.
-- Signo del pellizcamiento positivo (no folículos).
-- El único tratamiento posible es la cirugía.
Criterios diagnósticos de las alopecias:
A) Alopecias por aplasia del folículo piloso (alopecias congénitas)
Son muy raras ya que son genodermatosis, cicatriciales o no, exclusivas de tratamiento especializado.
B) Alopecias androgenéticas
-- Se produce miniaturización de los folículos del cuero cabelludo.
-- Hay una especial sensibilidad folicular a los andrógenos circulantes.
-- Hay cierto grado de penetración en el órgano diana folicular.
-- En la mujer también guarda relación con elevados niveles de andrógenos circulantes.
Clasificación general
Alopecia androgenética masculina (MAGA).
Grados de Intensidad MAGA: I a V.
Alopecia androgenética masculina de patrón femenino (MAGA.F).
Grados de Intensidad MAGA.F: I a III.
Alopecia androgenética femenina (FAGA).
Grados de Intensidad FAGA: I a III.
Alopecia androgenética femenina de patrón masculino (FAGA.M).
Grados de Intensidad FAGA.M: I a V.
Clasificación europea para la MAGA (Clasificación de Ebling):
* Contempla las distintas posibilidades raciales y sexuales.
* Escala progresiva de cinco grados:
Tipo I: Retraso de la línea de implantación frontotemporal.
Tipo II: Retraso I más evidente y surge alopecia tonsural.
Tipo III: Pérdida difusa de los cabellos en región frontovertical.
Tipo IV: La región frontovertical está prácticamente depilada.
Tipo V: Región frontovertical alopécica: «calvicie hipocrática».
Clasificación para la FAGA (Clasificación de Ludwig):
Considera sólo tres etapas progresivas:
Tipo I: Discreta alopecia.
Tipo II: Moderada alopecia.
Tipo III: Importante alopecia.
Alopecia androgenética masculina (MAGA).
1. Alopecia androgenética masculina (MAGA).
* La calvicie del varón latino se inicia a los 13-14 años.
* Se acompaña de pitiriasis seca y pitiriasis es-teatoide.
* Suelen presentar seborrea intensa que precisa lavados 3-4 veces en semana.
* Prurito en cuero cabelludo y cara.
* Se asocia con frecuencia a acné.
2. Alopecia androgenética masculina de patrón femenino (MAGA.F).
* Más frecuente de lo que se piensa (0,1% de las MAGA).
* Presencia en varones de patrón similar al femenino.
* En el 50% de los casos hay trastorno hormonal.
Actitud terapéutica:
Aplicación de minoxidil al 2-3% (hasta MAGA III incluida).
Finasteride: en pacientes sin respuesta al minoxidil o con MAGA III en menores de 25 años (si se utiliza finasteride, debe solicitarse previamente antígeno prostático específico).
Tratamiento quirúrgico: MAGA IV.
Criterios de derivación:
Pacientes que precisan tratamiento con finasteride.
Todos los MAGA.F.
Alopecia androgenética femenina (FAGA)
1. Alopecia androgenética femenina (FAGA).
* Afecta al 25% de mujeres caucásicas entre los 35-40 años.
* Siempre hay «pérdida difusa de cabellos en las regiones parietales o frontovertical ("en corona") con mantenimiento de la línea de implantación pilosa frontal».
* No llega a la alopecia total, ya que hay una reducción progresiva del diámetro de los cabellos, que se van haciendo más finos, cortos y apigmentados, permitiendo ver el cuero cabelludo: «rarefacción».
Algunos casos se potencian por pérdidas de hierro y Vitamina B12.
2. Alopecia androgenética femenina de patrón masculino (FAGA.M).
* Se debe subclasificar según los grados de Ebling para el varón: I a V.
* Niveles de testosterona elevados o hipersensibilidad del órgano diana folicular a los andrógenos.
* Es raro encontrar los grados II y III de Ebling.
* El grado I es frecuente en el síndrome de persistencia de la adrenarquia.
* Los grados IV y V suelen presentarse de forma brusca cuando hay tumores suprarrenales u ováricos.
La FAGA.M puede presentarse también en otras dos situaciones:
-- Alopecia posthisterectomía.
-- Alopecia involutiva.
Actitud terapéutica:
-- FAGA sideropénicas y por hipovitaminosis B12: restaurar déficit.
-- FAGA.M posthisterectomía e involutiva: minoxidil 2-3%.
Criterios de derivación de las FAGA:
* Las FAGA no relacionadas con sideropenia e hipovitaminosis.
* Las FAGA.M que no son posthisterectomía e involutivas.
C) Alopecias anagénicas y telogénicas
* Desprendimiento del cabello en fase de anagen o de telogen, respectivamente.
* Excepto en casos claros (neonatal, postparto...), es necesario realizar tricograma (técnica semiinvasiva).
* En la alopecia anagénica la caída se produce de forma generalizada a las 2-3 semanas de actuar la noxa respondable; es una alopecia rápida.
* En las alopecias telogénicas la pérdida de los cabellos se produce también de un modo generalizado o difuso pero más lentamente pues hay una aceleración del paso de anagen a catagen y telogen (ciclo normal de 3 a 6 años); la alopecia se produce a los 2 a 4 meses de haber actuado la causa desencadenante.
1. Alopecias anagénicas
Se producen en enfermedades endocrino-metabólicas como alteraciones tiroideas.
* En enfermedades crónicas como neoplasias y lupus eritematoso.
* Por agentes atitumorales, fármacos y tóxicos: talio, vitamina A...
* Por traumas mecánicos (tricotilomanía) y químicos (tioglicolatos).
2. Alopecias telogénicas (por aceleración del ciclo)
* Alopecias neonatales y postparto.
* Las que aparecen en los procesos febriles, grandes intervenciones, anestesias prolongadas, ansiedad, depresión, en dietas hipocalóricas, en la enfermedad de Hodgkin y otros procesos linfoproliferativos.
* Las causadas por algunas drogas como antico-agulantes y anavulatorios orales.
Actitud terapéutica
-- Estas alopecias evolucionan favorablemente siempre que desaparezca la causa que las produce.
-- Alopecia postparto: descartar anemia ferropénica y tratar si existe.
-- Alopecia neonatal: controlar durante seis meses.
-- Aopecias de origen febril: tratar la causa
Criterios de derivación
-- Las causas endocrino-metabólica y las linfoproliferativas.
-- Todas las que no respondan al tratamiento en seis meses.
D) Alopecia areata (pelada)
* Presencia de áreas alopécicas asintomáticas, no inflamatorias y no cicatriciales, que pueden confluir en una placa mayor que puede llegar a alcanzar la totalidad del cuero cabelludo.
* Hay cabellos peládicos o «en signo de admiración» en la periferia.
* Pueden localizar en otras áreas como cejas, pestañas, barba o vello corporal.
* En el 10% se afectan las uñas (traquioniquia), especialmente en niños.
* Etiología: factores genéticos, atopia y autoinmunidad.
Formas clínicas
a. Alopecia areata en placa única o simple (AAS).
b. Alopecia areata en placas múltiples (AAM):
-- Alopecia areata total (AAT): alopecia de la totalidad del cuero cabelludo.
-- Alopecia areata universal (AAU) (alopecia de todo el pelo corporal).
c. Alopecia areata difusa (AAD): rarefacción.
Actitud terapéutica:
-- En las AAS: corticoides tópicos (propionato de clobetasol al 0,025%).
-- En las AAM, AAT y AAU: tratamiento inmunológico.
Criterios de derivación:
--AAS que evolucionan a AAM o no responden al tratamiento en 3-6 meses.
-- AAM, AAT y AAU para tratamiento inmunológico.
E) Alopecias cicatriciales
* Hay destrucción del folículo piloso con esclerosis y atrofia dérmica.
* Signos de pliegue o de jacquet positivo.
* Nombre muy adecuado pues desde el principio el médico deja claro ante el enfermo que no hay ninguna posibilidad de tratamiento médico, sólo quirúrgico.
(Continuará)
