Mujer de 88 años de edad que consulta por lesiones cutáneas asintomáticas de tres meses de evolución y rápido crecimiento, localizadas en el tercio distal de la pierna izquierda. No refiere ningún tipo de clínica local ni sistémica.

A la exploración se observan 4 tumoraciones nodulares eritematosas, de consistencia firme, superficie lisa y sin ulceración, y tamaños variables de 2 a 6cm (fig. 1). No se palpan adenopatías ni visceromegalias.

Figura 1

(0.1MB).

Se solicitaron analíticas generales, estudio de linfocitos en sangre periférica, pruebas de imagen (tomografía axial computarizada [TAC]) y estudio de médula ósea, sin encontrar signos de enfermedad extracutánea.

Infiltrado linfoide atípico, densamente celular, con un patrón de crecimiento folicular, localizado en dermis y tejido celular subcutáneo (fig. 2). Está constituido por células grandes semejantes a centroblastos/inmunoblastos, siendo las figuras mitóticas frecuentes y el índice de proliferación elevado. El estudio inmunohistoquímico evidencia una intensa positividad para CD20, Bcl-2 (fig. 3) y MUM-1/IRF4, siendo discretamente positivo para Bcl-6, y negativo para marcadores T, CD30 y CD10. Mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no se detecta reordenamiento monoclonal de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas. La translocación t(14;18) tampoco se encuentra mediante PCR ni FISH.

Figura 2.

Hematoxilinaeosina, ×200.

(0.14MB).

Figura 3.

Positividad para Bcl-2, ×200.

(0.21MB).

¿Cuál es su diagnóstico?

Linfomas cutáneo primario difuso de células B grandes de las piernas (LCPCBG, tipo piernas).

Se decide iniciar tratamiento intravenoso con rituximab a dosis de 375mg/m2/semana. Las infusiones son perfectamente toleradas por la paciente pero, ante la falta de respuesta, se decide suspender el tratamiento tras la segunda infusión.

Dentro de los linfomas cutáneos primarios B distinguimos, como entidades clinicopatológicas independientes, los linfomas de la zona marginal (LCPZM), los linfomas del centro folicular (LCPCF), los linfomas difusos de células B grandes tipo piernas (LCPCBG, tipo piernas) y otros linfomas difusos de células B grandes (LCPCBG, otros)1. Respecto a los linfomas B, esta nueva clasificación de consenso intenta clarificar y separar las distintas enfermedades, haciendo hincapié en las diferencias clínicas, histológicas, inmunohistoquímicas, moleculares, pronósticas y terapéuticas de los LCPCF y de los LCPCBG1.

El LCPCBG, tipo piernas, afecta generalmente a mujeres de edad avanzada y tiende a localizarse en el tercio distal del miembro inferior1-4. Histológicamente el infiltrado es difuso y está constituido por células grandes semejantes a centroblastos/inmunoblastos, con frecuentes figuras mitóticas y elevado índice proliferativo1-4. Las células expresan CD20, CD79a, Bcl-6, Bcl-2 y MUM-1/IRF41-4. CD10 suele ser negativo y la translocación t(14;18) no suele encontrarse en este tipo de linfomas5. El LCPCBG, tipo piernas, es un linfoma más agresivo que el LCPCF, con riesgo de afectación extracutánea y necesidad de terapéuticas más agresivas, como la quimioterapia o el rituximab1-4.

El principal diagnóstico diferencial de nuestro caso se plantea con los linfomas del centro folicular que expresan Bcl-2. Los linfomas centrofoliculares sistémicos con afectación secundaria de la piel son Bcl-2 positivos, pero presentan la translocación t(14;18) y tienen, por definición, extensión extracutánea en el momento del diagnóstico1. Los LCPCF son Bcl-2 negativos, aunque se han descrito casos aislados que expresan esta proteína. Algunos autores propugnan que la presencia de Bcl-2 en más del 50 % de las células, asociado a un patrón de crecimiento difuso y al predominio de células grandes, es un factor de mal pronóstico y de comportamiento agresivo del LCPCF6.

La clasificación WHO-EORTC para los linfomas cutáneos incluye al LCPCBG, tipo piernas, dentro de los linfomas difusos de células B grandes1. Aunque el patrón de crecimiento folicular del infiltrado del caso presentado hace que resulte controvertido denominar a este linfoma LCPCBG, tipo piernas, las características clínicas (mujer, anciana, zona distal de la pierna y curso agresivo), histológicas (células grandes tipo centroblastos/inmunoblastos y alto índice proliferativo) e inmunohistoquímicas (CD20, Bcl-6, Bcl-2 y MUM-1/IRF4) corresponden a este tipo de linfoma.

Otra posibilidad diagnóstica, atendiendo al mencionado patrón nodular del infiltrado, es incluir este caso dentro de los linfomas foliculares que expresan Bcl-2 de forma intensa y que, como ya han señalado algunos autores, pueden tener un pronóstico más desfavorable6. Sin embargo, el resto de datos clínicos, histológicos e inmunofenotípicos, hacen que este diagnóstico sea menos probable.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.