La incidencia del melanoma cutáneo presenta un continuo incremento desde una perspectiva mundial, especialmente en la raza caucásica y en los países industrializados1,2. En España la tasa de incidencia de melanoma también ha aumentado en las últimas décadas3. Se sabe que en el desarrollo del melanoma el principal factor de riesgo ambiental modificable es la exposición a la radiación ultravioleta (UV)4,5.

Suiza y el Tirol austriaco presentan una mayor incidencia de melanoma con respecto a otros países de Europa central que están situados a una latitud similar6. Estas diferencias son mayores aun si observamos de forma independiente la incidencia del melanoma localizado en la cabeza, el más relacionado con la radiación UV acumulada7. Este exceso en la incidencia de melanoma en Austria y Suiza puede explicarse por la relación altitud-dosis eritemática. A medida que ascendemos en altitud se va a producir un aumento de la dosis eritemática recibida. Los artículos que abordan la posible relación del melanoma con la altitud son pocos y sus resultados contradictorios8,9.

La provincia de Granada está situada al Sureste de España y recibe más de 3.000 horas de luz solar anuales. Presenta 71 kilómetros de costa, que limitan con el Mar Mediterráneo. La presencia del macizo de Sierra Nevada hace que más del 50% de la superficie terrestre de nuestra provincia se encuentre por encima de los 1.000 metros (m) de altitud sobre el nivel del mar (a.s.l)10. Por tanto, son muchas las poblaciones que están situadas a gran altura. La altitud de los núcleos de población en la provincia de Granada oscila entre los 5 m y 1.476 m a.s.l. Desde un punto de vista teórico, a mayor altitud deberíamos encontrar mayores dosis de radiación UV, debido fundamentalmente al menor recorrido de la radiación UV en la atmósfera y, como consecuencia, la menor extinción (absorción y dispersión) debida a los componentes atmosféricos. Por tanto, debería existir una mayor prevalencia de melanoma a medida que ascendemos en altura.

Nuestros objetivos son estudiar la relación entre la prevalencia de melanoma, la altitud y la dosis eritemática diaria, estudiando la prevalencia de melanoma en función de la altitud del lugar de residencia de cada paciente.

Se diseñó un estudio ecológico, con todos los residentes de la provincia de Granada que fueron clínica e histológicamente diagnosticados de melanoma en el Hospital Clínico Universitario “San Cecilio” en los últimos 25 años (1982-2007). Los casos fueron divididos en grupos en función de su lugar de residencia a intervalos de 100 m de altitud desde el nivel del mar hasta Trévelez, el núcleo de población situado a mayor altitud. Se calculó posteriormente la prevalencia de melanoma para el periodo 1982-2007 en cada uno de los grupos en conjunto y por altitud, considerando solo los casos de melanoma diagnosticados y en tratamiento durante ese periodo en la población existente a mitad de periodo11. La altitud y el número de habitantes de cada población se obtuvo respectivamente del Instituto Andaluz de Estadística12 y el Instituto Nacional de Estadística13.

La dosis eritemática se estimó a partir de las medidas continuas de irradiancia UVB realizadas con piranómetros de banda ancha (Robertson-Berger modelo YES UVB-1) durante la campaña VELETA-200214-16 (tabla 1). Los voltajes medidos por los instrumentos fueron convertidos a irradiancia eritemática aplicando un factor de calibración adecuado. Este factor de calibración se determinó para cada piranómetro por la comparación con el estándar utilizado en la campaña durante los días dedicados a la intercomparación14-16. El método de calibración que se utilizó es el recomendado por la Organización Meteorológica Mundial (WMO). Los datos de irradiancia UVB utilizados en este trabajo corresponden a condiciones de cielo sin nubes.

Teniendo en cuenta los resultados de la campaña VELETA-200214-16 para analizar la variación diaria de la irradiancia UVB en las distintas estaciones de medida, así como para el cálculo de la dosis eritemática diaria y su variación con la altura, se eligió un día tipo de la campaña, el 18 de julio de 2002. El análisis metereológico de ese día mostró una situación sinóptica gobernada por una baja térmica situada sobre la Península Ibérica. Los vientos fueron débiles, principalmente ageostróficos y dirigidos por la geografía. El sistema LIDAR (Light Detection And Ranging) utilizado durante la campaña detectó la llegada de una masa de aire rica en polvo mineral entre los 3 y 4km de altitud, la cual se mezcló con la capa límite atmosférica durante la noche. El análisis de retrotrayectorias mostró una masa de aire continental asociada a un evento de polvo sahariano. Esta situación atmosférica durante el 18 de julio provocó que se registrara al mediodía el mayor efecto con la altitud entre la estación más baja y más alta durante la campaña, con un aumento del valor del UVI cercano a 3 entre estas dos estaciones. También se analizaron durante la campaña los efectos de las superficies en pendiente sobre las medidas de la irradiancia UVB. Los resultados mostraron que la medida realizada sobre la superficie horizontal no se vio perturbada sustancialmente. La proximidad horizontal entre las estaciones de medida nos permite asegurar que los cambios principales en las medidas de irradiancia UVB se debieron fundamentalmente a las diferencias de altitud.

Se consideraron las siguientes variables:

• 1.

  Dosis eritemática diaria en función de la altitud (mJ/cm2).

• 2.

  Altitud del núcleo de población (metros).

• 3.

  Prevalencia de melanoma durante el periodo 1982-2007 en la población que reside a diferentes altitudes (intervalos de 100 metros).

Teniendo en cuenta la ley fundamental de la extinción de la radiación solar en la atmósfera (ley de Beer-Bouguer-Lambert)17, que describe el decaimiento exponencial de la radiación teniendo en cuenta el camino recorrido por la misma y los procesos de dispersión y absorción debidos a los distintos componentes atmosféricos, en este trabajo se ha utilizado una función con decaimiento exponencial de primer orden para correlacionar las variables medidas con la altura. Primero se analizó la relación entre la altitud (variable independiente) y la dosis eritemática diaria (variable dependiente), después se analizó la relación entre la altitud (variable independiente) y la prevalencia de melanoma (variable dependiente). Se utilizó el coeficiente de determinación (R2) para evaluar las correlaciones y obtener una evaluación de la varianza de los datos experimentales explicada por el modelo. En el proceso de iteración, para ajustar el modelo exponencial se dejó libertad en todos los parámetros por defecto.

Se observa una fuerte correlación entre la altitud y la dosis eritemática diaria. A medida que ascendemos en altitud aumenta la dosis eritemática diaria, haciéndolo de forma exponencial a partir de los 700 m a.s.l (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Prevalencia de melanoma durante el periodo (1982-2007) a intervalos de 100 m y dosis eritemática diaria en función de la altitud en la provincia de Granada. También se muestran las medidas de dosis eritemática diaria calculada por Rigel (1999) en función de la altitud para Vail, Avon (Colorado) y Nueva York en EE. UU.

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Figura 2.

Regresión exponencial para la altitud y la dosis eritemática diaria en la provincia de Granada (18 de julio de 2002).

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Se observa una tendencia al aumento en la prevalencia de melanoma a medida que ascendemos en altitud, siendo más intenso a partir de los 700 m a.s.l. No obstante, encontramos una elevada prevalencia en las poblaciones cercanas a la costa (primeros 100 m a.s.l). La prevalencia de melanoma más alta está situada en el intervalo comprendido entre los 1.400-1.499 m a.s.l (intervalo con núcleos de población situados a mayor altitud) con 2,36 por 1.000 habitantes, IC al 95% (0,64-6,03) por 1.000 habitantes (tabla 2) (fig. 1). La correlación observada entre la altitud y la prevalencia de melanoma es de tipo exponencial (fig. 3).

Figura 3.

Regresión exponencial para la altitud y la prevalencia de melanoma en el periodo (1982-2007) a intervalos de 100 m de altitud en la provincia de Granada.

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En este trabajo, a medida que ascendemos en altura, se observa una tendencia al aumento en la prevalencia de melanoma, siendo más intenso a partir de los 700 m a.s.l. De forma paralela se observa un aumento de la dosis eritemática diaria con la altitud, siendo este incremento exponencial a partir de los 700 m a.s.l. La prevalencia de melanoma más alta se encuentra en el intervalo 1.400-1.499 m a.s.l (por encima de esta altitud no existen más núcleos de población). No obstante, en los primeros 100 m a.s.l (donde están situadas las poblaciones de costa) también se encuentra una elevada prevalencia (tabla 2) (fig. 1).

La tendencia al aumento en la prevalencia de melanoma con la altitud puede deberse a unos mayores valores de dosis eritemática diaria a medida que ascendemos en altura. El aumento de tipo exponencial de la dosis eritemática diaria a partir de los 700 m a.s.l puede deberse a la ubicación de la capa límite atmosférica, que suele situarse en esta zona entre los 1.000-1.200 m a.s.l, rompiéndose y ascendiendo en algunos casos a partir del mediodía solar debido al calentamiento radiativo de las superficies. Por encima de la capa límite atmosférica se encuentra muy poca concentración de aerosoles, disminuyendo la absorción y dispersión de la radiación UV debida a las partículas. Así, a medida que ascendemos en altitud encontramos unos mayores valores de dosis eritemática diaria. La elevada prevalencia observada en los primeros 100 m puede deberse a una mayor exposición solar durante las actividades recreativas debido a la cercanía de la playa.

El aumento en la incidencia de melanoma es evidente a medida que disminuye la latitud en EE. UU. y Australia18-21. Esta asociación negativa parece no cumplirse en Europa, donde las menores incidencias las encontramos en los países situados más próximos al Ecuador, fenómeno atribuido a la mayor pigmentación de la población mediterránea22-25. Al disminuir la latitud, la dosis eritemática es mayor debido al menor ángulo cenital.

Rigel et al9, en EE. UU., midieron el aumento de la irradiación UV recibida (J/cm2) a medida que se incrementa la altitud. Estos autores establecieron una relación exponencial entre la irradiancia UVB (mW/cm2) y la altitud, concluyendo que aquellas regiones situadas a altitudes elevadas deberían presentar un aumento en la incidencia de melanoma. Sin embargo, no acompañaron sus datos de una casuística clínica como refuerzo a dicha hipótesis. Además, en este trabajo los autores no informan del intervalo de integración para el cálculo de la dosis eritemática, que expresan en J/cm2, por lo que es difícil poder comparar sus resultados con otros semejantes. Para comparar sus medidas de dosis eritemática con las del presente trabajo se han empleado razones de cambio. Estas razones de cambio con la altura de la dosis eritemática en la provincia de Granada son semejantes a las encontradas por estos autores en EE. UU. De acuerdo con la hipótesis de Rigel (1999) se encontró una tendencia al aumento en la prevalencia de melanoma a medida que ascendemos en altitud en la provincia de Granada.

Richtig et al8 observaron en la provincia de Styria (Austria) una menor incidencia de melanoma en aquellos lugares que estaban situados a mayor altitud y en aquellos con un mayor número medio de horas de sol. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en su estudio la mayor altitud media considerada es de 957 m a.s.l, límite que puede verse muy afectado por la altura de la capa límite atmosférica en cada población. Además, solo tuvieron en cuenta regiones cuyas altitudes medias oscilaban entre los 285-957 m a.s.l, lo que dificulta poder establecer un gradiente vertical de cambio, como se puede observar en la figura 1. En este trabajo se han tenido en cuenta poblaciones desde el nivel del mar hasta los 1.476 m a.s.l, considerando situaciones tanto dentro como fuera de la capa límite atmosférica.

Hasta hace pocos años únicamente se utilizaban encuestas de carácter retrospectivo para hacer una estimación de la radiación UV y su relación con el melanoma, mientras que solo de forma reciente se han empleado piranómetros como método objetivo para medir la radiación UV acumulada4,26-30.

El metaanálisis realizado por Gandini et al31 revela la existencia de una asociación positiva entre la exposición total a la radiación UV y la incidencia de melanoma. La dosis eritemática media anual (mJ/cm2) se correlaciona positivamente con la incidencia de melanoma32. En la misma línea este trabajo ha encontrado un incremento de la prevalencia de melanoma a medida que aumenta la dosis eritemática diaria.

Se ha asociado el aumento del flujo medio anual de UVB con un mayor riesgo de desarrollar melanoma en ambos sexos29. Cuando se relaciona el lugar de residencia del individuo con el tiempo medio pasado al aire libre para calcular la dosis eritemática acumulada, se encuentra en mujeres un aumento del riesgo de melanoma en el grupo de mayor exposición solar33. Estudios recientes apuntan hacia una relación de tipo lineal entre la radiación UVB acumulada y el riesgo de melanoma30.

Si se compara la incidencia de melanoma ajustada por superficie relativa corporal se encuentra en individuos mayores de 60 años la mayor incidencia de melanoma en la cabeza y el cuello, donde la radiación UV acumulada es mayor34. Además, el melanoma es más frecuente en las piernas de las mujeres, donde la radiación UV acumulada es mayor que en las piernas de los hombres35.

Como limitaciones del estudio se debe tener en cuenta que la dosis eritemática diaria en función de la altitud en este trabajo es una medida ambiental, y no se ha podido medir la exposición solar individual. Además, de forma ideal debería haber recogido los diferentes lugares de residencia, ya que un individuo ha podido vivir en diferentes puntos geográficos y por tanto recibir una dosis eritemática diaria variable, pero se carecía de ese dato. También se debe tener en cuenta que el lugar de residencia puede ser diferente al lugar de trabajo. No se han recogido las variantes clínico-patológicas de melanoma relacionándolas con la altitud y la dosis eritemática diaria. Al ser un estudio ecológico, y por la información disponible, no se han podido considerar otros factores de riesgo de melanoma. La falta de significación estadística puede ser atribuible al pequeño número de casos a elevadas altitudes. Este pequeño número de casos nos ha impedido calcular tasas anuales de incidencia de melanoma.

En este trabajo observamos una tendencia al aumento en la prevalencia de melanoma con la altitud, siendo más intenso a partir de los 700 m a.s.l. Son necesarios más estudios que tengan en cuenta otros factores y marcadores de riesgo de melanoma (exposición solar individual, patrón de exposición, fototipo) y el tipo histológico de melanoma para poder confirmar esta posible asociación positiva melanoma-altitud.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

La campaña VELETA-2002 fue financiada por el Ministerio de Educación y Ciencia de España a través del proyecto coordinado REN2000-0903/CLI.

A los investigadores de la Campaña VELETA-2002, al Ministerio de Educación y Ciencia español, que contribuyó a la financiación de dicha campaña, y a todos los dermatólogos que han trabajado y trabajan en la Unidad de melanomas del hospital universitario San Cecilio por contribuir a la recogida de datos del Registro de melanomas. Al proyecto de excelencia de la Junta de Andalucía P08-RNM-3568.