La preparación es importante para minimizar los riesgos y los efecto secundarios indeseables. Es crucial que se informe bien al paciente de forma que sus expectativas se correspondan con la realidad. En todos los casos deben firmar el consentimiento informado y es muy conveniente tomar fotografías antes del tratamiento. La realización de una historia clínica completa en la que consten los antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o alergias a materiales, incluidos los anestésicos, es siempre necesaria. Los materiales de relleno están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. Tampoco se recomienda su uso si tiene alguna enfermedad autoinmune o está inmunodeprimido o recibe determinados tratamientos como interferón (IFN)5. También se recomienda que los pacientes no tomen fármacos que puedan ocasionar sangrado unos 10–14 días antes del tratamiento; asimismo debe evitarse la toma de antiinflamatorios tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y complejos vitamínicos que contengan vitamina E6. En el caso de usar materiales permanentes o semipermanentes, los pacientes no deberán tener antecedentes de desarrollo de cicatrices hipertróficas o queloides. La realización de una prueba previa al tratamiento sólo es necesaria si se emplean rellenos con colágeno bovino. Un aspecto importante sobre el que es necesario hacer especial hincapié es evitar la sobrecorrección. Muchos autores realizan una primera sesión de tratamiento y citan posteriormente al paciente al cabo de unas semanas para «retocar» y conseguir el resultado estético final deseado. El uso de anestesia, tópica o mediante bloqueos, dependerá del umbral de dolor de cada paciente. Algunos preparados contienen lidocaína, tolerándose de esta forma mucho mejor las inyecciones.

La inyección con materiales de relleno requiere cierta experiencia y práctica. Es fundamental elegir el producto más adecuado para cada persona o zona anatómica a tratar así como la cantidad que debe inyectarse. La profundidad a la que debe depositarse el material de relleno es también clave para garantizar un buen resultado. Así, en líneas generales, la mayor parte de los rellenos se ponen en la dermis profunda y en la grasa7. Se han descrito diferentes técnicas de inyección8:

Se introduce la aguja de forma lineal y a medida que va retirándose se va depositando el producto. Esta técnica se emplea principalmente para arrugas o pliegues aislados como el pliegue nasolabial.

Se realizan múltiples inyecciones a lo largo de la arruga o el pliegue lo suficientemente cerca entre sí como para evitar irregularidades. La realización de un masaje ayuda a distribuir el producto homogéneamente.

Se introduce la aguja y se deposita el material como en la técnica de tunelización. Antes de sacar la aguja se redirige de forma radial y se deposita de nuevo el relleno, repitiendo el número de pases necesarios hasta conseguir el efecto deseado. Esta técnica se usa en la región malar para dar más volumen.

Es una variante de la técnica de tunelización. Se crean varias líneas paralelas en la zona que queremos tratar y después se realiza el mismo procedimiento pero de forma perpendicular. Se utiliza para corregir las líneas de marioneta y el surco premandibular.

Aunque hasta la fecha no hay estudios que demuestren los beneficios del tratamiento de las cicatrices con rellenos dérmicos a largo plazo, la inyección de AH puede mejorar la apariencia, especialmente en el caso de las cicatrices atróficas de acné. Se recomienda inyectar volúmenes pequeños y realizar varias sesiones3. También se ha empleado APL con buenos resultados a largo plazo15 y colágeno porcino16.

La utilización de AH en pacientes portadores de implantes de mentón es útil para mejorar la transición entre el implante y los tejidos blandos de alrededor. Habitualmente estos tratamientos, para obtener mejores resultados, se complementan con el uso de toxina botulínica3.

Los lóbulos del pabellón auricular, con los años, tienden a caerse y a formarse pliegues. La inyección de rellenos como el AH puede mejorar su aspecto. Además, la permanencia de este relleno es más duradera de lo habitual, probablemente debido a que esta zona no es muy activa metabólicamente y apenas tiene movimiento3.

Las manos pueden mejorar también con el uso de materiales de relleno si bien su empleo para esta indicación no está muy extendido. Los rellenos de AH estabilizados son una buena alternativa17.También se han utilizado para esta indicación rellenos de OHA Ca18 y de colágeno bovino, entre otros19.

La grasa subcutánea de la cara se encuentra dividida anatómicamente en múltiples compartimentos independientes separados por tabiques fibrosos. Una cara juvenil presenta una transición suave entre estos compartimentos de grasa subcutáneos, mientras que el envejecimiento conduce a cambios de contorno abruptos entre estas regiones, ya sea por pérdida de volumen o por malposición de esta grasa. Un ejemplo es la grasa de dentro de la órbita que se «hernia» y forma las llamadas «bolsas» de los párpados. El empleo de la propia grasa del paciente como relleno es un método seguro y natural. Un inconveniente de esta técnica es la necesidad de tener que realizarla en quirófano con anestesia local y sedación; además, requiere un material e instrumental específico. La técnica consiste en extraer grasa de zonas como el abdomen o los muslos mediante unas cánulas especiales. Posteriormente se centrifuga para purificarla. Una vez procesada se va inyectando con otro tipo de cánulas en las zonas a tratar según las necesidades de cada paciente (frente, ceja, pómulos, zona suborbitaria, zona perioral, línea mandibular, etc.). La grasa se inyecta a distintos niveles de profundidad (subdérmico, intramuscular, subperióstico) y en distintas cantidades según cada paciente y área anatómica20,21. La duración de la grasa es variable, entre 8 meses y varios años.

El AH, en condiciones normales, está presente como parte de la matriz extracelular. Es un polisacárido (glucosaminoglicano disacárido, compuesto por unidades alternantes repetidas de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina), con propiedades hidrofílicas, con una afinidad muy alta para unirse y atraer a las moléculas de agua22. Los diferentes AH comercializados como materiales de relleno, gracias a la propiedad de atraer agua, pueden conseguir aumentos considerables de volúmenes tras su inyección. El efecto de relleno se logra principalmente por el efecto propio del AH inyectado de forma exógena, pero también se ha demostrado que tiene un efecto indirecto ya que activa a los fibroblastos dérmicos tras su depósito en la dermis23. El AH pertenece al grupo de los rellenos inyectables temporales. A diferencia de los rellenos de colágeno que duran semanas o pocos meses, el AH puede durar hasta 6–9 meses o a veces más, dependiendo del tipo de AH. Si se coloca adecuadamente, en el lugar y con el volumen adecuado, ni se ve ni se palpa una vez introducido.

La mayoría de los AH comercializados son productos sintéticos derivados de AH estabilizado no animal, por lo que no es necesario realizar una prueba previa, ya que no hay posibilidad de reacciones alérgicas. Para obtener un AH con una mayor duración en el tejido es necesario manipularlo mediante el proceso denominado reticulación o cross-linking en el que se pueden emplear diferentes sustancias como divinil-sulfona, DEO y butanediol-diglicidil-éter (BDDE). Las diferencias entre los tipos de AH comercializados dependen en parte de la reticulación que tengan y la sustancia usada para ello. La reticulación altera la solubilidad del AH: a mayor grado de reticulación, mayor viscosidad del gel. Por otra parte, si se produce alguna reacción alérgica se cree que es debida al compuesto usado para la reticulación24.

A continuación se exponen algunos de los AH más frecuentemente empleados en la práctica clínica diaria y sus principales indicaciones. El número de AH comercializados es tan amplio que no es posible hablar de cada uno de ellos por separado en esta revisión.

Fue el primer AH comercializado en EE. UU. El tamaño de las partículas del gel es de 400 μm. Las áreas anatómicas que mejor responden son los pliegues nasolabiales, los labios y las comisuras orales. También puede usarse para dar volumen a las mejillas, y mejorar las deformidades del mentón y del surco premandibular. No se aconseja en general para tratar arrugas finas.

Es también, al igual que Restylane®, un AH estabilizado de origen no animal. El tamaño de las partículas del gel es mayor, de 1000μm. Se utiliza para el tratamiento de las arrugas y pliegues moderados y graves. Lleva incorporada lidocaína al 0,3%.

La principal ventaja de Juvederm® (Allergan Inc., Santa Bárbara, CA) respecto a Restylane® es que tiene una menor dureza, por lo que su aplicación más superficial no produce con tanta frecuencia «bultos» en la piel. Resulta muy útil para corregir los pliegues nasolabiales moderados o leves en pacientes con piel fina; también se emplea para pequeños defectos del contorno facial y para los labios. En general la proyección que se logra es menor que con Restylane®.

Restylane Lipp® (Sub-Q, Uppsala, Suecia) es un gel de AH, compacto y cohesivo, elaborado específicamente para el aumento de los labios. La distribución del gel debe realizarse de forma homogénea. Hay que evitar sobrepasarse de volumen, ya que el material no puede masajearse bien y redistribuirse. Se inyecta habitualmente mediante la técnica de tunelización. Permanece alrededor de 12 meses.

Hay otros AH comercializados como Hylaform® (Allergan Inc., Santa Bárbara, CA), Rofilan Hylan gel® (Rofil Medical International, Breda, Holanda), AcHyal® (Tedec-Meiji, Farma, España), Matridur® (Biopolymer, Siershahn, Alemania), Hyal System® (Merz, Pharma, Frankfurt, Alemania) y Puragen® (Mentor Corp, Santa Bárbara, CA), Restylane Vital® y Vital Light® (Sub-Q, Uppsala, Suecia), entre otros (tabla 1).

Dependiendo de la zona y del defecto a tratar será más apropiado usar un tipo de AH u otro. Así, por ejemplo, en los pliegues nasolabiales puede usarse Juvederm Ultra® o Ultra Plus®, Restylane®, Perlane® u otros AH. Las líneas faciales son en general más complejas de tratar. En estos casos puede ser más útil la administración de Juvederm Ultra®. Si la zona requiere un mayor aumento de volumen, como en el caso de mejillas muy planas o el surco premandibular, se aconseja usar un tipo de AH cuyo gel tenga una dureza mayor como Restylane®, Perlane® o Juvederm Ultraplus®. Para zonas que requieran remodelarse con volúmenes amplios puede estar más indicado usar Juvederm Voluma®. En general, los distintos tipos de AH pueden usarse también en pacientes con fototipos altos IV–V, ya que no se han detectado complicaciones en estos casos25.

El colágeno constituye alrededor del 70–80% de la dermis. Con la edad se va perdiendo y fragmentando, transformándose de un colágeno nuevo y completo (colágeno tipo I) en un colágeno fibrótico (tipo III), con el consiguiente desarrollo de arrugas y pliegues. Los rellenos de colágeno utilizados pueden ser de diferentes orígenes: bovino, humano y porcino. Una de las ventajas de los rellenos de colágeno frente al AH es que son menos viscosos y pueden resultar más útiles para arrugas o líneas finas, ya que producen con menos frecuencia irregularidades cuando se inyectan superficialmente.

Los tipos de colágeno bovino más usados son: Zyderm® y Zyplast® (Allergan Inc., Santa Bárbara, CA). El relleno con colágeno bovino es temporal y biodegradable. Es el primer colágeno comercializado como material de relleno. Es necesaria la realización de prueba previa antes de usarlo. Algunos autores incluso recomiendan realizarlo en dos ocasiones separadas entre sí por 2–4 semanas26. La incidencia de reacciones de hipersensibilidad local se estima entre un 3 y un 5% de los pacientes a los que se les realiza la prueba de tratamiento. Zyderm® está indicado para arrugas superficiales mientras que Zyplast® lo está para arrugas o defectos más profundos. Este último no debe emplearse en la región glabelar, ya que se han descrito casos de necrosis cutánea local por inyección intrarterial del producto27. La duración del efecto en estudios realizados en el pliegue nasolabial es menor que con el empleo de rellenos de AH28. Permanecen en el tejido entre 2 y 6 meses.

El colágeno humano se produce mediante bioingeniería a partir de una línea celular de fibroblastos humanos dérmicos. No es necesario realizar una prueba previa al tratamiento. Los dos rellenos comercializados más empleados son Cosmoderm® y Cosmoplast® (Allergan Inc., Santa Bárbara, CA). Ambos son biodegradables y, por tanto, temporales, manteniéndose el efecto entre 3 y 7 meses29. Cosmoderm® y Cosmoplast® llevan incorporada lidocaína, como agente anestésico. Están indicados para el relleno de arrugas o defectos superficiales y profundos, respectivamente1. Se puede obtener también el colágeno de tejido de cadáver6. Algunos productos que contienen este tipo de colágeno son: Fascian® (Fascia Biosystems LLC, Los Angeles, CA) y Cymetra® (LifeCell Corp., Branchburg, NJ).

El colágeno porcino es también biodegradable y temporal, con una duración en el tejido alrededor de 12 meses. Hay comercializados varios productos como Evolence® y Evolence Breeze® (ColBar LifeScience, Herzliya, Israel). Este colágeno porcino se reticula con azúcar natural usando la tecnología denominada Glymatrix®. Se descompone el colágeno del tendón de cerdo a través de un proceso enzimático; posteriormente se reconstituye la reticulación usando la tecnología Glymatrix® que evita las uniones cruzadas químicas y elimina todos los posibles compuestos antigénicos con capacidad de inducir reacciones alérgicas. No es necesario realizar una prueba antes del tratamiento. Las partículas se integran en el tejido receptor y se produce un proceso de neovascularización. La degradación del producto se produce mediante mecanismos enzimáticos y con el paso del tiempo. Otra ventaja es la escasa incidencia de aparición de edema o hematomas tras su inyección, ya que el colágeno tiene propiedades hemostáticas30. Otros colágenos porcinos comercializados son: Fibroquel® (Aspid, México) y Permacol® (Tissue Science Labs, Reino Unido).

Evolence® está indicado para líneas, arrugas o pliegues moderados o profundos así como para defectos del contorno. No se emplea en los labios por la posibilidad de formación de nódulos. Evolence Breeze® se emplea para el relleno de líneas finas y para el contorno labial. Aunque no se dispone de amplia información, parece que Evolence® es menos inmunogénico que el colágeno bovino. En los estudios realizados hasta la fecha se ha demostrado que es un relleno muy seguro, al menos durante un año después de su utilización31. Desde el punto de vista clínico se ha visto en algunos estudios que es más eficaz en el tratamiento de los pliegues nasolabiales respecto al colágeno bovino32. Sin embargo, con AH no se han visto diferencias significativas28.

El APL es un relleno temporal, constituido por un polímero sintético de naturaleza biocompatible y biodegradable. No se necesita hacer una prueba previa al tratamiento. El nombre comercial del único producto disponible en el mercado es Sculptra®/New Fill®, en EE. UU. y Europa, respectivamente (Dermik Laboratories, Berwyn, PA; Sanofi Aventis, París, Francia). Pertenece a la categoría de rellenos que ejercen su efecto a través de la estimulación de la neocolagénesis, consecuencia de la estimulación de los fibroblastos33. De esta forma se observan volúmenes mayores con el paso del tiempo. Este efecto se ha estudiado en un modelo murino y se ha constatado en casos aislados publicados en seres humanos. Se ha visto que a los 3 y 6 meses se sigue observando un aumento en la cantidad de colágeno. A medida que pasan los meses, entre los 8 y 30 meses, se aprecia una degradación del APL pero el colágeno tipo I aumenta34. El APL se va degradando a lo largo de los 9–24 meses posteriores a su introducción, por una vía no enzimática en agua y dióxido de carbono, pero el colágeno puede permanecer habiéndose constatado su presencia hasta más de 24 meses después34,35. Como el efecto se puede ver a largo plazo no se recomienda reinyectar de nuevo en los casos en los que aparentemente no se observe un resultado clínico inmediato. Su eficacia para el tratamiento de la lipoatrofia facial asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es clara36. Los resultados cosméticos son también satisfactorios34,37.

El nombre del relleno con OHA Ca es Radiesse® (Bioform Medical, San Mateo, CA, EE. UU.), anteriormente comercializado como Radiance FN®. Es un relleno temporal pero de más larga duración que los rellenos de AH o de colágeno. Algunos autores lo clasifican como relleno semipermanente1. Está compuesto por OHA Ca sintética, con una composición idéntica al hueso o a los dientes, formulada en microesferas suspendidas en un gel acuoso de carboximetilcelulosa. Las microesferas tienen una superficie regular y un tamaño variable entre 25 y 45 micras. Al ser totalmente biocompatible no es necesario realizar una prueba previa a su utilización. Además del efecto directo de aumento de volumen que produce por sí mismo, también estimula la producción endógena de colágeno. Este efecto se ve meses más tarde como consecuencia del intento de los macrófagos por degradar la OHA Ca, habiéndose observado estas células alrededor de las microesferas de OHA Ca38. Su duración en el tejido es superior a la del AH, calculándose que permanece alrededor de 1 año39 o en algunos estudios hasta 18 meses40. Se indica para el tratamiento de arrugas moderadas o graves de la cara, corrección de defectos orales o maxilofaciales y lipoatrofia facial asociada al VIH. También se usa como marcador radiográfico y para aumentar las cuerdas vocales. Tiene escasa incidencia de complicaciones asociadas y no se ha detectado la presencia de calcificaciones o de osteogénesis en las zonas de inyección.

Las microesferas de PMMA se pueden suspender en colágeno bovino, tal es el caso de Artecoll® y Artefill®, o en AH, como Dermalive® y Dermadeep®. Exponemos por separado las particularidades de estos dos tipos de rellenos.

Los dos rellenos más conocidos de este grupo son: Artecoll®, de segunda generación y, más recientemente Artefill®, de tercera generación. El PMMA original, que ya no se utiliza, es Arteplast®. Artefill® (Suneva Medical Inc., San Diego, CA) está compuesto por microesferas de PMMA suspendidas en una matriz de colágeno bovino, mezclado con lidocaína al 0,3%. Es necesario, por tanto, realizar una prueba previa al tratamiento. Las microesferas de Artefill® son, a diferencia del resto de PMMA, muy uniformes en tamaño y contienen menos de un 1% de partículas de tamaño inferior a las 20 micras, particularidades que le confieren una menor tasa de efectos secundarios respecto al resto de PMMA41. Las microesferas inyectadas actúan como una matriz que estimula a los fibroblastos propios del paciente a producir colágeno propio y a encapsular cada microesfera. El colágeno bovino que se inyecta, además de ser el soporte del PMMA, evita que se obstruya la jeringuilla durante su inyección y tiene un efecto sobre el tejido donde se deposita estimulando su crecimiento. Este producto se emplea principalmente como relleno de los pliegues nasolabiales.

Los rellenos comercializados son Dermalive® y Dermadeep® (Dermatech, París, Francia). Dermalive® está constituido por un mezcla de un 60% de AH fluido reticulado, que se obtiene mediante fermentación bacteriana, y un 40% de partículas de hidroxietilmetacrilato y etilmetacrilato. El tamaño de las partículas varía entre 45–65 micras y tienen una superficie irregular. La inyección de este relleno debe realizarse en la dermis profunda. No está indicado para las arrugas superficiales. Por otra parte, Dermadeep® se inyecta aún más profundamente en la hipodermis o en el periostio. El empleo de estos materiales no está muy extendido debido a la alta incidencia de efectos secundarios.

Los dos productos más conocidos son Bio-Alcamid® y Aquamid®. Bio-Alcamid® (Polymekon, Milán, Italia) está constituido por un 96% de agua y un 4% de polialquilimida. Se utiliza en general para el tratamiento de defectos profundos. Aquamid® (Contura International, Copenhague, Dinamarca) está formado por un hidrogel no reabsorbible con un 2,5% de poliacrilamida y un 97,5% de agua. Se emplea también para defectos profundos. La tasa de complicaciones es alta, y con frecuencia se observa la formación de granulomas2 por lo que cada vez se emplean menos. Hay otros productos dentro de este grupo que difieren entre sí por el peso molecular y, por tanto, por su viscosidad: Interfall® (Interfall Ltd., Kiev, Ucrania), Formacryl & Argiforn® (Bioform, Moscú, Rusia), Outline® (ProCytech, Burdeos, Francia) y Amazing gel® (FuHua Ltd., Censen, China), entre otros.

La silicona inyectable líquida es uno de los rellenos permanentes más empleados en el pasado. Hay varios productos comercializados: Adato SIL-OL 5000® (Bausch & Lomb, Rochester, NY), Silikon 1000® (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) y SilSkin 1000® (Richard-James Development Corp, Peabody, MA). Hay otro producto, comercializado con el nombre de Bioplastique® (Uroplasty BV, Holanda), que está formado por partículas sólidas de silicona dispersas en un vehículo de polivinilpirrolidona. Estos materiales se deben introducir en la dermis profunda o en el plano dermis-panículo adiposo. Además del efecto volumétrico inmediato de la silicona, se induce también la formación de fibroplasia a largo plazo. Las complicaciones son frecuentes, por lo que apenas se emplean en la actualidad para el rejuvenecimiento facial.

Otros productos permanentes que destacamos son: Metacrill® (Nutricel Laboratories, Río de Janeiro, Brasil), constituido por microesferas de PMMA suspendidas en un gel de carboxigluconato; Advanta® (Atrium Medical), que contiene e-politetrafluoroetileno y Profill® (Laboratories Filorga, Francia) compuesto por polioxietileno y polioxipropileno.

Atlean®, inicialmente comercializado por ABR Development en Francia, actualmente pertenece a los laboratorios Stiefel. Se clasifica como un voluminizador/relleno que contiene AH y partículas de fosfato tricálcico (βFTC). Estas micropartículas son biodegradables y biocompatibles, por lo que no producen reacciones alérgicas. La experiencia previa con este producto proviene de su uso para la regeneración del hueso tras fracturas. Contiene un AH que proporciona un efecto clínico inmediato; posteriormente se forma tejido alrededor con formación de colágeno nuevo. Se inyecta debajo de la dermis o por encima del periostio y tiene la ventaja respecto a otros materiales de relleno, que duele menos su inyección. Dura en el tejido entre 12–15 meses30. Se emplea en los pliegues nasolabiales, las líneas de marioneta, la remodelación del contorno facial, los pliegues del mentón, el remodelado óseo de las mejillas y la lipoatrofia.

Laresse® (FzioMed, Inc., Londres, Reino Unido) es un relleno biodegradable y compatible, que se compone de un polímero de carboximetilcelulosa y óxido de polietileno. Se utiliza para tratar los pliegues nasolabiales, las líneas de marioneta, las líneas de los labios y el contorno de las mejillas. Una de las ventajas respecto al AH es que su inyección superficial no deja una coloración azulada. Persiste alrededor de 6 meses30.

Easy Agarose® (Dermacare Aps, Dinamarca) es un polímero compuesto por D-galactosa y 3,6 anhidro-L-galactosa. Hay dos preparados, uno para arrugas superficiales denominado Easy-Agarose L.D® (low density) y otro para arrugas/pliegues más profundos y corrección de volúmenes llamado Easy-Agarose H.D® (high density). El producto dura entre 8 y 11 meses30.

Este producto está elaborado mediante un proceso conocido como tecnología CPM® (cohesive polydensified matrix) mediante la cual se consigue crear un gel de AH totalmente homogéneo, cohesivo y elástico, con diferentes densidades. Las dos formulaciones existentes de Esthélis® difieren en el grado de reticulación y en el porcentaje de áreas con alta o baja densidad. El AH CPM basic® tiene una concentración de AH de 22,5mg/ml y un alto porcentaje de áreas de alta densidad con doble cruzamiento, mientras que el AH CPM soft® tiene una concentración menor de AH (20mg/ml) y un porcentaje mayor de áreas con reticulación simple. La principal ventaja de los geles de AH obtenidos mediante tecnología CPM® es su excelente biointegración en la dermis y el efecto clínico más natural que producen, con cierta acción lifting, debido a la ocupación de los espacios más grandes de la dermis con la parte del gel de alta densidad y la ocupación de los pequeños espacios interfibrilares con la parte de baja densidad. El riesgo de formación de agregados del producto es muy bajo. El AH CPM basic® se inyecta en la dermis reticular y está indicado para arrugas profundas, y el AH CPM soft® por debajo de la dermis papilar, indicándose para arrugas perioculares30.

Macrolane® (Q-Med AB, Suecia) es un producto de AH, estabilizado, biocompatible y reabsorbible, que está indicado para mejorar el contorno corporal o proporcionar aumentos de volúmenes de mayores dimensiones. Se utiliza para la corrección de defectos importantes como, por ejemplo, atrofias después de liposucciones y para corregir contornos cóncavos de deformidades corporales. De forma experimental se está utilizando para aumento de mamas30. Permanece en el tejido alrededor de 12 meses. Hay dos formulaciones: Macrolane 20® y 30®, este último de mayor densidad. La inyección debe realizarse de forma muy profunda en el tejido subcutáneo o subperiostio. Los volúmenes inyectados son grandes, de hasta 120ml por área30.

Las complicaciones inmediatas que pueden aparecer son enrojecimiento local, inflamación y desarrollo de hematomas6,42. Tanto el eritema como el edema son secundarios al traumatismo ocasionado por las inyecciones, a la inflamación que se produce y también depende de las propiedades higroscópicas del material introducido. El eritema dura habitualmente pocas horas; el edema, por el contrario, puede persistir hasta 2 o 3 días. El riesgo de aparición de edema se puede minimizar limitando el número de pases percutáneos con la aguja, usando anestésicos con epinefrina, aplicando hielo o compresas frías tras el procedimiento y evitando realizar los tratamientos durante el periodo menstrual43. Los hematomas aparecen como consecuencia de la perforación de algún vaso que es atravesado incidentalmente con la aguja o por un daño del vaso secundario a la presión ocasionada por el material introducido. En muchos casos se ve inmediatamente después de la inyección. Se resuelve en unos 5–10 días. Para reducir la incidencia de esta complicación es conveniente tener una iluminación lateral adecuada y limpiar con alcohol la región a tratar. Si se rompe un vaso, la compresión inmediata con una gasa sobre la zona puede disminuir la extensión del hematoma. Muy raramente la perforación de un vaso de mayor calibre puede requerir la necesidad de cauterizarlo. Algunos AH llevan incorporado un anestésico, como lidocaína. Debido al efecto vasodilatador que tiene se puede producir más sangrado y hematomas posteriores. En cualquier caso todas estas complicaciones inmediatas no alteran el resultado cosmético.

Otra complicación que puede verse a corto o medio plazo es la visualización del material de relleno, manifestándose como pápulas blanquecinas o nódulos palpables o visibles. Esto ocurre habitualmente por una mala técnica, al inyectar el material muy superficialmente. También se ha postulado que los nódulos pueden producirse más tardíamente como consecuencia de una inflamación local o una reacción inflamatoria frente a cuerpo extraño. Con AH aparecen excepcionalmente y pueden tener una coloración azulada44. La incidencia de aparición de nódulos con rellenos de APL se puede reducir mucho si se reconstituye el producto al menos con 5ml de agua estéril y se mezcla a temperatura ambiental, dejándolo preparado más de 2h antes de su administración45. Se recomienda inyectar poca cantidad, entre 0,1–0,2ml por pase con la aguja, y usar la técnica de tunelización. Algunos autores añaden inmediatamente antes de la inyección lidocaína al 0,1% con epinefrina, agitando posteriormente todo el producto46. También pueden aparecer nódulos con rellenos de OHA Ca, especialmente en los labios, por lo que no se aconseja su uso en esta localización47. El tratamiento de los nódulos de cualquier origen consiste en masajearlos firmemente. Si no se resuelven pueden pincharse con una aguja y tratar de drenarlos42,48 o infiltrar corticoides. Si a pesar de estas medidas persisten puede plantearse tratamiento sistémico con corticoides. En algunos casos aislados se ha visto que el tratamiento con alopurinol por vía oral es eficaz49. Si los nódulos aparecen tras la inyección de AH se puede tratar de eliminarlos inyectando hialuronidasa50. Este producto está comercializado por dos compañías: Amphastar Pharmaceuticals (Amphadase; Rancho Cucamonga, CA) y por Ista Pharmaceuticals Inc., (Vitrase; Irvine, CA). De todas formas hay que tener en cuenta que la mayoría de los nódulos suelen ser más palpables que visibles y acaban resolviéndose de forma espontánea. La cirugía debe reservarse como última alternativa.

No está claro si realmente puede producirse una reacción de hipersensibilidad con el empleo de materiales de relleno temporales o más bien son irritaciones locales por la cantidad de producto o la mala ubicación de éstos. Los rellenos temporales son en general biocompatibles y raramente ocasionan este tipo de reacciones. De todos ellos el más seguro es el AH, siendo excepcional esta complicación. Si se produce, podría explicarse por el agente usado para la reticulación. También se han descrito casos aislados de reacciones de hipersensibilidad tardías, con formación de nódulos inflamatorios, induración y edema facial51. También, en algunos estudios llevados a cabo en seres humanos en los que se ha realizado una prueba cutánea con AH, se ha visto una reacción cutánea local52,53. Finalmente, se han detectado anticuerpos séricos contra determinados tipos de AH52, sin repercusiones clínica aparentes. Puede afirmarse que la mejora en el proceso de purificación de los distintos tipos de AH ha conseguido reducir este tipo de reacciones12, siendo su aparición muy poco probable. Otros rellenos, como los de colágeno bovino, se asocian con una incidencia alta de reacciones alérgicas por lo que es necesario realizar siempre una prueba previa al tratamiento.

La aparición de necrosis en el lugar de la inyección es una complicación poco frecuente pero grave6,54,55. Puede ocurrir al inyectar el material en la arteria angular del pliegue nasolabial o en la arteria supratroclear en la zona glabelar. La compresión de los vasos supratrocleares durante la inyección del material podría, hipotéticamente, minimizar esta complicación. En la región glabelar se ha descrito, por ejemplo, tras el empleo de colágeno bovino27 y de OHA Ca, por lo que no se recomienda su empleo en esta región. Más raramente se ha descrito algún caso aislado con AH6,55. Se puede observar inmediatamente una coloración violácea en la zona con dolor y desarrollo posterior de una erosión y ulceración. La aplicación tópica de nitroglicerina, gracias a su efecto vasodilatador, podría reducir la extensión de la necrosis6,42. Si esta complicación ocurre tras la inyección de AH se puede inyectar hialuronidasa56. También se ha utilizado con éxito la inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular en un caso grave55.

Otras complicaciones descritas como cefalea, sinusitis o síntomas respiratorios, son difíciles de demostrar en relación con el empleo de materiales de relleno. Más raramente se han descrito casos aislados de parálisis faciales o enfermedades del colágeno42. Se ha publicado un caso de un excleromixedema generalizado, que se manifestó como una erupción papulosa y engrosamiento cutáneo generalizado secundario a la inyección de AH 9 meses antes57. También se pueden ver infecciones por herpes simple e infecciones locales en la zona de inyección, alteraciones de la pigmentación y pequeñas cicatrices en la zona de inyección12. Se recomienda realizar profilaxis antiherpética únicamente en pacientes a los que vayamos a tratar el labio y que tengan antecedentes de herpes simple recidivante.

El desarrollo de granulomas tras el uso de materiales de relleno permanentes es mucho más frecuente en comparación con los rellenos temporales, en donde aparecen de forma excepcional (figs. 4 y 5). En ocasiones se desarrollan tardíamente, como por ejemplo tras la inyección de microesferas de PMMA, en donde pueden producirse hasta 14–24 meses después del tratamiento58,59 o con rellenos que contienen metacrilatos como Dermalive®60,61. Los granulomas se pueden definir como una respuesta inflamatoria crónica en todos los lugares de la inyección que aparecen a partir de los 2 meses y que pueden durar al menos 2 meses más62. La incidencia real de esta complicación se estima en torno al 0,1%12. En ocasiones, los hallazgos histológicos pueden ayudar a determinar qué tipo de relleno ha sido empleado63. Se han descrito diferentes tipos de granulomas: quísticos (en empalizada o inflamatorios), edematosos (lipogranuloma) y esclerosantes62. Parece ser que el desarrollo de estos granulomas no depende del volumen inyectado ni de la biocompatibilidad del compuesto sino de su naturaleza química, de la estructura de su superficie y del mayor o menor contenido de impurezas62. Por ejemplo, las reacciones granulomatosas se ven con más frecuencia en los rellenos que tienen una superficie irregular, donde se observan células gigantes de cuerpo extraño64. Por otra parte, se sabe que la dermis tiene una gran capacidad inmunógena, por lo que cuanto más profundo se inyecte el material menores probabilidades habrá de que se produzcan los granulomas62. Aunque no se conoce su patogenia, se ha constatado en algunos casos que su aparición está precedida de una infección grave en los meses previos. Por este motivo, en caso de infección durante los 10 años posteriores a la inyección del material de relleno, se recomienda que los pacientes portadores de materiales de relleno permanentes tomen antibióticos62.

Figura 4.

Paciente con reacción inflamatoria intensa secundaria a material de relleno permanente (a,b). La imagen histológica de hematoxilina-eosina revela una reacción granulomatosa con células gigantes de tipo cuerpo extraño en el tejido celular subcutáneo (H/E, 1,25×, 10×) (c,d). Se evidencia material de aspecto poligonal, compatible con depósito de Dermalive® (H/E, 20×, 40×) (e,f).

(0.33MB).

Figura 5.

Paciente con una reacción inflamatoria intensa pocos meses después de tratarse con material de relleno permanente. A pesar de tomar corticoides orales durante 3 años no experimentó mejoría (a,b). Tras sólo un mes después de iniciar tratamiento con alopurinol por vía oral se objetivó una respuesta muy satisfactoria (c,d).

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El tratamiento inicial de los granulomas son las infiltraciones con corticoides65. El número de sesiones dependerá de la respuesta individual. En los casos resistentes se puede combinar con inyecciones intralesionales de IFN. También se puede inyectar 5-fluorouracilo intralesional mezclado con betametasona o triamcinolona66. Otras opciones son los corticoides o los antibióticos orales como la minociclina o la doxiciclina67. Otros fármacos usados en casos aislados con éxito son alopurinol49, colchicina68 o isotretinoína69 (fig. 5). No es posible establecer pautas o recomendaciones concretas con estos fármacos, ya que el número de pacientes tratados es escaso. La extirpación quirúrgica de los granulomas no se recomienda y debe valorarse como la última alternativa65.

Las complicaciones asociadas con rellenos de silicona pueden ser frecuentes si las cantidades empleadas son elevadas o si el tipo de silicona utilizado contiene impurezas. Se han descrito casos de migración del producto a otras zonas, celulitis e incluso fallecimientos70. Para minimizar la tasa de complicaciones se recomienda la técnica de inyección denominada microdroplet mediante la cual se realizan varias punciones y se deposita en cada una de ellas 1 o 2 gotas del producto. En un estudio reciente realizado en pacientes con lipoatrofia facial asociada al VIH, se han visto buenos resultados con esta técnica y sin incidencia de complicaciones graves71.

Finalmente, una cuestión controvertida es si la aplicación de ciertos procedimientos con láser o radiofrecuencia puede influir de alguna forma sobre los materiales de relleno inyectados. En un estudio en el que se aplica radiofrecuencia monopolar dos semanas después de inyectar AH u OHA Ca no se ve que se alteren las propiedades ni la disposición de estos rellenos72. En otro estudio en el que usan diferentes procedimientos de láser o radiofrecuencia después de la inyección de relleno de AH, tampoco detectan ninguna alteración clínica o histológica73.