Las lesiones perniosiformes acrales —descritas por Galván et al.11 como lesiones acrales, eritematosas y edematosas, con formación de vesículas y pústulas— son probablemente las más características asociadas a la pandemia por SARS-CoV-2. La descripción y la comunicación de estas lesiones se llevó a cabo de forma inicial fuera de los circuitos académicos, de modo informal en redes sociales médicas o dermatológicas, a partir de imágenes procedentes de familiares, conocidos y colegas compartidas a través de las redes sociales. El primer caso publicado al respecto describía a un adolescente de 13años que desarrolló lesiones purpúricas en los pies que precedieron el desarrollo de sintomatología sistémica —fiebre, dolor muscular, cefalea— en el contexto de una familia en la que se presentaron casos sugestivos de COVID-19 en el momento de la eclosión de la pandemia en Italia12. Sin embargo, no se llegaron a realizar estudios microbiológicos específicos. Los autores refieren en su manuscrito, en ese momento, la existencia de una «epidemia» de lesiones similares en niños con sospecha de COVID-19 en Italia. En la serie de Galván et al.11 las lesiones perniosiformes fueron las segundas manifestaciones cutáneas en frecuencia (19%), desarrolladas en pacientes jóvenes y habitualmente tardías en el curso de la enfermedad, evolucionando durante un periodo de 12,7días, en general en el contexto de enfermedad leve o poco sintomática y referidas como dolorosas (32%) o pruriginosas (30%).

Desde un punto de vista clínico, las lesiones perniosiformes consisten en máculas, pápulas o placas, a menudo milimétricas, habitualmente con una clara delimitación en la zona metatarsofalángica, aunque pueden implicar la totalidad del dedo (fig. 1). Es frecuente que se impliquen solo algunos de los dedos, mientras que otros aparecen totalmente indemnes, y en ocasiones se acompañan de lesiones en la región palmar y plantar. Afectan principalmente a los pies y, con menor frecuencia, a las manos. Inicialmente purpúricas o azuladas, pueden llegar a ser ampollares o presentar costras en su evolución; en algunos casos pueden recordar a un eritema multiforme13 o una vasculitis; de hecho, algunos autores reconocen un subgrupo tipo eritema multiforme13-15, con lesiones dianiformes o dianas atípicas, que pueden asociar lesiones en áreas de extensión, como los codos. En los casos con estudio histológico se describe un infiltrado linfocitario en la dermis superficial y profunda, de predominio perivascular, asociado ocasionalmente a edema y signos de activación endotelial14. Puede haber necrosis de queratinocitos y refuerzo periecrino15.

Figura 1.

Pápula perniosiforme acral.

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Alramthan y Aldaraji16, en el contexto de 2 casos clínicos en adultos jóvenes, plantean la hipótesis —no confirmada con histología en sus propios casos— de que la formación de trombos hialinos en los vasos de pequeño calibre de distintos órganos que se observa en las necropsias de los pacientes podría explicar las características perniosiformes de las lesiones.

En <50% de los casos en los que se realizaron pruebas microbiológicas o serológicas (PCR específica y una prueba rápida para anticuerpos IgM/IgG) los resultados fueron positivos. También han estado ausentes, en general, las alteraciones analíticas o la elevación de los parámetros de inflamación —como dímero-D, proteína C reactiva (PCR) o lactato deshidrogenasa (LDH)—, indicativas de mal pronóstico para esta enfermedad, cuando se buscaron. En este contexto, la mayor evidencia de su asociación con la infección vírica fue su desarrollo en el ámbito de la pandemia (y en un contexto distinto al de la perniosis, en meses más cálidos a lo esperable en aquella) y los antecedentes de un ámbito familiar o personal compatibles. Los autores relacionan esta negatividad con el desarrollo tardío de este tipo de lesiones en el contexto de la enfermedad, la baja sensibilidad de los test empleados —que ha condicionado en ocasiones la retirada de lotes de forma masiva— o la rápida desaparición de los anticuerpos11,15.

Docampo-Simón et al.17, en el primer trabajo prospectivo en referencia a esta manifestación cutánea, encontraron positividad en el estudio por PCR en un único caso de 38 testados. Además de razones de causa técnica antes aludidas —tiempo desde la infección, falsos negativos—, los autores plantean la posibilidad de que, simplemente, esta manifestación no tenga que ver con la COVID-19. Como posibles explicaciones proponen un origen traumático durante el confinamiento o incluso una expansión concomitante de otros virus, como el parvovirus B19. Esta posible relación con el periodo de cuarentena —y no necesariamente con la COVID-19— es también sugerido en una serie reciente con resultados similares18.

Durante el cénit de las semanas de pandemia hemos visitado pacientes con estas características casi a diario en nuestras consultas. Tanto desde el punto de vista clínico como epidemiológico, las características son superponibles a las descritas previamente. La mayor parte de nuestros pacientes fueron jóvenes, asintomáticos o con síntomas leves, y ni uno solo de ellos presentó una complicación grave asociada a COVID-19.

En 8 centros italianos se recogieron datos clínicos de pacientes con COVID-19, con confirmación microbiológica por PCR-RT a partir de frotis nasofaríngeo y sin historia de medicaciones previas que habían desarrollado lesiones descritas como variceliformes. En total, el estudio incluye 22 pacientes, la mayoría varones, con una media de edad de 60años. El tiempo de latencia entre el inicio de los síntomas de la COVID-19 y el desarrollo de la clínica cutánea fue relativamente corto, de 3días (de 2 a 12). La mayoría presentó un cuadro clínico completo de la COVID-19, con manifestaciones generales y respiratorias19.

Las lesiones vesiculares, habitualmente monoformas, aparecen de forma precoz y en ocasiones (15%) preceden a otros síntomas11, aunque en la mayoría de casos —hasta el 79,2% en una serie de 24 pacientes de Fernandez-Nieto et al.— suceden al inicio del resto de sintomatología20. La afectación del tronco es casi constante y en el 20% lo hacen también las extremidades (fig. 2). De forma excepcional se ha descrito la afectación facial y mucosa. Las lesiones cutáneas son escasamente sintomáticas, en forma de prurito —generalmente leve—, y en menor frecuencia de dolor o sensación de quemazón11,19. Aunque las lesiones pueden ser dispersas, es más frecuente el patrón extenso diseminado —el 75% en la serie de Fernandez-Nieto et al.—. En algunos pacientes pueden afectar a las extremidades inferiores, presentar un contenido hemorrágico o ser de gran tamaño y distribución difusa. La duración media de la clínica cutánea es de 10,4días (±9,3)11. En los casos en que se obtuvo una biopsia, los hallazgos se describen como compatibles con infección vírica, mostrando alteraciones vacuolares, alteración de la maduración de los queratinocitos, así como queratinocitos de mayor tamaño, multinucleados, y disqueratosis19. No se dispone de casos con demostración de SARS-CoV-2 por PCR en biopsia de piel lesional.

Figura 2.

Papulovesículas monomorfas dispersas en el tronco.

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Henry et al.21 describieron el caso de una paciente que desarrolló una erupción urticarial, acompañada de odinofagia y artralgias, previo al desarrollo de un cuadro completo de infección por COVID-19. Van Damme et al.22 aportaron otros 2 casos de erupción urticarial como primera manifestación clínica de la infección por COVID-19 —aunque solo se confirmó por estudio microbiológico en uno de ellos—, y en ambos la clínica cutánea precedió a un cuadro de pirexia. Uno de los pacientes desarrolló un cuadro respiratorio grave que condicionó su fallecimiento.

La erupción urticarial representa el 19% dentro de las manifestaciones cutáneas en la COVID-19. En general, la clínica cutánea se hace evidente de forma más o menos paralela al resto de los síntomas generales y respiratorios. Predomina en el tronco y es frecuente la afectación facial y de las manos, con una resolución en alrededor de unos 7días11. En uno de los casos descritos el estudio histológico mostró edema de la dermis superior y un infiltrado perivascular de linfocitos, con algunos eosinófilos10. Aunque su aparición podría asociarse a un peor pronóstico en algunos pacientes11, se trata de una erupción inespecífica, y se han descrito casos con un curso favorable o paucisintomático23.

Es probable que haya cierta heterogeneidad en el registro de exantemas descritos como maculopapulares urticariales ya que, en los casos descritos, no se especifica si las lesiones siguen o no un curso evanescente. Se trata de erupciones inespecíficas y en las que resulta más difícil establecer una relación firme con la infección vírica, teniendo en cuenta que los pacientes que las presentaron con frecuencia recibieron tratamientos diversos —antivíricos, antibióticos, hidroxicloroquina, anticoagulantes, tratamientos de soporte— que podrían también relacionarse con reacciones cutáneas (fig. 3). De hecho, en el estudio histológico de algunos casos se observó una dermatitis vacuolar de interfase con queratinocitos necróticos ocasionales, hallazgos más cercanos al patrón de eritema multiforme24.

Figura 3.

Exantema maculopapular en un paciente con COVID-19 y neumonía bilateral secundaria, que recibió diferentes fármacos. El diagnóstico diferencial con respecto a una toxicodermia es difícil.

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En este apartado se incluye un grupo heterogéneo de erupciones que, consideradas en conjunto, y dada la dificultad de su subcategorización, representan el 47% de las manifestaciones cutáneas de la COVID-1911. En ocasiones estos exantemas pueden acompañarse de un componente petequial o con máculas o áreas más extensas de aspecto purpúrico. En otros casos las lesiones presentan una distribución marcadamente perifolicular (fig. 4), o con grados variables de descamación, algunas descritas como similares a la pitiriasis rosada25. También se han observado pápulas infiltradas en las extremidades, pseudovesiculares o similares al eritema elevatum diutinum o al eritema multiforme, ocasionalmente pruriginosas26 (fig. 5). Se ha descrito también un desarrollo marcadamente craneocaudal, con afectación de los pliegues y sin afectación de la región palmo-plantar ni de las mucosas27,28.

Figura 4.

Rash exantemático inespecífico, de distribución perifolicular en el contexto de COVID-19.

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Figura 5.

Erupción tipo eritema multiforme en el contexto de infección por SARS-CoV-2.

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Jimenez-Cauhe et al.29 describen el caso de una paciente que desarrolló un exantema eritemato-purpúrico milimétrico, coalescente, de distribución flexural, predominantemente periaxilar. Los autores se plantean la dificultad de asociar el cuadro cutáneo con la infección vírica ante su aspecto inespecífico y la concurrencia de fármacos. Otros autores describen la aparición de un exantema que remeda la afectación cutánea típica del exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (SDRIFE) en posible asociación a la infección vírica, dada la resolución de la erupción a pesar de la continuación del fármaco30, distribución que también hemos observado en pacientes propios (fig. 6). Desde el punto de vista histológico, en el conjunto de exantemas maculopapulares se han descrito características diversas, como un infiltrado inflamatorio perivascular con discreta exocitosis de linfocitos, una dilatación marcada de los vasos de la dermis superficial y media, así como vasculitis linfocitaria31,32.

Figura 6.

Erupción exantemática periaxilar similar a SDRIFE.

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Existe escasa información adicional en estos pacientes acerca de su cronología con respecto al resto de la clínica o su valor pronóstico o diagnóstico. En la mayoría de los casos los exantemas maculopapulares aparecen ya sea acompañando o bien a los pocos días del inicio de la clínica respiratoria característica11,28,32,33. Sin embargo, en nuestro centro hemos podido comprobar erupciones más o menos generalizadas, maculopapulares, algunas similares a eritema multiforme, en pacientes jóvenes, con historia de síntomas leves o incluso asintomáticos, aunque con antecedentes epidemiológicos de infección por SARS-CoV-2 y que serían compatibles con las que pueden verse en otras infecciones víricas.

Son relativamente infrecuentes —6% de las lesiones cutáneas en la serie de Galván et al.11—. Se trata de lesiones descritas habitualmente en los pacientes de edad avanzada, con comorbilidades previas y con formas graves de infección por COVID-19. Estas lesiones se consideran secundarias a un contexto de micro-oclusión vascular e isquemia acral por deterioro general del paciente y/o por los trastornos en la coagulación atribuidos a la COVID-192,5 (fig. 7)8. Sin embargo, en algunos pacientes se han descrito episodios de livedo reticular parcheada que evolucionaron durante minutos y horas, de naturaleza incierta y curso benigno35.

Figura 7.

Erupción livedoide de curso transitorio en el tronco en un paciente con variante grave de COVID-19.

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En el estudio histológico de lesiones purpúricas cutáneas se ha encontrado la presencia de una vasculopatía trombogénica pauciinflamatoria, con depósito de C5b-9 y C4d, con localización de partículas virales, lo que ha permitido proponer la existencia de un síndrome de lesión microvascular catastrófica mediada por la activación del complemento6.