Las vasculitis que afectan a arteriolas cutáneas son la poliarteritis nudosa (PAN), en sus variantes sistémica y cutánea, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss, la poliangitis microscópica (PAM), las poliangitis relacionadas con enfermedades sistémicas como el LES o la artritis reumatoide (AR) y ciertas vasculitis secundarias a fármacos, como el tiouracilo.

Estas enfermedades se expresan en la piel en forma de livedo reticularis, nódulos subcutáneos inflamatorios, púrpura palpable, necrosis y ulceraciones secundarias (fig. 3). Los síntomas y signos generales pueden ser importantes y dependen de la enfermedad y de los órganos afectados, por lo que la exploración sistémica es definitiva para mostrar las claves del diagnóstico. La biopsia cutánea permite determinar el tipo de vasos afectados y el tipo de infiltrado inflamatorio5. La PAN afecta a arterias y arteriolas del plexo profundo casi exclusivamente, mientras que en el resto de procesos están afectados al mismo tiempo los vasos del plexo superficial y los vasos del plexo profundo. La afección de los vasos de localización superficial y de pequeño calibre explica la presencia clínica de púrpura palpable en las poliangitis, en la granulomatosis de Wegener y en el síndrome de Churg-Strauss. El infiltrado inflamatorio en el plexo superficial está formado por polinucleares neutrófilos con fenómenos de leucocitoclasia, mientras que el infiltrado del plexo profundo es distinto según las entidades. En la PAN, en la PAM y en las poliangitis relacionadas con LES, AR y fármacos está compuesto por polinucleares neutrófilos. En la granulomatosis de Wegener y en el síndrome de Churg-Strauss el infiltrado del plexo profundo es de tipo granulomatoso, con macrófagos y linfocitos. En esta última entidad son abundantes los eosinófilos y hay gran tendencia a la necrosis tisular.

Figura 3.

Poliarteritis nudosa.

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A pesar de que las lesiones cutáneas son frecuentes y pueden contribuir al diagnóstico, estas enfermedades presentan afección sistémica importante con compromiso del estado general y afección orgánica, sobre todo de pulmón y riñón, grave y a veces fulminante, lo que requiere un diagnóstico precoz y rápida instauración de tratamiento. Por estos motivos, ante la sospecha clínica de vasculitis sistémica se debe solicitar, de forma urgente, la determinación de los ANCA que pueden confirmar sin dilación estos graves diagnósticos.

Los ANCA antimieloperoxidasa predominan en la PAM y el síndrome de Churg-Strauss, mientras que los ANCA antiproteinasa 3 predominan en la granulomatosis de Wegener6. El estudio debe completarse con la determinación de crioglobulinas y marcadores de VHB y VHC.

Las enfermedades de origen infeccioso, con diseminación hematógena de los gérmenes, pueden ocasionar inflamación vascular. La afectación de la piel forma parte del proceso septicémico y se caracteriza por la aparición de pápulas eritematosas, purpúricas o pustulosas. Habitualmente este tipo de procesos afecta a los vasos del plexo superficial, con trombosis e infiltrado por polinucleares, cuyo cuadro puede confundirse con el de una vasculitis de vasos pequeños.

El fenómeno de Lucio es una forma reaccional de la lepra lepromatosa difusa no tratada. Los pacientes presentan brotes de lesiones necróticas con bordes irregulares y estrellados que posteriormente se ulceran, afectando a las piernas predominantemente, aunque también pueden afectar a extremidades superiores y tronco. Estas lesiones son secundarias a inflamación de los vasos del plexo superficial y profundo, con trombosis, proliferación endotelial, infiltrado inflamatorio por macrófagos y presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en las paredes de los vasos. Es un cuadro grave, con afectación importante del estado general y de mal pronóstico.

Los estados de hipercoagulabilidad pueden causar fenómenos trombóticos en las arteriolas de la piel y ocasionar livedo reticularis y necrosis cutáneas extensas. Las causas son diversas y los síntomas acompañantes están en relación con el origen del proceso trombótico y con la afección orgánica o multisistémica acompañante.

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una trombofilia autoinmune adquirida que se caracteriza por la presencia de Ac aPL, fenómenos trombóticos arteriales y venosos (tromboflebitis, tromboembolismo pulmonar, accidentes vasculares cerebrales) y/o pérdidas fetales recurrentes. Los anticuerpos responsables del proceso son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina (Ac aCL) y los anticuerpos anti-β2 glicoproteína I9. La presencia de livedo reticularis generalizada, estable, que no desaparece en un ambiente cálido, es el signo más constante de la enfermedad y está significativamente asociado a otras manifestaciones de afección arterial. Los pacientes pueden presentar también púrpura, necrosis, trombosis venosas superficiales, úlceras crónicas de las piernas, atrofia blanca, acrocianosis, perniosis, hemorragias subungueales e infartos digitales10. Este síndrome puede ser primario, pero frecuentemente se encuentra asociado a LES y a otras enfermedades autoinmunes.

El síndrome de Sneddon es un síndrome caracterizado por livedo reticularis generalizada asociada a fenómenos tromboembólicos, cuadro clínico indistinguible del SAF. Sin embargo, la asociación con la presencia de Ac aPL no es constante y es altamente variable (desde el 0 hasta el 80 %) según las series2.

La vasculopatía livedoide se caracteriza por la aparición, en forma de brotes, de lesiones purpúricas y necróticas, de contornos estrellados, dolorosas, con livedo reticularis, que afectan a ambas piernas al mismo tiempo, con predominio en la zona maleolar y las plantas de los pies. Las lesiones evolucionan a la formación de cicatrices atróficas, con telangiectasias y pigmentación en los bordes (atrofia blanca) (fig. 4). No hay evidencias de afección orgánica, aunque algunos casos se asocian a síndrome de Raynaud, acrocianosis, signos de insuficiencia venosa periférica o a enfermeda des autoinmunes del colágeno11, sobre todo LE y esclerodermia. Se ha descrito también asociada a carcinomas, linfoma o mieloma4. Desde el punto de vista anatomopatológico se distingue por la trombosis y la hialinización de los vasos dérmicos sin vasculitis (fig. 5). Es destacable la presencia de diversas anomalías de la coagulación en muchos de los pacientes, con predominio de factores procoagulantes4: Ac aPL12, criofibrinógeno, disminución de la actividad de la antitrombina III, mutaciones heterocigotas del factor V13, deficiencia de la proteína C14, aumento de la agregación plaquetaria, crioglobulinemia15, aumento del inhibidor-1 de la activación del plasminógeno16.

Figura 4.

Vasculopatía livedoide.

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Figura 5.

Histología de la vasculopatía livedoide. Obsérvense la trombosis intraluminal y la hialinización vascular sin vasculitis (hematoxilina-eosina, ×100).

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En la crioglobulinemia de tipo I se acumulan inmunoglobulinas IgG o IgM de carácter monoclonal. Esta disproteinemia se asocia a procesos linfoproliferativos de las células B (mieloma, linfoma B, macroglobulinemia). La estructura de estas inmunoglobulinas no parece distinta de las normales, por lo que las causas de su tendencia a la precipitación por el frío no son bien conocidas. La precipitación intravascular de las inmunoglobulinas causa obstrucción arterial y los precipitados se visualizan en forma de un material amorfo y eosinófilo localizado en la luz vascular, con ausencia de inflamación (fig. 6)17. Los órganos preferentemente afectados en la crioglobulinemia tipo I son piel, riñón, hígado y sistema nervioso. Las lesiones cutáneas pueden ser la primera manifestación de la enfermedad y se observan en forma de acrocianosis, necrosis distales de extremidades inferiores y síndrome de Raynaud.

Figura 6.

Crioglobulinemia tipo I. Los vasos dérmicos son obstruidos por un material amorfo y eosinófilo que corresponde a crioglobulinas precipitadas (hematoxilina-eosina, ×100).

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El LES y la AR pueden presentar livedo reticularis generalizada, sin evidencia de vasculitis o trombosis. En este caso el síndrome puede ser secundario a un enlentecimiento del flujo vascular (por aumento de la viscosidad o por estados de trombofilia), a una intensa respuesta vasoconstrictora al frío o a una combinación de ambos mecanismos.

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome de evolución aguda y muy grave (purpura fulminans), consistente en la aparición de extensas áreas de necrosis hemorrágica durante el curso o inmediatamente después de un proceso infeccioso (meningococo, estreptococo grupo A, estafilococo, pneumococo) o de otras situaciones clínicas graves (politraumatismos, síndromes obstétricos, tóxicos). Es secundario a la brusca activación intravascular de los mecanismos de la coagulación, que ocasiona depleción de plaquetas y de diversos factores (fibrinógeno, protrombina, factor V, factor VIII, proteína C). La afección cutánea es generalizada, con extensas placas hemorrágicas y necrosis de contornos estrellados y bien delimitados, aunque no suele evidenciarse livedo reticularis (fig. 7).

Figura 7.

Purpura fulminans en el contexto de una coagulación intravascular diseminada.

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Una de las posibles complicaciones del tratamiento con cumarínicos consiste en la aparición, en los diez primeros días de tratamiento, de extensas áreas de equimosis y necrosis cutáneas, de bordes bien delimitados y estrellados, que afectan al tórax, nalgas, muslos y brazos de manera simétrica. En la biopsia del borde de las lesiones se observa trombosis de los vasos dérmicos con ausencia de signos de inflamación. Este cuadro es poco frecuente y se presenta en individuos con deficiencias congénitas o adquiridas de la proteína C.

La anemia de células falciformes es la forma homocigota de la hemoglobinopatía S. La hemoglobina S tiene menor afinidad por el oxígeno y distorsiona la morfología de los hematíes. Es una enfermedad grave y las manifestaciones clínicas son consecuencia de fenómenos de oclusión vascular en la microcirculación por los hematíes falciformes, que pueden afectar a todos los órganos y que se manifiestan en individuos jóvenes. En la piel ocasiona úlceras crónicas en la zona maleolar, muy persistentes y con escasa tendencia a la curación.

Se han descrito casos de livedo reticularis, nódulos y lesiones necróticas de causa farmacológica en pacientes en tratamiento con la combinación de difenhidramina y piritildiona, usada como hipnótico. Esta complicación no se ha observado en relación con la ingesta de cada uno de estos fármacos aisladamente. El cuadro clínico es secundario a trombosis masiva de los vasos dérmicos, sin signos de vasculitis. La combinación de difenhidramina y piritildiona, administrada a dosis altas y de manera prolongada, puede causar estados de hipercoagulabilidad, que en individuos predispuestos con base autoinmune podría causar el cuadro clínico descrito18. En pacientes en tratamiento prolongado con hidroxiurea por enfermedades mieloproliferativas se ha observado la aparición de lesiones necróticas, muy dolorosas, con ulceración secundaria de bordes atróficos y fibrosos, en la zona maleolar o en los pies19. Aunque en algunos casos se ha demostrado inflamación perivascular y depósito de fibrina, la patogenia de estas lesiones no está claramente dilucidada20. Las ulceraciones son rebeldes al tratamiento y sólo curan al retirar la medicación21.

Embolos procedentes de un mixoma auricular o de placas de ateroma pueden obstruir las arterias o arteriolas periféricas ocasionando cuadros de livedo y necrosis. Se han descrito procesos similares secundarios a la inyección intraarterial accidental de cemento para una vertebroplastia22, o polidocanol23.

El mixoma es un tumor benigno originado en las células del endotelio y localizado frecuentemente en la aurícula izquierda. Fragmentos de este tumor pueden desprenderse causando embolias distales, con la sintomatología característica de livedo reticularis, necrosis, cianosis distal y hemorragias en astilla. Frecuentemente los pacientes afectados de un mixoma auricular presentan síntomas generales en forma de fiebre, artralgias, pérdida de peso; síntomas que asociados a las lesiones cutáneas pueden hacer pensar en una vasculitis sistémica o en un LES. La biopsia de una lesión de la piel muestra obstrucción de la luz arteriolar por un material amorfo, basófilo, que mediante las tinciones de azul alcián o hierro coloidal se demuestra su composición mixoide.

Los émbolos por colesterol se producen por desprendimiento de placas de ateroma de la aorta o de grandes arterias, ya sea de forma espontánea o por maniobras quirúrgicas, cateterismos, angioplastias, angiorradiologías o después de iniciar tratamiento anticoagulante o trombolítico. Las lesiones cutáneas secundarias a implantación de los émbolos en las arterias y arteriolas de la piel son muy frecuentes y suelen ser la primera manifestación de la enfermedad. Aparecen en forma de livedo reticularis, que se intensifica con la bipedestación, coloración azulada de los pies, tenue retículo en plantas, púrpura retiforme, necrosis, ulceraciones, nódulos y cianosis (fig. 8)24. La biopsia cutánea permite demostrar la embolización por cristales de colesterol, ya que luz de las arterias y arteriolas del plexo profundo se encuentran ocluidas y en su luz se observan unos espacios bicóncavos en forma de agujas, que representan el molde de los cristales en el interior del trombo (fig. 9). Puede observarse también un infiltrado inflamatorio por neutrófilos, eosinófilos y linfocitos en las fases iniciales, y por células gigantes en fases tardías. Los pacientes presentan frecuentemente leucocitosis con eosinofilia, trombocitopenia, proteína C reactiva elevada y aumentos de la velocidad de sedimentación, como signos de inflamación aguda secundaria. La embolización puede ocurrir en los vasos de diferentes órganos. Mediante un examen del fondo de ojo puede observarse el colesterol, como cristales amarillentos, en los vasos de la retina (placas de Hollenhorst). La afectación de los vasos renales es frecuente, dato que oscurece el pronóstico del proceso.

Figura 8.

Enfermedad por émbolos de colesterol.

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Figura 9.

Émbolos de colesterol. En el interior del vaso se aprecian unos espacios alargados bicóncavos que corresponden al molde de los «verdaderos cristales» de colesterol que son destruidos en el proceso de fijación (hematoxilina-eosina, ×200).

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