La DA es una enfermedad inflamatoria crónica de origen inmunológico, caracterizada por la presencia de prurito y el eccema, y con manifestaciones variables dependientes de la edad del paciente y de otros factores1-3. Se estima que la DA es una de las enfermedades de la piel más frecuentes, suponiendo así un elevado coste socioeconómico4. Afecta al 20-25% de los niños1, sobre todo en bebés, y en adultos puede llegar a alcanzar el 17%5, con un tercio de estos casos de intensidad moderada a grave6.

La fisiopatogenia de la DA incluye la desregulación del sistema inmune y alteraciones de la barrera cutánea2, que producen un gran número de comorbilidades atópicas y no atópicas7, que en conjunto tienen un gran impacto negativo en la calidad de vida4 de los pacientes afectados y una clara asociación a padecer ansiedad y depresión8,9.

A pesar de los avances recientes en la terapéutica de la DA, el control eficiente de la enfermedad moderada a grave es todavía difícil. Además del uso adecuado de los tratamientos farmacológicos disponibles, la colaboración entre especialidades puede ser un factor beneficioso para mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes, así como para incrementar la eficiencia del tratamiento y contribuir así a la sostenibilidad del sistema sanitario. En la perspectiva de un escenario farmacoeconómico progresivamente restrictivo, la única opción para asegurar la capacidad de utilización fármacos innovadores y de alto coste será la aplicación consensuada de protocolos y guías farmacoterapéuticas en cuya elaboración se impliquen tanto las especialidades clínicas, en este caso Dermatología, con Farmacia Hospitalaria (FH).

Con todo ello, y debido a que muchos de los tratamientos indicados para la DA moderada-grave son de dispensación hospitalaria, se ha propuesto que la cooperación entre Dermatología y FH puede ser adecuada. Con el fin de abordar este aspecto, en este estudio se ha compartido la visión del dermatólogo y del farmacéutico hospitalario, en busca de los siguientes objetivos: evaluar la situación actual, conseguir identificar las controversias en el manejo de la DA, definir estrategias de trabajo comunes y proponer recomendaciones de actuación adaptadas a las diferentes situaciones de manejo.

Los 51 expertos respondieron las 2rondas del cuestionario Delphi, mediante una escala Likert numérica; además, se admitieron comentarios en cada respuesta.

Las 73 aseveraciones definidas por el comité científico se sometieron a la primera ronda para su consenso. El panel de expertos llegó a un consenso inicial en el acuerdo en 57 (78%) de las 73 aseveraciones. Las 16 aseveraciones para las que no se alcanzó un consenso se sometieron a una segunda ronda, alcanzando el acuerdo en 6 (38% de consenso en la segunda ronda). El número total de aseveraciones consensuadas, teniendo en cuenta ahora ambas rondas, ascendió a 63, por lo que el porcentaje final de consenso fue de un 86%. No hubo desacuerdo en ninguna de las aseveraciones.

La DA moderada/grave sigue requiriendo un abordaje complejo, debido a las múltiples facetas de la enfermedad4,7-9,12-14, debiendo llevar a cabo una evaluación inicial correcta del alcance y gravedad de la misma para dar con la terapia adecuada9.

A los tratamientos sistémicos convencionales recomendados por las guías europeas15 se han añadido recientemente las nuevas familias terapéuticas (fármacos biológicos y moléculas sintéticas). Con su uso, se pretende regular o inhibir la actividad de diversos mediadores celulares involucrados en los circuitos inflamatorios subyacentes a las manifestaciones de la DA3,16,17. Existen varias terapias biológicas aprobadas y muchas otras están todavía en desarrollo o su uso llega a ser fuera de indicación, por lo que no se dispone todavía de unas guías consenso para indicar los escalones terapéuticos con fármacos biológicos. En cuanto a las recomendaciones de un tratamiento sistémico inmunosupresor, existe controversia en que solo lo reciban los pacientes con DA moderada-grave (SCORAD>25); los expertos comentan que se ha de tener en cuenta otras variables como es la localización de las lesiones, la refractariedad a otros tratamientos, las contraindicaciones y también la calidad de vida. Además, aunque muestran su acuerdo en que las formas graves (SCORAD>50) son las candidatas para recibirlo y también aquellos pacientes con respuesta insuficiente a los tratamientos tópicos, se resalta que todavía no se ha definido en las guías un algoritmo que indique el momento específico de inicio. A pesar de ello, los expertos sí recomiendan tener en cuenta las comorbilidades y las preferencias del paciente a la hora de elegir un tratamiento u otro. Hemos utilizado la escala SCORAD, ya que la consideramos una escala más completa que ofrece una evaluación más adecuada de la situación clínica del paciente, a pesar de que la escala EASI sea la más utilizada en ensayos clínicos.

Con respecto al uso de los TCS y los inhibidores de calcineurina en todos los pacientes, la discrepancia surgió con: 1) las formas más leves, ya que los expertos opinaban que podían no necesitarlo, siendo suficiente los cuidados no farmacológicos15, 2) con las formas más graves, ya que podían no ser suficientes desde el inicio. También hubo discrepancia para aceptar la fototerapia con UVB-BE como un escalón previo al tratamiento sistémico; la necesidad de acudir varios días al hospital para recibirla supone una limitación importante.

La interpretación de la consecución del objetivo terapéutico es una cuestión crucial, que implica la evaluación de numerosos factores (clínicos, de satisfacción del paciente, seguridad y conveniencia) y sobre la que todavía no se ha propuesto un consenso nacional. Las respuestas registradas en este trabajo recogen la opinión de cada participante, basada en su experiencia propia.

Un aspecto importante a considerar en la valoración de los tratamientos y que los expertos recomiendan incluir en los planes de seguimiento son los resultados percibidos por el paciente (PRO), coincidiendo con Cohen et al., quien en su informe18 los identifican como una necesidad esencial. La complejidad del manejo del paciente con DA hace que muchas veces los resultados no sean satisfactorios para él. Los PRO complementan a los resultados, mejorando así el abordaje del caso19.

Los expertos recomiendan que el seguimiento de los pacientes sea compartido entre Dermatología y FH, y proponen un abordaje multidisciplinar cuando la DA venga acompañada de otras manifestaciones, tanto en el adulto como en el niño20, al igual que se recomienda en el informe técnico de Fundamed9. Por el contrario, en lo que no se alcanza un consenso es en definir los objetivos terapéuticos conjuntamente; algunos autores piensan que es tarea del dermatólogo y el farmacéutico, en todo caso, puede consolidar sus decisiones. Analizando las puntuaciones en el método Delphi, se aprecia una gran dispersión de respuestas: existe un número similar de votantes en los rangos 1-3, 4-6 y 7-9. La discrepancia en este punto se basa en el concepto de que la responsabilidad del diagnóstico, elección de objetivos terapéuticos y selección del tratamiento farmacológico corresponden al dermatólogo. El farmacéutico participa en este proceso como una figura cooperadora clave para mejorar los aspectos de cumplimiento terapéutico, seguridad y reforzar la conveniencia de la prescripción. Según esta visión, los autores discrepantes no consideran necesaria la evaluación conjunta del paciente por parte de las 2especialidades, ya que no aporta beneficio clínico. El diseño de un seguimiento combinado, basado en consultas alternativas entre las 2especialidades podría aportar valor al proceso, ya que evitaría citas innecesarias a pacientes bien controlados (p. ej., espaciando las citas), a la vez que aseguraría el cumplimiento y la detección de eventuales problemas de seguridad.

Otro aspecto que genera controversia es la posibilidad de visitar a los pacientes conjuntamente dermatólogo y farmacéutico hospitalario para facilitar la indicación de ciertos tratamientos. Los expertos comentan que sería ideal para conocer mejor a los pacientes, pero que no es realista; proponen como alternativas hacer sesiones interdisciplinares, o que el farmacéutico hospitalario rotara por Dermatología.

Para favorecer el cumplimiento terapéutico, los expertos están de acuerdo en que debe haber una buena relación médico-paciente, para ello, recomiendan mejorar la accesibilidad del paciente al dermatólogo como también detectan Cohen et al.18. En este contexto, los modelos no presenciales van ocupando un lugar mayor21. Con respecto a mejorar la accesibilidad del paciente al farmacéutico hospitalario, hay una mayor tendencia al acuerdo, pero existe más variabilidad que en otras cuestiones y no hubo consenso. Esto puede ser consecuencia de la enorme variabilidad organizativa y de recursos en los hospitales españoles, de modo que esa necesidad de acceso se percibe en función de la situación particular del encuestado. No es extraño que no existiera consenso en esta cuestión, ya que la dedicación específica de un farmacéutico a los pacientes con DA no es habitual en muchos hospitales, por motivos asistenciales fácilmente comprensibles que obligan a su diversificación hacia varias especialidades. Se trata de un modelo por explorar en la mayoría de los centros, que plantea dudas acerca de sus potenciales beneficios (básicamente, los dermatólogos cuestionan la necesidad de esta «superespecialización») frente a los riesgos (mayor carga de trabajo y presión asistencial, retrasos en la atención, etc.). En consecuencia, no existen datos comparativos para justificar la conveniencia de uno u otro modelo y la disparidad de opiniones al respecto justifica la falta de consenso. Como escenario intermedio y de mayor aplicabilidad práctica, la mayoría de los servicios de Farmacia hospitalarios optan por asignar las tareas asociadas a Dermatología a una parte estable de su personal (1 o 2 farmacéuticos), que adquieren así un conocimiento más cercano y profundo tanto de la especialidad, como de las necesidades locales de cada servicio y los pacientes que de él dependen.

Al hilo de facilitar el cumplimiento terapéutico, la educación del paciente y sus cuidadores se vuelve imprescindible. Estos están preocupados por los efectos adversos de los TCS, tienen dificultades para aplicarlos, dudan de su efectividad y necesitan conocer otras medidas no farmacológicas para mejorar su calidad de vida22-24. Los expertos no se ponen de acuerdo para definir el responsable de esta labor educadora, varios comentan que sería responsabilidad tanto del dermatólogo como del farmacéutico hospitalario y que a ellos deberían sumarse Enfermería, como contemplan las guías15, Atención Primaria y Farmacia Comunitaria, siempre transmitiendo un mensaje uniforme y consensuado.

En conclusión, en estos momentos existen todavía una serie de retos en la gestión asistencial de la DA moderada a grave18,25. Los expertos proponen partir de un abordaje de la DA interdisciplinar y mejorar la comunicación y cooperación entre Dermatología y FH, con el fin de conseguir soluciones más rápidas, adecuadas y eficientes para los pacientes, y mejorar así el manejo de la enfermedad.

Este proyecto de investigación ha sido financiado por Lilly S.A.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el manuscrito actual. El financiador no ha tenido ninguna participación, directa o indirecta, en los contenidos del mismo.